韓悅 張森

(1.山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 太原 030001)

喉癌是頭頸部較常見的惡性腫瘤。2018 年，美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南指出，大部分經(jīng)放射治療（簡稱放療）后局部腫瘤復(fù)發(fā)的T2 期、廣泛T3 或T4a 期病變且治療前喉功能差的特定喉癌患者，首選喉全切除術(shù)[1]。喉全切除術(shù)切除了全部喉結(jié)構(gòu)，通過頸部氣管造瘺重建呼吸功能，吻合新咽部和食管重建吞咽功能，是一種嚴(yán)重?fù)p害患者生活質(zhì)量的治療選擇，患者將喪失發(fā)聲和經(jīng)鼻呼吸功能，出現(xiàn)無法說話、失去嗅覺、吞咽困難等。喉癌治療后成功的言語康復(fù)對于患者重新融入社會(huì)至關(guān)重要。發(fā)聲重建術(shù)是喉全切除術(shù)后通過重建新的發(fā)聲器官或安裝發(fā)聲裝置使患者重新獲得發(fā)聲功能的手術(shù)，一般通過以下3 種方式進(jìn)行言語康復(fù)，即食管發(fā)音、人工喉和氣管食管發(fā)音。

目前國內(nèi)喉全切除術(shù)后發(fā)聲重建的首選、最佳方法是食管發(fā)音，而在西歐和美國則為氣管食管發(fā)音假體植入[2]。食管發(fā)音需進(jìn)行專門培訓(xùn)，發(fā)聲持續(xù)時(shí)間短且強(qiáng)度較低，部分患者無法獲得良好發(fā)音而進(jìn)行日常交流；人工喉發(fā)音屬于機(jī)械音，近似于金屬笛聲，且使用麻煩，需要手持[3]；而氣管食管發(fā)音假體植入成功率高，與使用人工喉及食管發(fā)音相比，患者的生活質(zhì)量更高[4-5]，聲音參數(shù)（如基頻、諧波噪聲比、最大發(fā)聲時(shí)間）更好[6]。因此認(rèn)為，在有適應(yīng)證的患者中，氣管食管發(fā)音假體優(yōu)于食管發(fā)音和人工喉。本文將詳細(xì)介紹氣管食管穿刺 (tracheoesophageal puncture,TEP)發(fā)聲重建術(shù)中發(fā)音假體的臨床應(yīng)用狀況。

1 發(fā)音假體

氣管食管發(fā)音假體最早于1980 年在Singer 和Blom 發(fā)表的文獻(xiàn)中提出，現(xiàn)代的發(fā)音假體是一種小的聚合物管，內(nèi)部有單向瓣膜結(jié)構(gòu)，兩端有柔軟的聚合物假體用以保持裝置在食管和氣管之間的位置。現(xiàn)階段最常使用的是Blom-Singer公司及Provox 公司的發(fā)音假體。Blom-Singer 發(fā)音假體有以下分類：經(jīng)典留置型、大口徑經(jīng)典留置型、低級留置型、高級留置型；Provox 發(fā)音假體有以下分類：Provox Vega、Provox 2、Provox ActiValve Light、Provox NID；對于不同患者，選擇不同類型的發(fā)音假體。通常情況下，發(fā)音假體選擇Blom-Singer 經(jīng)典型、Provox Vega、Provox 2 發(fā)音假體，與Blom-Singer 經(jīng)典型相比，患者在插入Provox Vega 假體時(shí)的不適感更高(P=0.003)，然而，在植入過程中，2 種假體的疼痛或咳嗽程度沒有明顯差別[7]；對于一些特殊情況（如部分出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌或部分放療后的患者）或者以上假體不再適用的患者，可以選擇Provox ActiValve Light、Blom-Singer 高級留置型來獲得良好的發(fā)音效果，但費(fèi)用則會(huì)更高。

第1 批發(fā)音假體為非留置裝置，由患者自己保管，對患者要求較高，需要患者活動(dòng)靈巧、視覺良好。患者經(jīng)過適當(dāng)訓(xùn)練后可使用非留置發(fā)音裝置，減少再次就診次數(shù)。在20 世紀(jì)80 年代初，歐洲開發(fā)并廣泛使用了對患者要求較低的留置發(fā)音假體[8]。對于因使用非留置發(fā)音假體所致經(jīng)常性滲漏或患者本人不便更換裝置的情況，可選擇植入留置發(fā)音假體。與非留置裝置相比，長期留置發(fā)音假體的堅(jiān)固結(jié)構(gòu)有助于延長裝置壽命，極大減少了頻繁更換假體帶來的不便，并減少了相關(guān)問題(如氣管食管狹窄和假體吸入肺部)的出現(xiàn)，目前留置發(fā)音假體的使用更為廣泛[9]。

目前尚不清楚用于氣管食管發(fā)音言語康復(fù)的發(fā)音假體的最佳初始尺寸。根據(jù)Naunheim等[10]對47 例使用直徑為16 F(French units，用于表示導(dǎo)管或其他管狀器械直徑大小的計(jì)量單位，1 個(gè)French units 直徑為1/3 mm）、20 F 發(fā)音假體患者的回顧性研究，得出使用16 F 或20 F 假體均可成功實(shí)現(xiàn)語音恢復(fù)，不同直徑的假體對發(fā)聲效果及并發(fā)癥沒有顯著影響。放置這2 種假體均安全、有效，醫(yī)師可根據(jù)臨床實(shí)際情況進(jìn)行選擇。

2 氣管食管穿刺造瘺植入發(fā)音假體

氣管食管穿刺造瘺發(fā)音的原理：患者需要說話時(shí)堵住造瘺口，使肺部的空氣依次通過閥門、發(fā)音假體，引起咽食管段振動(dòng)，振動(dòng)隨后傳入口腔，在發(fā)音器官的配合下發(fā)出聲音。

經(jīng)典的氣管食管穿刺造瘺放置發(fā)音假體的手術(shù)步驟如下：

1）患者取仰臥位，在全身麻醉下，將硬質(zhì)食管鏡經(jīng)口腔插入新咽并順著食管向下，斜面朝前。將食管鏡向前推進(jìn)，直到可以觸到喉部吻合口為止。

2）將一根穿刺針穿入氣管吻合口的后壁，到達(dá)食管鏡管腔；隨后將導(dǎo)絲插入穿刺針中，順著硬性食管鏡推入。

3）保持導(dǎo)絲不動(dòng)，取出穿刺針及硬性食管鏡。

4）將導(dǎo)絲口腔端固定到穿刺擴(kuò)張器中。然后要求患者吞咽，同時(shí)將導(dǎo)絲從其另一端拉出，緩慢流暢地將穿刺擴(kuò)張器從口腔移動(dòng)到食管穿刺部位；

5）通過穿刺部位取出穿刺擴(kuò)張器，將發(fā)音假體推入并立即放入氣管食管瘺管內(nèi)[11]。

使用該技術(shù)插入發(fā)音假體具有較高的發(fā)音康復(fù)成功率，且并發(fā)癥發(fā)生率和局限性均可接受。目前沒有直接證據(jù)證明術(shù)者的手術(shù)熟練程度會(huì)影響氣管食管假體的使用壽命。但放置氣管食管發(fā)音假體在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性，需要一系列協(xié)調(diào)一致的步驟。Barber等[12]研究出可重復(fù)使用的3D 打印氣管食管假體植入模擬器。運(yùn)用手術(shù)模擬器可提高外科醫(yī)師的技術(shù)，手術(shù)操作更精準(zhǔn)，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后出血和食管壁撕裂或穿孔，減輕術(shù)后疼痛，減少植入發(fā)音假體并發(fā)癥如假性瘺道、術(shù)后狹窄、嚴(yán)重感染的發(fā)生，間接提高裝置的使用壽命及語言康復(fù)效果。

手術(shù)穿刺入口需根據(jù)最佳發(fā)聲位置來確定而最佳發(fā)聲位置是與術(shù)前聲帶大致相同的解剖部位，在此處穿刺植入發(fā)音假體，患者發(fā)音更容易辨別[13]。值得注意的是，個(gè)別病例報(bào)道了由發(fā)音假體引起的吞咽困難，需二次手術(shù)改變穿刺位置來減輕發(fā)音假體食管突出部分所造成的梗阻[14]。目前尚沒有指南明確規(guī)定穿刺造瘺的入口，醫(yī)師可根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的造瘺入口。

2.1 植入發(fā)音假體的適應(yīng)證、禁忌證及取出假體關(guān)閉瘺口的情況

1）植入氣管食管發(fā)音假體的適應(yīng)證。喉全切除術(shù)后食管仍存在于氣管水平者、術(shù)后喪失語言能力者或其他方法發(fā)音重建失敗者可以植入發(fā)音假體。對于雙手無法靈活堵塞氣管造瘺口的患者，可以植入留置發(fā)音假體。

2）頸段食管狹窄不能正常進(jìn)食者、食管上端的假體植入刺激產(chǎn)生強(qiáng)烈咽反射者都是植入氣管食管發(fā)音假體的禁忌證。Cocuzza等[15]研究得出術(shù)后放療者比未接受術(shù)后放療的患者言語康復(fù)失敗率更高。然而，這可能由于接受放療的患者合并了其他并發(fā)癥（如胃食管反流等），影響了假體的使用壽命。Lewin等[16]的研究結(jié)果顯示放療與設(shè)備壽命較短顯著相關(guān)，但在接受放療和未接受放療的植入假體使用者中，平均設(shè)備壽命差值只有7 d，這一結(jié)果可能只代表了統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，而無實(shí)際臨床意義。輔助放療并非TEP 假體放置的禁忌證，但應(yīng)在一期手術(shù)期間或在計(jì)劃放療之前放置發(fā)音假體[17]。

3）關(guān)閉瘺口意味著患者長久喪失了發(fā)音功能，因此只有當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重吞咽困難、瘺口嚴(yán)重狹窄、言語康復(fù)失敗、瘺口擴(kuò)大或嚴(yán)重感染、發(fā)音假體周圍持續(xù)滲漏[18]等嚴(yán)重并發(fā)癥，才選擇關(guān)閉瘺口。

2.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 氣管食管穿刺最初是作為二期手術(shù)進(jìn)行的，通常在喉全切除術(shù)后數(shù)周至數(shù)月完成。隨著外科醫(yī)師對氣管食管瘺發(fā)聲重建術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加，一期氣管食管穿刺也是安全、有效的[19]。

一期氣管食管假體植入的優(yōu)點(diǎn)在于：避免多次手術(shù)；早期獲得聲音；喉全切除術(shù)時(shí)放置更簡便。缺點(diǎn)是：①增加了涎瘺的發(fā)生率；②限制急性期間輔助性放療的應(yīng)用；③術(shù)后愈合時(shí)假體偏離最佳發(fā)聲位置；④接受輔助放化療后對假體有負(fù)面影響。

二期氣管食管假體植入的優(yōu)點(diǎn)在于：①可降低涎瘺發(fā)生率；②患者有時(shí)間考慮假體使用維護(hù)的經(jīng)濟(jì)需求；③愈合后植入可選擇最佳發(fā)聲位置；④在輔助放化療后可恢復(fù)；⑤可在門診局部麻醉下進(jìn)行。缺點(diǎn)是：①發(fā)音時(shí)間延遲；②患者可能由于心理因素，如缺乏動(dòng)力或避免進(jìn)一步手術(shù)而不去進(jìn)行二期氣管食管穿刺；③由于初次手術(shù)的影響，可能增加放置發(fā)音假體的難度[20]。

根據(jù)Barauna等[21]的文獻(xiàn)分析，得出二期氣管食管穿刺植入假體的患者中，假體周圍滲漏的風(fēng)險(xiǎn)降低。但也有研究[4]指出，在經(jīng)過適當(dāng)選擇和積極治療的晚期喉癌和下咽癌患者中，一期氣管食管穿刺放置發(fā)音假體進(jìn)行發(fā)聲重建是安全、可行的。

3 成本效益結(jié)果

3.1 使用壽命 裝置使用壽命及何時(shí)更換假體通常是由氣流通過假體進(jìn)入氣道中的氣流阻力增加來確定的。假體的使用壽命必須是患者可接受的。Lewin等[16]的研究數(shù)據(jù)表明，所有假體的中位裝置壽命為61 d。留置和不留置發(fā)音假體的中位裝置壽命分別為70 d 和38 d。與標(biāo)準(zhǔn)裝置相比，專用假體之間沒有顯著差異(中位持續(xù)時(shí)間分別為61 d 和70 d)，Provox ActiValve (Atos Medical)的使用壽命最長。目前尚缺乏明確的循證指南說明具體發(fā)音假體的使用壽命，醫(yī)師在臨床上主要根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和患者的個(gè)人情況決定何時(shí)更換假體。

3.2 成本效益 目前缺乏側(cè)重于成本效益結(jié)果的經(jīng)濟(jì)評估。有一項(xiàng)研究在討論Blom-Singer 單瓣膜與雙瓣膜之間的成本差異時(shí)，分析每位患者的平均和中位數(shù)以及每個(gè)設(shè)備更換的估計(jì)平均成本(包括專業(yè)費(fèi)用)，發(fā)現(xiàn)雙瓣膜假體的平均和中位成本 (6 301 美元/年和3 564 美元/年)均低于單瓣膜的平均和中位成本(10 627.75 美元/年和5 867.19 美元/年)。然而，這些成本來自這家特定的機(jī)構(gòu)，且不同患者報(bào)銷的比例不同，因此應(yīng)謹(jǐn)慎解讀[22]。

3.3 生存獲益 氣管食管發(fā)音比其他發(fā)音更容易被他人理解，但與正常發(fā)聲相比它的音質(zhì)仍然粗糙、音調(diào)低、不清晰。國外針對植入發(fā)音假體患者的生存獲益進(jìn)行了很多調(diào)查研究。Sharpe等[23]對2007～2018 年發(fā)表的研究進(jìn)行文獻(xiàn)系統(tǒng)評價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在大多數(shù)研究中，使用氣管食管發(fā)音的患者生活質(zhì)量最高。Souza等[5]對中等收入國家全喉切除術(shù)后不同發(fā)音康復(fù)方法對生活質(zhì)量的影響進(jìn)行了橫斷面研究，指出與使用人工電子喉或食管發(fā)音的患者相比，植入氣管食管假體的患者生活質(zhì)量更好。Allegra等[6]對比了喉全切除術(shù)后患者食管發(fā)音和氣管食管發(fā)音言語康復(fù)表現(xiàn)對患者生活質(zhì)量的影響，其中32 例(47.7%)患者通過食管發(fā)音實(shí)現(xiàn)了言語康復(fù)，其他35 例(52.3%)通過氣管食管發(fā)音實(shí)現(xiàn)了言語康復(fù)；根據(jù)患者對聲音的主觀評價(jià)發(fā)現(xiàn)，植入氣管食管發(fā)音假體的患者比食管發(fā)音的患者生活質(zhì)量更好。

聲音參數(shù)都是基于植入氣管食管發(fā)音假體后恢復(fù)的聲音進(jìn)行聲學(xué)分析而得出的，目前關(guān)于不同發(fā)音方式嗓音質(zhì)量客觀聲學(xué)分析的研究尚存在爭議。Allegra等[6]的聲學(xué)分析顯示，食管發(fā)音與氣管食管發(fā)音的所有聲學(xué)參數(shù)均不同，接受氣管食管發(fā)音言語康復(fù)的患者在聲音參數(shù)（基頻、諧波噪聲比、最大發(fā)聲時(shí)間）方面表現(xiàn)更好；而Arias等[24]發(fā)現(xiàn)2 種康復(fù)模式之間的聲學(xué)參數(shù)沒有顯著差異。導(dǎo)致上述研究結(jié)果不同的原因可能在于：不同研究植入發(fā)音假體的人群不同，所使用的假體類型不同，患者檢測時(shí)所處的環(huán)境不同等。盡管客觀聲學(xué)分析尚未證實(shí)應(yīng)用氣管食管發(fā)音假體的優(yōu)勢，但由于發(fā)音更清晰、發(fā)音時(shí)間更長等優(yōu)點(diǎn)，氣管食管發(fā)音假體比其他方法更可取[25]。

4 并發(fā)癥

氣管食管穿刺造瘺植入發(fā)音假體具有較高的言語康復(fù)成功率，但存在的問題是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高且需頻繁更換發(fā)音假體。針對不同并發(fā)癥采取相應(yīng)的解決措施來保證患者獲得發(fā)音功能，并發(fā)癥發(fā)生率和局限性均可接受。

4.1 氣管食管瘺口擴(kuò)大 氣管食管瘺口擴(kuò)大是植入發(fā)音假體的主要并發(fā)癥。Hutcheson等[26]對喉全切除術(shù)后氣管食管瘺口擴(kuò)大的早期危險(xiǎn)因素進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)喉全切除術(shù)后植入發(fā)音假體患者出現(xiàn)的并發(fā)癥中，瘺口擴(kuò)大占大多數(shù)（80%）。瘺口擴(kuò)大會(huì)造成假體周圍滲漏，大多數(shù)假體(69%)因滲漏而須更換[16]。因此，預(yù)防及治療瘺口擴(kuò)大以及因瘺口擴(kuò)大導(dǎo)致的假體周圍滲漏尤為重要，措施主要包括以下2 個(gè)方面：

1）保守治療。雖然氣管食管瘺口擴(kuò)大發(fā)生率相對較低，但假體吸入氣管或支氣管是嚴(yán)重威脅患者生命的并發(fā)癥[27]，反復(fù)吸入的唾液或食物也明顯增加了感染肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。保守治療氣管食管瘺口擴(kuò)大通常需要幾種技術(shù)結(jié)合，包括使用擴(kuò)大的氣管食管假體、臨時(shí)取出假體收縮瘺管、黏膜下荷包縫合、注射可吸收或不可吸收填充物等手段。

Hutcheson等[18]的研究表明，在大多數(shù)情況下，由于瘺口擴(kuò)大導(dǎo)致的假體周圍滲漏可以通過保守治療來解決。在這項(xiàng)研究中，81%的瘺口擴(kuò)大經(jīng)保守治療發(fā)音假體周圍的滲漏均得到控制，只有6%需要完全關(guān)閉瘺口，而所有保守治療后未解決滲漏的病例均發(fā)生在局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移癌患者。術(shù)后復(fù)發(fā)的腫瘤患者在有效處理假體周圍滲漏方面仍需進(jìn)一步探討，且在部分進(jìn)展期腫瘤患者中，由于瘺口擴(kuò)大需要暫時(shí)停止氣管食管發(fā)音和需要很長時(shí)間的鼻飼飲食，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生了不利影響，關(guān)閉瘺口可能是當(dāng)前研究階段較好的選擇?？梢愿鼡Q發(fā)音假體型號來解決發(fā)音假體周圍的滲漏。Choussy等[28]的研究表明，更換大型號Blom-Singer 氣管食管發(fā)音假體是處理假體周圍滲漏的有效解決方案，可確保與其他發(fā)音假體相似的發(fā)音質(zhì)量和相同的使用壽命。臨床醫(yī)師有必要對氣管食管穿刺手術(shù)的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)(一期還是二期)進(jìn)行個(gè)性化分析，合理評估潛在并發(fā)癥，有效指導(dǎo)后續(xù)發(fā)音假體的選擇。

2）預(yù)防滲漏。微生物定植會(huì)縮短假體裝置的使用壽命。Pentland等[29]對159 例早期植入發(fā)音假體失敗的案例進(jìn)行了多微生物生物膜組成的隊(duì)列研究分析，得出白念珠菌是主要的真菌種類，金黃色葡萄球菌是最常見的細(xì)菌定植菌種。他們建立了一種精確抗真菌治療方法，并實(shí)施了個(gè)性化發(fā)音假體管理路徑，使設(shè)備的使用壽命平均提高270%。除了抗真菌治療，在假體上使用益生菌和其他表面活性化合物如生物表面活性劑，可以有效防污，減少微生物定植。Somogyi-Ganss等[30]的研究證實(shí)，由氟塑料(類特氟龍)制成的Provox ActiValve 不易受到念珠菌的體外定植，因此對生物膜的抵抗力更高，使用壽命更長。臨床醫(yī)師若能及時(shí)針對一定菌群去污處理，可延長假體設(shè)備使用壽命，并減少假體功能障礙、滲漏和肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

目前還有學(xué)者研究出一種新的發(fā)音假體，即Provox Vega XtraSeal(PVX)，它是對常規(guī)Provox Vega 的調(diào)整，在凸緣與軸交叉處增加了一個(gè)薄的、柔軟的、放大的凸緣粘在發(fā)音假體上，來加強(qiáng)它與氣管食管瘺管周圍表面的黏附性，以防止發(fā)音假體周圍的滲漏[31]。

4.2 咽食管痙攣 咽食管痙攣患者咽-食管段張力增高，過度活躍的神經(jīng)沖動(dòng)引起咽食管段肌肉過度收縮，這會(huì)影響患者的語音功能恢復(fù)。臨床上可通過注射A 型肉毒毒素來治療。A 型肉毒毒素阻斷神經(jīng)肌肉連接處的突觸前乙酰膽堿釋放，充分松弛咽食管肌肉，改善咽食管段的振動(dòng)和語音質(zhì)量的流暢度?；颊呖捎陂T診在超聲下定位高張力的咽食管段，同時(shí)在超聲引導(dǎo)下注射肉毒毒素[32]。

4.3 發(fā)音假體周圍黏膜肥厚和肉芽組織形成 可能導(dǎo)致患者局部嚴(yán)重出血，也可致造瘺管道閉塞使假體部分脫出，從而影響假體使用壽命。目前使用硝酸銀或電燒灼術(shù)可在一定程度上緩解癥狀，也有個(gè)別研究[33]表明，使用磷酸鉀鈦(KTP)激光可在保留閥門的基礎(chǔ)上去除肉芽組織。

5 結(jié)語

喉全切除術(shù)后植入氣管食管發(fā)音假體可使患者獲得更好的發(fā)音效果，明顯提高患者的生活質(zhì)量。針對植入術(shù)后并發(fā)癥的處理，目前缺乏明確的指導(dǎo)，醫(yī)師多依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)評估適合植入發(fā)音假體的人群，選擇不同型號的假體和合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，以及決定何時(shí)關(guān)閉瘺口，這些都是影響發(fā)音假體預(yù)后效果的因素。應(yīng)用氣管食管發(fā)音假體可使患者獲得發(fā)音功能，但不能因過分追求發(fā)音功能恢復(fù)而忽略原發(fā)疾病的治療，也不能忽略患者其他功能的恢復(fù)，應(yīng)不斷提高患者的生活質(zhì)量，為患者帶來更大的益處。