車 瑀,張倩雯，馬 曄，葛曉燕

0 引言

成人淋巴瘤中最常見的亞型為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(Diffuse large B-cell lymphoma,DLBCL),其發(fā)病率占非霍奇金淋巴瘤的31%～34%,在亞洲國家一般高于40%[1]。在中國,DLBCL占所有非霍奇金淋巴瘤的45.8%,占所有淋巴瘤的40.1%[2]。它由一組異質(zhì)性的腫瘤組成,在臨床、病理、分子和生物學(xué)水平上均存在差異。2013年診療指南推薦R-CHOP作為DLBCL一線治療,超出60%的患者生存期得到了明顯提高,患者5年總生存(Overall survival,OS)率約75%,但仍有30%～40%的患者無法從中獲益,表現(xiàn)為難治或復(fù)發(fā)[3-5]。挽救性化療和自體造血干細(xì)胞移植(Autologous hematopoietic stem cell transplantation,ASCT)的治療也存在很大的局限性,約半數(shù)患者對挽救性化療不敏感,不具備ASCT條件,而其余患者即使接受了ASCT,仍有50%的患者最終會出現(xiàn)復(fù)發(fā)難治[6]。復(fù)發(fā)難治性(Relapsed/refractory,R/R)DLBCL患者的生存及預(yù)后引發(fā)了越來越多學(xué)者的關(guān)注,因此，如何改善這類人群的生存質(zhì)量成為當(dāng)下研究的熱點,越來越多的新興治療方法被不斷提出?？贵w藥物偶聯(lián)物(Antibody-drug conjugate,ADC)是一種將單克隆抗體和細(xì)胞毒性藥物通過連接子連接而成的免疫偶聯(lián)物,可高效靶向腫瘤細(xì)胞,而不損傷正常組織,有效改善腫瘤患者的預(yù)后,目前已有多種ADC獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局審批用于實體腫瘤的臨床治療,圍繞血液腫瘤的研究與試驗也先后展開,現(xiàn)就當(dāng)前ADC在R/R DLBCL的應(yīng)用進(jìn)行以下綜述。

1 ADC的組成與作用機(jī)制

ADC由單克隆抗體、細(xì)胞毒性藥物和連接子三部分組成。ADC的作用機(jī)制為單克隆抗體特異性識別腫瘤細(xì)胞表面抗原,二者形成的復(fù)合物通過網(wǎng)格蛋白介導(dǎo)的內(nèi)吞作用內(nèi)化進(jìn)入細(xì)胞,形成早期核內(nèi)體,在與溶酶體結(jié)合前成熟為晚期核內(nèi)體。ADC在核內(nèi)體或溶酶體中進(jìn)行降解,毒性藥物分子釋放到細(xì)胞質(zhì)中,隨后由細(xì)胞毒性藥物誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡。在這一過程中,腫瘤抗原特異性的抗體、高效的細(xì)胞毒作用以及兩者間穩(wěn)定的連接,對于ADC發(fā)揮抗腫瘤效力具有重要作用[7]。

1.1 單克隆抗體的選擇 組成ADC的單克隆抗體應(yīng)具備以下條件：①選擇人源性或全人源性抗體,以保證免疫原性最小;②與目標(biāo)抗原具有高度的特異性及親和力,確保與腫瘤細(xì)胞的持久結(jié)合,并可有效內(nèi)化以便發(fā)揮作用;③循環(huán)半衰期要夠長,保證充分的作用時間。目標(biāo)抗原的選擇應(yīng)滿足以下要求：①特異性抗原應(yīng)位于腫瘤細(xì)胞表面,以便于抗體特異性識別并內(nèi)吞入胞,才能發(fā)揮細(xì)胞毒作用。②目標(biāo)抗原應(yīng)均勻分布于目標(biāo)腫瘤細(xì)胞的表面,并且在健康組織表達(dá)低下甚至不表達(dá),防止抗體靶向結(jié)合目標(biāo)細(xì)胞以外的正常組織,造成正常組織或細(xì)胞的損傷(即脫靶效應(yīng))[8]。③抗原盡可能少脫落,否則游離狀態(tài)的抗原抗體結(jié)合物無法正常發(fā)揮抗腫瘤作用。

1.2 細(xì)胞毒性藥物 細(xì)胞毒性藥物是發(fā)揮作用的主體成分,組成ADC的毒性藥物要求符合以下條件：①小分子物質(zhì),質(zhì)量過大可能出現(xiàn)與抗體連接不穩(wěn)定;②不具備免疫原性,不會被抗體靶向識別并結(jié)合;③化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定,形成偶聯(lián)物后仍能保持并發(fā)揮其效應(yīng)。

1.3 連接子 一個理想的連接子應(yīng)具備良好的穩(wěn)定性,在未到達(dá)效應(yīng)部位時,可以與抗體及毒性分子之間保持穩(wěn)定的連接,以免識別腫瘤細(xì)胞后無法發(fā)揮毒性作用并對正常組織造成損傷。當(dāng)ADC內(nèi)吞進(jìn)入腫瘤細(xì)胞后,連接子應(yīng)適時與毒性藥物解體,確保其可有效釋放殺滅腫瘤細(xì)胞。連接子可分為可裂解與不可裂解2種。ADC在溶酶體中完全降解后,不可裂解的連接子在細(xì)胞內(nèi)釋放的最終代謝物包括細(xì)胞毒性分子和連接子,這些組分仍與抗體的氨基酸殘基相連。可裂解的連接子根據(jù)裂解機(jī)制分為3種：①對pH值敏感型,在血液循環(huán)的中性環(huán)境中可保持穩(wěn)定,當(dāng)進(jìn)入溶酶體酸性環(huán)境后發(fā)生裂解,釋放毒性分子,如腙類連接子;②對谷胱甘肽敏感型,與正常細(xì)胞相比,腫瘤細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽水平較高,可誘導(dǎo)對其敏感的二硫鍵連接子斷裂;③對蛋白酶敏感型,腫瘤細(xì)胞內(nèi)高水平的溶酶體蛋白可將對其敏感的二肽鍵裂解[15]。

2 ADC在R/R DLBCL中的應(yīng)用及研究

2.1 Polatuzumab vedotin CD79B是B細(xì)胞受體的一種成分,表達(dá)于成熟B細(xì)胞表面,也在大多數(shù)非霍奇金淋巴瘤患者中表達(dá),因此,靶向CD79B的ADC具有抗腫瘤活性,polatuzumab vedotin是由細(xì)胞毒性分子奧利司他汀E與抗CD79B單克隆抗體通過可被蛋白酶水解的連接子偶聯(lián)而成的。Palanca-Wessels等[16]針對其安全性和耐受性進(jìn)行了一項多中心、開放標(biāo)簽的I期研究,在推薦劑量(2.4 mg/kg)下,45例接受polatuzumab vedotin單藥治療的患者中27例為DLBCL患者,其中14例(52%)患者達(dá)到客觀緩解(OR),4例(15%)為完全緩解(CR),10例(37%)為部分緩解(PR),7例(26%)出現(xiàn)疾病進(jìn)展。在45例B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤患者中,有26例(58%)發(fā)生了3～4級不良反應(yīng),其中最常見的是中性粒細(xì)胞減少癥(40%)、貧血(11%)和周圍感覺神經(jīng)病(9%)。這項研究肯定了polatuzumab vedotin在B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤患者群體中良好的單藥活性,特別是52% DLBCL患者對該藥物有反應(yīng),具有可接受的安全性和耐受性。

隨后,Sehn等[17]進(jìn)一步評估了polatuzumab vedotin在R/R DLBCL患者中的安全性和有效性。將80例不適合移植的R/R DLBCL患者隨機(jī)分為2組(各40例),一組接受polatuzumab vedotin聯(lián)合苯達(dá)莫司汀和利妥昔單抗治療(pola-BR),一組單純苯達(dá)莫司汀和利妥昔單抗治療(BR),實驗結(jié)果顯示,pola-BR組CR率明顯高于BR組(40.0%vs.17.5,P=0.026),PFS(中位數(shù)：9.5個月vs.3.7個月,P<0.001)和OS也更長(中位數(shù)：12.4個月vs.4.7個月,P=0.002;中位隨訪時間：22.3個月)。其最佳OR率和CR率也高于BR組(OR：70%vs.32.5%;CR：57.5%vs.20%)。在安全性方面,pola-BR組細(xì)胞減少的發(fā)生率要高于BR組(中性粒細(xì)胞減少癥：46.2%vs.33.3%;貧血：28.2%vs.17.9%;血小板減少癥：41%vs.23.1%),但研究過程中并未觀察到更多需要輸血的情況(紅細(xì)胞：25.6%vs.20.5%;血小板：15.4%vs.15.4%)。Sehn等[17]認(rèn)為,對于不具備移植條件的R/R DLBCL患者,polatuzumab vedotin聯(lián)合BR相比僅接受BR治療可顯著提高CR率,降低死亡風(fēng)險,改善不良預(yù)后。2019年6月,美國食品藥品監(jiān)督管理局加速批準(zhǔn)了polatuzumab vedotin聯(lián)合苯達(dá)莫司汀和利妥昔單抗用于R/R DLBCL患者的治療,要求這些患者既往至少接受過2次治療。同年11月,歐洲藥品管理局批準(zhǔn)了該項聯(lián)合用藥在接受過1種治療的R/R DLBCL患者中的應(yīng)用。

一些新的組合正在臨床試驗中,例如polatuzumab vedotin與靶向治療(來那度胺,NCT02600897或維奈托克,NCT02611323)、與免疫治療(PD-L1抑制劑atezolizumab,NCT02729896)或與雙特異性T細(xì)胞結(jié)合物(Bispecific T-cell engagers,BiTEs)(抗CD20/CD3 mosunetuzumab,NCT03671018)等的聯(lián)合用藥。另一項Ⅲ期臨床試驗也正在進(jìn)行,比較了利妥昔單抗、吉西他濱和奧沙利鉑聯(lián)合polatuzumab vedotin與不聯(lián)合R/R DLBCL患者的療效(NCT04182204)[18]。

此外,polatuzumab vedotin在DLBCL中的應(yīng)用并不局限于復(fù)發(fā)難治性患者,正在進(jìn)行的III期POLARIX試驗對經(jīng)典R-CHOP的標(biāo)準(zhǔn)治療方案提出了挑戰(zhàn),使用polatuzumab vedotin替代長春新堿(pola-R-CHP)作為DLBCL患者的一線治療方案,該試驗尚未結(jié)束[18]。

2.2 pinatuzumab vedotin CD22是一種130 kDa的I型跨膜糖蛋白,通常在成熟B細(xì)胞的所有亞型上充分表達(dá)。大多數(shù)成熟的惡性B細(xì)胞也表達(dá)CD22,包括DLBCL,在非B淋巴細(xì)胞的組織或細(xì)胞表面,CD22并不表達(dá)(包括骨髓細(xì)胞、造血干細(xì)胞或任何其他非造血系細(xì)胞),這一特性使其成為抗體和ADC治療廣泛B細(xì)胞惡性腫瘤的理想靶點。作為靶向CD22的ADC,DCDT2980S是由人源化抗CD22單克隆IgG1抗體和奧利司他汀通過可被蛋白酶裂解的連接子相連而成的。在動物模型中已明確了其有效性及安全性[19]。

Advani等[20]的研究評估了pinatuzumab vedotin聯(lián)合或不聯(lián)合利妥昔單抗在R/R非霍奇金淋巴瘤中的安全性、耐受性和抗腫瘤活性。試驗納入了91例患者,在推薦劑量下(2.4 mg/kg),39例接受pinatuzumab vedotin單藥治療的患者中25例為DLBCL,有9例患者出現(xiàn)客觀反應(yīng),中位PFS為4.0個月,中位緩解持續(xù)時間(Duration of response,DOR)為3.0個月,pinatuzumab vedotin聯(lián)合利妥昔單抗治療患者的中位PFS為5.8個月,中位DOR未達(dá)到。大多數(shù)單藥治療的患者其不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度為1～2級,27例(69%)患者報告了3～4級不良事件;在≥2例患者中最常見的不良反應(yīng)包括中性粒細(xì)胞減少、疲勞、周圍感覺神經(jīng)病變、血糖升高和貧血。接受聯(lián)合治療的患者,其最常見的治療誘發(fā)的4級及以上不良事件包括疲勞(8例)、中性粒細(xì)胞減少(6例)、腹瀉(5例)、外周感覺神經(jīng)病變(5例)、惡心(4例)和便秘(4例)。試驗結(jié)果顯示,單獨使用pinatuzumab vedotin和與利妥昔單抗聯(lián)合使用的推薦劑量為2.4 mg/kg,該劑量下無劑量限制性毒性發(fā)生,患者耐受性良好,在R/R非霍奇金淋巴瘤中具有較好的臨床活性。

ROMULUS試驗[21]對比了利妥昔單抗與polatuzumab vedotin(R-pola)和pinatuzumab vedotin(R-pina)聯(lián)合在R/R DLBCL患者中的臨床活性和安全性。該試驗招募了81例患者,42例接受R-pina治療的患者中,25例(60%)達(dá)到OR,其中11例(26%)達(dá)到CR。其余39例患者接受R-pola治療,有21例(54%)達(dá)到OR,其中8例(21%)達(dá)到CR。R-pina組的中位隨訪時間為10.9個月,R-pola組為17.4個月。R-pina組和R-pola組的中位PFS分別為5.4個月和5.6個月,中位OS分別為16.5個月和20.1個月,中位DOR分別為6.2個月和13.4個月。R-pina組42例患者中發(fā)生3～5級不良事件的有33例(79%),最常見的是中性粒細(xì)胞減少癥(29%),血糖升高(10%),其中9例(21%)患者發(fā)生5級不良事件。R-pola組的39例患者中有30例(77%)發(fā)生不良事件,最常見的是中性粒細(xì)胞減少癥(23%)、貧血(8%)和腹瀉(8%),無5級不良事件。試驗表明,對于患有R/R DLBCL的患者,R-pina和R-pola是可供選擇的治療方案。在本實驗中,R-pola表現(xiàn)出更持久的DOR以及更良好的預(yù)后,試驗研究者擬針對pola進(jìn)行更深層次的研究。

2.3 loncastuximab tesirine ADCT-402(loncastuximab tesirine)是一種針對CD19的ADC,針對CD19的人源化單克隆抗體通過連接子與SG3199相連,SG3199為DNA損傷物PBD二聚體。Zammarchi等[22]對ADCT-402進(jìn)行了臨床前評估,經(jīng)體內(nèi)試驗得出,ADCT-402在幾種人體腫瘤模型中產(chǎn)生了高度有效抗腫瘤活性,明顯優(yōu)于細(xì)胞毒性藥物為微管蛋白抑制劑的ADC。在大鼠和食蟹猴中的藥代動力學(xué)分析表明,ADCT-402在動物體內(nèi)同樣具有良好的穩(wěn)定性和可耐受性。該試驗開拓了DNA損傷物作為新型細(xì)胞毒性藥物,突破了傳統(tǒng)基于微管蛋白抑制劑的作用機(jī)制,該試驗結(jié)果支持ADCT-402在表達(dá)CD19的B細(xì)胞惡性腫瘤患者中的進(jìn)一步研究。

Kahl等[23]對63例R/R DLBCL患者進(jìn)行了研究,有61例可進(jìn)行療效評估。當(dāng)給藥劑量≥120 mg/kg時,51例患者中有28例(54.9%)患者表現(xiàn)為OR,其中19例(37.3%)患者達(dá)到CR,9例(17.6%)患者為PR,38例(70.4%)患者觀察到腫瘤回縮。經(jīng)過7.5個月隨訪,DLBCL的CR患者有持久的反應(yīng),但未達(dá)到中位反應(yīng)時間,實現(xiàn)PR的患者中位DOR為3.1個月。150 mg/kg劑量組的中位DOR最高,為5.5個月,而120 mg/kg和200 mg/kg劑量組的中位DOR分別為4.9個月和4.1個月。DLBCL患者中位PFS為2.9個月,OS為10.1個月。最常見(占患者的20%)的治療相關(guān)不良反應(yīng)是血液學(xué)異常、疲勞、水腫、肝功能異常、惡心、皮疹和呼吸困難,≥3級的不良反應(yīng)(占患者的5%)包括血液學(xué)異常、肝功能異常、疲勞和呼吸困難。試驗表明,loncastuximab tesirine具有良好的活性和可接受的安全性。目前正在進(jìn)行l(wèi)oncastuximab tesirine聯(lián)合伊布替尼或durvalumab治療DLBCL的試驗,以期為DLBCL患者帶來更多治療選擇[24]。

2.4 Coltuximab ravtansine Coltuximab ravtansine是一種靶向于CD19的ADC,抗CD19單克隆抗體通過一個可裂解的二硫鍵與美坦新衍生物DM4細(xì)胞毒性分子偶聯(lián)而成。Coiffier等[25]對coltuximab ravtansine聯(lián)合利妥昔單抗在R/R DLBCL中的應(yīng)用進(jìn)行了一項 Ⅱ 期研究,研究納入52例R/R DLBCL患者,接受coltuximab ravtansine(55 mg/kg)和利妥昔單抗(375 mg/kg)治療,方式為每周1次×4周+每2周1次×8周。在45例可評估患者中,其OR率為31.1%,復(fù)發(fā)性疾病患者的OR率(58.3%)高于對上次治療表現(xiàn)為難治的患者(42.9%),其中位PFS、OS和DOR分別為3.9個月、9.0個月和8.6個月。常見的不良事件包括胃腸道疾病(52%)和乏力(25%),沒有患者因不良事件而停藥。試驗表明,在R/R DLBCL患者中,coltuximab ravtansine與利妥昔單抗聯(lián)合用藥的耐受性較好,并產(chǎn)生了良好的臨床反應(yīng)。

2.5 IMGN529 IMGN529(naratuximab emtansin)是一種正在研究的ADC,由一種偶聯(lián)到美坦新衍生物DM1的CD37靶向抗體組成。IMGN529在非霍奇金淋巴瘤(包括DLBCL)中具有良好的臨床前及臨床表現(xiàn)。Hicks等[27]發(fā)現(xiàn),將IMGN529與抗CD20抗體(包括利妥昔單抗)聯(lián)合使用,比單獨使用IMGN529具有更好的抗腫瘤活性。此外,研究者認(rèn)為，CD20參與了IMGN529的內(nèi)化和降解,從而釋放了更多的細(xì)胞毒性物質(zhì),解釋了利妥昔單抗增強(qiáng)IMGN529抗腫瘤活性的機(jī)制。這些數(shù)據(jù)為IMGN529聯(lián)合利妥昔單抗的應(yīng)用提供了生物學(xué)依據(jù),并促進(jìn)了正在進(jìn)行的聯(lián)合治療在R/R DLBCL患者中的臨床評估。IMGN529和利妥昔單抗聯(lián)合應(yīng)用于CD37陽性R/R DLBCL患者的進(jìn)一步臨床療效目前正在II期研究中(NCT02564744)。

Stathis等[28]招募了49例R/R B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤的成年患者,以確定IMGN529的最大耐受劑量和推薦的II期劑量，并評估IMGN529的安全性、藥代動力學(xué)和初步臨床活性?；颊呙?周接受1次靜脈注射,49例患者接受了0.1～1.8 mg/kg的劑量遞增治療,8例患者出現(xiàn)了劑量限制性毒性,包括周圍神經(jīng)病變、發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少和血小板減少。最常見的緊急不良事件是疲勞(39%)、中性粒細(xì)胞減少(37%)、發(fā)熱(37%)和血小板減少(37%)。不良事件導(dǎo)致10例患者(20%)停止治療。8例患者(16%)有治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件,最常見的是3級發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少。39例可評估反應(yīng)的患者中,5例(13%)患者達(dá)到了OR(1例CR和4例PR),其中4例為DLBCL亞組患者。IMGN529可控的安全性和其在DLBCL患者中抗腫瘤活性的證據(jù),支持了IMGN529的進(jìn)一步深入研究。

2.6 SGN-CD70A SGN-CD70A是一種針對整體質(zhì)膜蛋白CD70的ADC。Phillips等[29]的一項首次在人體內(nèi)進(jìn)行的研究評估了該藥物在R/R CD70陽性非霍奇金淋巴瘤中的作用。該研究納入了20例患者,共進(jìn)行3周期,在第1周期的第1天靜脈給藥,劑量從8 μg/kg開始逐漸增加到200 μg/kg。由于試驗中觀察到血小板減少時間延長,研究調(diào)整為每6周增加1次劑量,試驗結(jié)果顯示了SGN-CD70A顯著的抗腫瘤活性,20例患者OR率為20%,包括1例CR和3例PR,其中2例持續(xù)至少42.9周。研究中最常見的不良事件為血小板減少(75%)、惡心(55%)、貧血(50%)和疲勞(50%)。治療相關(guān)的血小板減少通常發(fā)生在第1周期。大多數(shù)與治療相關(guān)的血小板減少事件均≥3級。1例患者在第1次用藥前存在1級血小板減少,在第1次用藥約2周后進(jìn)展為4級血小板減少,雖然在停止治療時為2級,但其之后進(jìn)展到3級,并且在停止治療后仍然沒有解決。試驗表明,盡管在非霍奇金淋巴瘤患者中觀察到一定程度的單藥活性,其有限的藥物暴露下即可保持較持久的反應(yīng)率,但受到血小板減少的頻率和嚴(yán)重程度的限制,該不良反應(yīng)尚在積極解決中。

3 結(jié)語

在眾多具有潛在療效的ADC中,發(fā)展迅速且研究深入的為polatuzumab vedotin,在2020年ASH會議中,我國和德國進(jìn)行了多項臨床研究,其真實世界數(shù)據(jù)的報道也進(jìn)一步驗證了polatuzumab vedotin應(yīng)用于R/R DLBCL在臨床實際應(yīng)用中的有效性及可控的安全性,盡管其為同情用藥項目,患者大部分處于多線治療方案仍無效的終末期,仍得到了較好的結(jié)果。ADC的出現(xiàn)解決了傳統(tǒng)細(xì)胞毒藥物難以進(jìn)行靶向性治療的問題,展現(xiàn)了巨大的應(yīng)用前景。隨著一系列應(yīng)用于實體腫瘤及血液系統(tǒng)惡性腫瘤的ADC獲批進(jìn)入臨床,藥物整體表現(xiàn)出良好的抗腫瘤價值,但隨之出現(xiàn)的一些不良事件及耐藥現(xiàn)象,為該類藥物深層次研發(fā)提供了方向,進(jìn)一步增強(qiáng)藥物的靶向能力、提高藥物在循環(huán)中的穩(wěn)定性、降低其多重耐藥性等問題是ADC藥物研究的下一目標(biāo)。越來越多的研究圍繞選擇合適的抗體、篩選具有高毒性的細(xì)胞毒分子,開發(fā)穩(wěn)定的偶聯(lián)技術(shù)等積極展開。同時,隨著免疫療法的發(fā)展,ADC聯(lián)合治療的選擇也越來越豐富,ADC有望被更多地應(yīng)用于血液腫瘤患者的治療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突