李怡欣，李盼盼，王永宏

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007;2.長沙學(xué)院，湖南 長沙 410022)

不孕癥屬生育期夫婦的生殖健康不良事件，女性無避孕性生活至少12個月而未孕，即可稱為不孕癥[1]。多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome,PCOS)為引起女性不孕的最常見病因之一，亦是最常見于育齡期婦女的內(nèi)分泌紊亂疾病，臨床發(fā)病率高達(dá)5%～10%[2]。PCOS所致排卵障礙性不孕的病因病機總以“虛”為根本，與痰、濕密切相關(guān)，虛、痰、濕錯雜而致病。其診斷大多由以下三大臨床表現(xiàn)延伸開展，即：排卵障礙/月經(jīng)不規(guī)律、高雄激素血癥和(或) 臨床表現(xiàn)以及卵巢多囊樣改變(Polycystic ovarian morphology,PCOM),亦需與庫欣綜合征、甲狀腺疾病、高泌乳素血癥等可能引起排卵障礙及高雄激素血癥的基礎(chǔ)疾病相鑒別，方可予以診斷[3]。PCOS導(dǎo)致卵巢發(fā)生變化，無成熟卵泡及排卵跡象，從而引起排卵障礙性不孕，對育齡期女性生理心理健康帶來嚴(yán)重影響。

王永宏教授師從我國首屆國醫(yī)大師班秀文教授，從事生殖醫(yī)學(xué)的中醫(yī)教學(xué)、科研與臨床工作，治療不孕癥時，王永宏教授尤其注重男女同治，中西并用，行醫(yī)多年，于臨床實踐中，常將中西醫(yī)診療之法分門別類，各取所長，各相融匯后一同應(yīng)用于患者，共奏通軸助卵之功，臨床療效顯著。筆者跟師之時收獲頗豐，現(xiàn)將王永宏教授治療PCOS所致排卵障礙性不孕的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 尋根究本，剖辨病機

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PCOS具體病因尚不明確，通常考慮為多種因素誘發(fā)，本病之發(fā)病與多個臟器系統(tǒng)關(guān)系緊密[4]。目前研究表明，胰島素抵抗指數(shù)可能參與影響PCOS的病理生理過程[5]。依托于我國流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，以月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血作為PCOS診斷之必要條件，而高雄激素血癥或高雄表現(xiàn)常作為備選條件[6]。

中醫(yī)古籍中并無PCOS所致排卵障礙性不孕之病名，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，本病與“不孕”“經(jīng)閉”“肥胖”等病類同，臨證可互參診療。對本病之病因病機，歷代醫(yī)家雖各執(zhí)己見，但王永宏教授歸納后認(rèn)為，其大體總與“虛”密切相關(guān)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚性疲骸芭悠邭q，腎氣盛……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛……固有子?！蹦I為先天之本，與生殖孕育密切相關(guān)，當(dāng)腎精腎氣充盛之時，天癸即至，任通沖盛，卵泡發(fā)育完全，故而可與精子結(jié)合孕育胚胎；若腎精虧虛腎氣不充，則卵泡無法成熟，故無子?！陡登嘀髋啤诽岢觥敖?jīng)水出諸腎”，精氣未充，則沖萎任閉而閉經(jīng)，無經(jīng)則無子。脾主運化且統(tǒng)血，脾虛則食飲不化，營氣化生無源，血液逸出脈外，營血虧耗。《赤水玄珠全集》有言：“夫血者，水谷之精氣也……補脾和胃，血自生也?！狈嗜硕酀瘢陡登嘀髋啤吩唬骸胺逝种疂?，實非外邪，乃脾土之內(nèi)病。” 脾虛運化失司，腎虛難以化氣行水。濕盛則肥胖，而肥胖之人多有氣虛，常常外表看似壯碩，然則臟器虛損，氣虛則痰涎積聚。且肥白婦人，脂膜壅塞子宮，故而不能孕育。

綜上，歷代醫(yī)家對本病之認(rèn)識，大體以“虛”為主要病因，亦有痰、濕等諸多病因，但“虛”為本病之根。王永宏教授認(rèn)為本病之病機多由臟器虛損，沖任經(jīng)絡(luò)閉塞，卵泡不可氤氳而生，經(jīng)水?dāng)嘟^不行，終而導(dǎo)致無子。故治療時總以“通軸助卵”為重點，隨證加減。

2 博古采今，中西合用

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)蓬勃發(fā)展，對PCOS所致排卵障礙性不孕的治療也取得了顯著突破。主要方法包括促排卵治療、促排卵聯(lián)合胰島素增敏劑治療、口服短效避孕藥及胰島素增敏劑聯(lián)合促排卵治療、腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)及輔助生殖技術(shù)等[7-8]。其優(yōu)點，即可在較短時間內(nèi)獲得顯著療效，解決患者欲孕需求，緩解患者精神壓力。但激素類藥物無法從源頭改善卵巢功能，且常有諸如胃腸道不適、乳脹、體重增加等不良反應(yīng)。經(jīng)歷多年臨證實踐，中醫(yī)治療本病切實有效，不良反應(yīng)小，因此，尋求一種行之可靠的中醫(yī)治療方法便顯得尤為重要。

故而王永宏教授認(rèn)為，目前對于本病的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在縮短病程、催熟卵泡、糾正器質(zhì)性病變等“治標(biāo)”方面獨占鰲頭，而中醫(yī)在補虛填虧、利濕除痰， “治本”以改善卵巢功能方面占據(jù)優(yōu)勢。唯有將二者有機結(jié)合，各采所長，方能為孕育提供最適宜的溫床。因此臨證之時，常隨患者個人情況之差異，完善相關(guān)輔助檢查后，予以二甲雙胍、達(dá)英-35、芬嗎通等西藥制劑與中藥湯劑配合服用，以求事半功倍，助卵泡之成長。

3 化裁古方，分時而治

《圣濟總錄》指出：“婦人所以無子，由沖任不足，腎氣虛寒故也?！庇秩纭短m氏秘藏》所言：“婦人脾胃久虛……而致經(jīng)水?dāng)嘟^不行?！庇纱丝梢?，腎充脾健乃是助卵胎成之關(guān)鍵。

女更康方為王永宏教授治療PCOS所致排卵障礙性不孕常用方，本方由《景岳全書》名方右歸丸化裁而來，意在“益火之原，以培右腎之元陽”，乃溫補腎陽之要方。女更康方以該方為基礎(chǔ)，去鹿角膠、附子，隨病情加用淫羊藿、女貞子、路路通、肉蓯蓉、香附、通草等藥，非經(jīng)期與二陳湯共用，經(jīng)期加用紫河車。一般2個月為1個療程，需連續(xù)服用3個療程，并根據(jù)病情變化臨證加減。

女更康方中肉桂補火助陽，為治命門火衰之要藥，《本經(jīng)逢原》對其功用有云：“益火消陰,大補陽氣下焦火不足者宜之,其性下行導(dǎo)火之源?！惫嗜夤鹋嘌a腎虛，溫腎助陽為君藥。菟絲子、淫羊藿、肉蓯蓉補腎陽、益精血，共為臣藥。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，菟絲子、淫羊藿具有植物雌激素樣活性，且淫羊藿具有提高胚胎著床率之功效，并對人體內(nèi)分泌功能具有正向調(diào)節(jié)作用；胞脈不通故而經(jīng)停，因此無子，肉蓯蓉力行其功，并對下丘腦-垂體-卵巢的促黃體功能具有增強作用，促進(jìn)卵子成熟、排出[9-11]。熟地黃、枸杞子、女貞子與肉桂相伍，取“陰中求陽”之用，《本草綱目》稱熟地黃能“填骨髓，長肌肉，生精血”，枸杞子“堅筋骨……去虛勞,補精氣”，女貞子“益肝腎，安五藏”，三管齊下，補腎髓，生精養(yǎng)血；方中更用到路路通及通草，力求疏通腎-天癸-沖任-胞宮軸，軸通則卵子方可順?biāo)炫懦?；山茱萸補肝腎、固沖任；山藥補益脾腎；香附行氣寬中，且為婦科調(diào)經(jīng)之要藥；當(dāng)歸養(yǎng)血和血，以上諸藥共為佐藥。大棗補脾益氣，且能緩和峻猛之藥效，為使藥。諸藥共用，強腎中健脾，腎精充盛則后天之本亦得以滿盈；溫陽中滋陰，陽得陰助則生化無窮。

治療PCOS所致排卵障礙性不孕非經(jīng)期時王永宏教授常將本方與治痰濕證之主方二陳湯同用，一如《女科經(jīng)綸》所言：“肥人無子，宜先服二陳湯?！?燥濕化痰、理氣和中，為胞宮種子孕育奠定基石。經(jīng)期與紫河車同用，溫腎填精、益氣養(yǎng)血活血，“大補元氣，理血分”，有助經(jīng)血順利排出，免生癥瘕積聚。紫河車為健康人的干燥胎盤，現(xiàn)代藥理研究表明，其含多種激素，如人絨毛膜促性腺激素、人絨毛膜促乳腺生長激素、促性腺激素釋放激素、E2、孕酮等，與卵泡復(fù)蘇及月經(jīng)恢復(fù)密切相關(guān)[12]。同時，紫河車可直接刺激卵巢組織使E2上升，且含有多種酶系統(tǒng)，影響月經(jīng)周期，并可通過改善宮內(nèi)膜容受性提高妊娠率[13-14]。

臨證之時，亦可根據(jù)患者之癥狀不同，予以調(diào)整。若患者兼有血瘀之象，可酌情加用川芎、三棱、炒水蛭等活血破血之藥；血虛者，喜用血肉有情之品如阿膠補血養(yǎng)血；當(dāng)與肝郁之癥狀并有時，視病情可佐以柴胡、芍藥、郁金等以求疏肝理氣。

4 醫(yī)患配合，治養(yǎng)兼施

王永宏教授認(rèn)為，對PCOS所致排卵障礙性不孕患者而言，“調(diào)整生活方式”，即所謂“非藥物療法”，在治療中起到至關(guān)重要的作用。生活方式干預(yù)療法包括飲食、運動、行為心理等多種途徑。減少肥胖對PCOS各類表現(xiàn)影響之加劇的同時，改善機體代謝功能，為該病，尤其是超重患者的一線療法。具體方法如下：①飲食療法：建議患者減食，油膩腥葷之品尤甚，但仍應(yīng)保持每日攝入碳水化合物；②運動療法：每周至少運動150 min，其中游泳等有氧運動應(yīng)達(dá)到90 min，經(jīng)行之時，亦可視身體情況進(jìn)行輕柔和緩的運動；③行為療法：患者在自身及心理醫(yī)生、家人等共同努力下，糾正不良的心理狀態(tài)及行為習(xí)慣，規(guī)避亞健康狀態(tài)，以最為飽滿健康的姿態(tài)養(yǎng)精蓄銳，以求早日受孕[15]。

大量臨床研究表明，體重的減輕及身體脂肪含量的減少對于機體內(nèi)分泌功能的復(fù)原、排卵的恢復(fù)及成功自然受孕有著極為顯著的改善作用，體重減輕約5%～10%即可使不孕患者部分生殖功能得到明顯提升[16]。焦慮、抑郁、狂躁等不良情緒改變與PCOS的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，不良的情緒變化使患者卵巢長時間處于高腎上腺素狀態(tài)，機體雄激素分泌大量增多，對于本病的進(jìn)展有較強的促進(jìn)作用[17]。因此行為療法在治療PCOS所致排卵障礙性不孕的過程中就顯得尤為重要，改善不良情緒及行為可顯著減輕或消除此種不良因素對本病發(fā)病率的影響[18]。

醫(yī)生在此階段扮演的角色為決策者，然而以上干預(yù)療法的執(zhí)行者為患者本人。因此，本病的治療對患者的依從性要求較高，患者在治療過程中除遵醫(yī)囑服藥外，對醫(yī)師要求的執(zhí)行有力與否，對自身生活方式是否有做出樂觀調(diào)整，都直接影響該治療方案可否達(dá)到與預(yù)期理想相符的治療效果。臨床研究證實，在PCOS所致排卵障礙性不孕的治療中，對比治療效果，依從性高患者自然妊娠率較依從性差患者有顯著提升，約提升45%[19]。

5 典型病例

黃某，女，30歲，身高156 cm，體重68 kg。2018年10月10日首診?；颊咭鸦?，未避孕未孕3年余。平素月經(jīng)不規(guī)律，周期約2～3個月，4～6 d即凈，量少，色暗紅微咖，有少量血塊，第1天腹脹痛可忍，經(jīng)前腰酸、乳脹。末次月經(jīng)：2018年9月16日，前次月經(jīng)：2018年7月2日?？滔拢涸陆?jīng)周期第25天，帶下量多，甚則打濕內(nèi)褲，色透明稍白，無異味及外陰瘙癢?；颊咦栽V未行避孕措施，3年仍未受孕。雙乳乳頭處可見較多長度約1 cm汗毛，臍至陰部毛發(fā)極為濃密；畏寒，四肢冷，手足心尤為明顯；常自覺胸悶氣促，惡心欲嘔，晨起雙目腫脹；納一般，寐可，大便質(zhì)溏，小便清長。觀察患者唇上方毛發(fā)較濃，舌淡胖，邊緣有齒痕，苔白膩，脈沉滑。輔助檢查：2018年10月10日婦科B超提示：子宮內(nèi)膜厚約6.7 mm，雙側(cè)卵巢多囊樣改變。其丈夫精液檢查未見明顯異常。2018年10月10日性激素六項提示：人促黃體生成素15.46 mIU/ml，人促卵泡生成素7.09 mIU/ml，催乳素202.32 μIU/ml,雌二醇76.45 pg/ml，孕酮5.75 ng/ml，睪酮6.91 ng/ml。西醫(yī)診斷：PCOS所致排卵障礙性不孕；中醫(yī)診斷：不孕癥(體虛痰濕)。治以補虛助卵，燥濕化痰，方選女更康方合二陳湯加減，具體方藥組成：熟地黃、肉蓯蓉、香附各10 g，半夏、橘紅、淫羊藿、菟絲子、枸杞子、茯苓、路路通各15 g，黨參、女貞子各20 g，山茱萸5 g，通草3 g，大棗3粒。14劑，1劑/d，水煎服，早晚分溫服。另囑患者嚴(yán)格工具避孕，清淡飲食，加強鍛煉，保持心情舒暢。

2018年11月1日二診：刻下體重66 kg。患者訴本次月經(jīng)來潮前情緒波動較為明顯，常不自覺慟哭，平臥時自覺喉中有異物，不影響吞咽；月經(jīng)第2天，量較前次增多，色深紅，有少量血塊，畏寒肢冷。舌質(zhì)淡黯，邊緣齒痕，苔白稍潤，脈沉弦。方選女更康方加減，具體方藥組成如下：熟地黃、肉蓯蓉、香附、槲寄生、厚樸各10 g，黨參、女貞子各20 g，淫羊藿、菟絲子、茯苓、路路通各15 g，山茱萸、蒲黃炭各5 g，法半夏3 g，紫河車6 g。6劑，1劑/d，水煎服，早晚分溫服。囑患者繼續(xù)清淡飲食，經(jīng)期可做少量散步等輕緩運動，平穩(wěn)情緒。

2018年11月7日三診：刻下體重65 kg。月經(jīng)周期第8天?；颊咴V服前診中藥后月經(jīng)量明顯增多，色紅，排出較多體積較大血塊。近日偶自覺潮熱，并時時喘咳不止，大便質(zhì)溏，余未訴特殊不適。予首診方去半夏、茯苓、大棗，加黃精、百合各15 g。患者因工作需要需出差1個月，故予21劑，囑繼續(xù)避孕，控制體重及情緒。

2018年12月5日四診：刻下體重60 kg。月經(jīng)第4天。患者訴左下腹輕微脹痛，月經(jīng)量較前明顯減少，色淡紅；常自覺乏力欲寐，每日掉發(fā)40余根，余未訴特殊不適。詳細(xì)詢問患者后，方知患者因遲遲未孕倍感焦慮，近1月來幾乎未進(jìn)主食，常以水煮蔬菜果腹。予二診方去槲寄生、蒲黃炭，加丹參10 g，黃芪15 g，山藥20 g。7劑，囑患者務(wù)必進(jìn)食足量碳水化合物及優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，余囑同前。

五診、六診病情平穩(wěn)，無明顯變化，首診、二診方交替服用4個月，酌情適當(dāng)調(diào)整，囑患者于月經(jīng)周期第12天起持續(xù)檢測卵泡及排卵情況，并根據(jù)檢查結(jié)果指導(dǎo)同房試孕。

2019年3月27日患者因月經(jīng)后期及惡心欲嘔再次就診，查β-人絨毛膜促性腺激素1088.03 mIU/ml，血孕酮>40.0 ng/ml。刻下患者體重55 kg。

2019年4月10日停經(jīng)50 d，查婦科B超：宮內(nèi)孕40+d，宮腔上段可見一孕囊，大小約20 mm×13 mm×15 mm。孕囊內(nèi)可見卵黃囊及胎心搏動，胚芽長6 mm。囑患者靜養(yǎng)保胎，定時復(fù)查各項指標(biāo)，后足月平產(chǎn)一嬰。

按：本患者婚后3年余未孕，月經(jīng)后期，結(jié)合其婦科B超影像學(xué)改變、性激素六項結(jié)果及多毛等明顯高雄表現(xiàn)，可合理診斷為PCOS所致排卵障礙性不孕。月經(jīng)推后，量少，腰痛，帶下量多，清稀如水，畏寒肢冷，雙目浮腫，大便質(zhì)溏，小便清長，以上種種均為脾腎俱虛之癥狀；然患者又兼形體肥胖，胸痞不適，惡心欲嘔，齒痕舌，苔膩，脈滑等痰濕之證，故治療時理當(dāng)健脾化濕與補腎并重。二診時患者處于經(jīng)期，在健脾補腎基礎(chǔ)上，加用益氣活血之血肉有情之品，以求促進(jìn)排卵；且患者就診前情緒波動較大，有較為典型“梅核氣”征象，故在原方基礎(chǔ)上加用《金匱要略》所載治療“梅核氣”之經(jīng)典名方——半夏厚樸湯以達(dá)行氣散結(jié)，降逆化痰之效[20]。三診時患者除仍體型偏胖且大便質(zhì)溏外，其余痰濕之證基本已消除殆盡，因而此時治療側(cè)重點當(dāng)以健脾補腎為本。四診時正值月經(jīng)中后期，左下腹疼痛，考慮“因虛致瘀”之故，加用補氣藥補氣以活血，促進(jìn)血瘀排出；彼時患者由于自身及親屬施壓較多，急于求成之心過于迫切，強迫自身進(jìn)食過少，嚴(yán)重影響身體機能及月經(jīng)情況，故囑患者改正錯誤飲食結(jié)構(gòu)，保障生命活動必須供能，科學(xué)合理減重。五診、六診時患者病情趨于穩(wěn)定，月經(jīng)周期相對規(guī)律，遂采用原方加減。因方證契合，因而療效昭彰。服藥之時一并配合患者自身調(diào)暢情志及積極減重運動，因脂肪，尤其是腹部脂肪量的減少可明顯使卵巢功能逐步恢復(fù)，進(jìn)而提高患者自然受孕率，故王永宏教授評估患者身體狀況后，結(jié)合檢測排卵結(jié)果指導(dǎo)夫妻同房，后患者順利自然受孕生產(chǎn)[21]。

6 小 結(jié)

在王永宏教授看來，PCOS所致排卵障礙性不孕的病因病機萬變不離其宗，總以“虛”為其根本，同時與痰、濕密切相關(guān)。由于本病遷延難愈，常因虛、痰、濕錯雜而致病，故臨證之時應(yīng)思路清晰，剔除干擾之征象，直指病因，并隨證靈活遣方用藥。王永宏教授在多年診療過程中發(fā)現(xiàn)，女更康方對于PCOS所致排卵障礙性不孕患者療效尤甚。同時他也認(rèn)為，對卵巢功能損害嚴(yán)重的就診者，也不應(yīng)一味僅僅嘗試純湯劑配合非藥物治療，可與激素治療配合，療效亦頗佳；或建議患者選擇借助輔助生殖療法以完成孕求。因此在臨床工作中，應(yīng)當(dāng)注意甄別判斷患者病情嚴(yán)重程度，以免貽誤病情。