田 紅，成曉梅，李冰洋，張鮮綢，楊 潔

(1.空軍第九八六醫(yī)院，陜西 西安710054；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院,陜西 西安710032)

腎性骨病(Renal osteodystrophy，ROD)是終末期慢性腎臟病(Chronic kidney diseases，CKD)患者最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，又稱(chēng)礦物質(zhì)-骨代謝性疾病(CKD-MBD)，是由體內(nèi)血清鈣(Ca2+)、磷(P3+)、維生素D及甲狀旁腺激素(Parathyroid hormone，PTH)等代謝紊亂,腎臟生成1,25(OH)2D3的能力下降，引起的體內(nèi)礦物質(zhì)和骨代謝紊亂并導(dǎo)致的骨重塑異常[1-2]。不僅表現(xiàn)為骨病，且全身多個(gè)器官常被累及，增加血管鈣化，促進(jìn)了心腦血管意外發(fā)生，也是導(dǎo)致多系統(tǒng)損害的重要原因，增加了患者病死率[3-4]?；颊吲R床表現(xiàn)主要為骨痛、行走困難，逐漸進(jìn)展至肌肉萎縮、骨質(zhì)鈣化，易引起病理性骨折，患者生存質(zhì)量受到嚴(yán)重影響?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療局限于降磷、控制血鈣及維持甲狀旁腺激素水平，雖能緩解患者部分癥狀，但在臨床遠(yuǎn)期效果中仍很局限?！澳I主骨”理論在中醫(yī)理論中，以獨(dú)特的理論及精準(zhǔn)的診療在醫(yī)學(xué)界廣泛傳承。因此，筆者對(duì)ROD的病因病機(jī)及中醫(yī)辨證思路結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)防治進(jìn)行了探討，根據(jù)病理因素，治療以補(bǔ)腎壯骨、益腎健脾、補(bǔ)腎活血、中藥外治等方法，取得臨床滿(mǎn)意效果，以期對(duì)ROD臨證有所裨益。

1 腎性骨病的內(nèi)涵-“骨痿”

1.1 中醫(yī)病因病機(jī) 中醫(yī)學(xué)早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期即認(rèn)識(shí)到腎與骨之間存在緊密的聯(lián)系，這一認(rèn)識(shí)對(duì)后世影響深遠(yuǎn)。如《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》曰：“腎者，主蜇，封藏之本，精之處也；其華在發(fā)，其充在骨，為陰中之陰，通于冬氣?！苯沂玖四I、精、骨之間的生理關(guān)系，即腎藏精，精充養(yǎng)骨髓。骨痿屬痿證之一，首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其成因與腎肺病變有關(guān)。骨痿的病因、病機(jī)及臨床表現(xiàn)已被《素問(wèn)·痿論篇》中明確記載：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！兴h(yuǎn)行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽(yáng)氣內(nèi)伐，內(nèi)伐則熱舍于腎。”《景岳全書(shū)·痿證》曰：“腎者水藏也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿?！薄胺沃魃碇っI主身之骨髓。故肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿也。”故《下經(jīng)》曰：“骨痿生于大熱也。”《素問(wèn)·脈要精微論篇》曰：“轉(zhuǎn)搖不得，腎將憊矣，名骨痿”[5]。《針灸甲乙經(jīng)》病形脈診第二篇對(duì)骨痿的脈象進(jìn)行了描述，如：“腎脈微滑為骨痿，坐不能起，則目無(wú)所見(jiàn)”[6],再次強(qiáng)調(diào)骨痿與骨關(guān)系密切。

1.2 中醫(yī)辨證分型 基于“腎主骨生髓”，故腎與骨以精髓相關(guān)聯(lián)。本病當(dāng)從腎論治，正如《辨證錄·痿證門(mén)》中指出：“腎空干涸，何能充足于骨中之髓耶”，其他臟器隨著病程進(jìn)展，當(dāng)辨證實(shí)施。CKD所致腎性骨病并非單純的腎性骨病，而是把慢性腎臟病的礦物質(zhì)代謝異常、骨異常、軟組織和血管鈣化作為一個(gè)整體來(lái)把握，這一理念與中醫(yī)學(xué)的整體觀(guān)念相一致。劉英等[7]將100例腎性骨病進(jìn)行中醫(yī)癥候聚類(lèi)分析認(rèn)為ROD患者主要以肝腎陰虛、腎陽(yáng)虛衰、瘀血內(nèi)阻證為主，還發(fā)現(xiàn)本病是一個(gè)本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以肝腎虧虛為主，標(biāo)實(shí)以瘀血阻絡(luò)為主，因此建議治療本病應(yīng)重在滋補(bǔ)肝腎，同時(shí)應(yīng)活血化瘀。劉世巍等[8]將維持性血液透析患者的ROD歸納為肝腎陰虛證、濁毒內(nèi)蘊(yùn)證、腎陽(yáng)虛衰證、水濕內(nèi)停證、瘀血阻絡(luò)證5個(gè)基本證型，并認(rèn)為其本虛證候?yàn)楦文I陰虛證和腎陽(yáng)虛衰證，其標(biāo)實(shí)證為水濕、濁毒、瘀血證，這些證候要素相互交錯(cuò)，構(gòu)成了ROD的主要病機(jī)。又如秦曉玉等[9]論述馬曉燕教授從肝脾腎論治腎性骨病臨床經(jīng)驗(yàn)擷要，將ROD歸納為4類(lèi)，即脾腎陽(yáng)虛證、肝腎不足證、瘀血內(nèi)阻證、濁毒內(nèi)停證。薛卡明等[10]論述沈霖教授對(duì)ROD的中醫(yī)辨識(shí)分為本痿證與標(biāo)痹證，本痿證以脾腎虧虛為主，標(biāo)痹證則分為濕濁中阻和毒淤互結(jié)兩型。于思明等[11]認(rèn)為醫(yī)家的臨床研究結(jié)果雖然分型有別，但涉及臟腑不外腎、肝、脾，另外還涉及到瘀血、濁毒、水濕三種病理因素，甚至在疾病的某一發(fā)展階段，濁毒、瘀血、水濕的表現(xiàn)更加突出。

1.3 中醫(yī)辨證論治

1.3.1 補(bǔ)腎壯骨法:中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎藏精，主骨生髓，骨骼的衰變與腎氣枯涸密切相關(guān)，故本病最常見(jiàn)的證型為腎虛骨痿證。楊金風(fēng)[12]運(yùn)用補(bǔ)腎壯骨湯治療維持性血液透析患者ROD療效觀(guān)察中，將80例患者分為治療組和對(duì)照組各40例，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服補(bǔ)腎壯骨湯治療6個(gè)月，結(jié)果表明治療組患者Ca2+、P3+、PTH、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)水平顯著低于對(duì)照組，總有效率為91.40%，高于對(duì)照組的71.43%。補(bǔ)腎壯骨湯(牛膝、茯苓、淫羊藿、熟地黃、杜仲、山茱萸、生龍骨、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、芡實(shí)等)方中補(bǔ)骨脂、牛膝、杜仲有良好的補(bǔ)腎壯骨功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明，補(bǔ)骨脂對(duì)破骨細(xì)胞具有良好的抑制效果，有助于骨細(xì)胞繁殖，續(xù)斷則能加速成骨細(xì)胞分化、增殖，緩解鈣磷代謝，與王建偉等[13]研究一致。周立國(guó)等[14]研究認(rèn)為，牛膝在抗骨質(zhì)疏松和加速大鼠骨折愈合方面療效確切；熟地黃、山茱萸等可補(bǔ)腎益精、調(diào)養(yǎng)肝血；芡實(shí)能補(bǔ)腎澀精。于思明等[15]用補(bǔ)腎健骨方進(jìn)行為期8周的臨床觀(guān)察治療ROD，將牛膝、杜仲用以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，再輔以熟大黃排毒泄?jié)醽?lái)降低血磷，煅牡蠣滋陰潛陽(yáng)，主要成分碳酸鈣，來(lái)促進(jìn)鈣吸收及毒素排出。研究認(rèn)為此方可以有效降低患者血磷及PTH水平，改善臨床癥狀。邵玲就等[16]用益腎健骨湯(組方：生薏苡仁、白術(shù)、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉等)聯(lián)合骨化三醇膠丸以12周為1個(gè)療程，方中補(bǔ)骨脂、淫羊藿、肉蓯蓉益精填髓，補(bǔ)腎壯骨；薏苡仁、白術(shù)健脾燥濕化濁,結(jié)果顯示該方明顯改善ROD患者骨代謝，預(yù)防高鈣血癥，提高患者生存質(zhì)量。

1.3.2 益腎健脾法:久病至虛、必先及脾，“水土兩虛，成骨乏源”，故培土治水為脾虛兩證主要治則[17]。韓曉葦?shù)萚18]用健脾益腎濃縮蜜丸聯(lián)合碳酸鈣及骨化三醇，對(duì)血液透析患者繼發(fā)性甲旁亢的患者進(jìn)行3個(gè)月療效觀(guān)察，聯(lián)合用藥后結(jié)果顯示，患者小分子毒素降低，明顯改善炎癥狀態(tài)和調(diào)劑免疫功能。唐麗君等[19]運(yùn)用益腎健脾活血湯治療ROD，臨床有效率高達(dá)84.4%，方中黃芪、山藥可益精填髓、補(bǔ)氣健脾，茯苓、炒白術(shù)健脾滲濕、利水消腫，臨床效果滿(mǎn)意。白云等[20]運(yùn)用益腎健脾方治療CKD3-4期脾腎氣虛證，結(jié)果顯示，對(duì)照組在改善患者臨床癥狀方面明顯優(yōu)于常規(guī)治療組。候曉俊等[21]運(yùn)用健脾益腎法觀(guān)察對(duì)113例原發(fā)性腎病綜合征患者機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)、免疫指標(biāo)的影響，同樣取得滿(mǎn)意效果。張仲景提出“四季脾旺不受邪”，李杲提出“脾胃內(nèi)傷，百病由生”。脾胃是ROD治療過(guò)程的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，只有保護(hù)好脾胃，使其健運(yùn)受藥，才能把握正確的治療先機(jī)，取得滿(mǎn)意的臨床效果[22]。

1.3.3 補(bǔ)腎活血法:《血證論》提及“血與水本不相離”，濕濁與血瘀相互影響，而在本病的臨床觀(guān)察中，濕瘀互結(jié)是造成病情加重的病理因素，治應(yīng)利濕泄?jié)帷⒒钛ńj(luò)，濕濁與活血同治有助于提升ROD療效[23]。王清任[24]在《醫(yī)林改錯(cuò)》中提出治痿應(yīng)養(yǎng)氣活血，認(rèn)為“氣充運(yùn)則血行”，合理利用黃芪補(bǔ)氣健脾，桃仁、紅花、地龍等通經(jīng)活絡(luò)以使血脈相通、充養(yǎng)于骨。劉世魏等[25]運(yùn)用補(bǔ)腎活血法(組方：補(bǔ)骨脂、丹參、大黃、仙靈脾、淫羊藿、當(dāng)歸、生黃芪等)干預(yù)165例維持性血液透析ROD患者中醫(yī)證候，對(duì)癥狀變量進(jìn)行因子分析，結(jié)果顯示中藥組在常規(guī)組基礎(chǔ)上加服補(bǔ)腎活血顆粒劑取得良好臨床療效。其主藥仙靈脾、淫羊藿為溫潤(rùn)之品，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，溫而不燥，填精生髓、補(bǔ)益精血，故可陰陽(yáng)并補(bǔ)。方中丹參、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，大黃泄?jié)崤哦居挚伸铕錾?，契合ROD患者本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)。謝增林等[26]運(yùn)用補(bǔ)脾活血法治療慢性腎衰竭繼發(fā)甲旁亢的臨床觀(guān)察中，治療組效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。張小剛等[27]觀(guān)察益腎活血湯治療腎性骨病8周后，治療組血Ca2+、P3+、PTH、Scr、BUN水平均較治療前得到明顯改善。認(rèn)為本方治療RBD的機(jī)制與減少腎損傷，延緩腎衰竭進(jìn)度息息相關(guān)。

1.3.4 中藥外治法:常見(jiàn)的有中藥熏蒸、泡洗、外敷、灌腸等。許海燕等[28]在中藥灌腸治療糖尿病腎病的有效性及安全性系統(tǒng)評(píng)價(jià)中認(rèn)為，中藥灌腸在降低Scr、BUN等方面優(yōu)于腸道吸附劑及常規(guī)治療。郭建紅等[29]運(yùn)用益腎清利、和絡(luò)泄?jié)岱铰?lián)合中藥灌腸治療CKD-4期，治療3個(gè)月后，治療組總有效率為91.11%。陶芳等[30]認(rèn)為中藥灌腸能加快毒素排泄，抑制體內(nèi)蛋白質(zhì)分解，改善腸道血運(yùn)及增加腎臟血流量，減輕炎癥反應(yīng)。另外中藥泡洗、熏蒸可以祛除體內(nèi)濕寒、通絡(luò)活血、調(diào)節(jié)骨內(nèi)外壓力、緩解關(guān)節(jié)疼痛，但應(yīng)注意時(shí)間及溫度，避免皮膚損傷及心腦血管意外發(fā)生。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)防治

2.1 腎性骨病的主要治療目標(biāo) 治療主要針對(duì)Ca2+、P3+、PTH、維生素D的代謝紊亂問(wèn)題，主要目標(biāo)為：①使Ca2+、P3+水平維持在正常范圍，減少由鈣磷乘積引起的外周動(dòng)脈硬化、心血管疾?。虎诳刂芇TH水平，減少PTH合成與分泌；③糾正1,25(OH)2D3的缺乏，減少骨鹽沉著；④防止鋁及其他中、大分子毒素在骨內(nèi)沉積；⑤糾正代謝性酸中毒；⑥延緩腎性骨病進(jìn)程，改善預(yù)后。

2.2 腎性骨病主要治療策略 ①控制血磷：包括飲食控制、充分透析及藥物治療等。飲食控制可以有效的降低血磷水平，K/DOQI指南推薦腎性骨病患者飲食血磷理想值在800～1000 mg。高磷血癥會(huì)加重患者骨代謝紊亂，使心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加，鈣磷結(jié)合劑為目前的常用藥，含鋁磷結(jié)合劑主要為氫氧化鋁，長(zhǎng)期服用會(huì)使鋁在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致中樞神經(jīng)損害；含鈣磷結(jié)合劑主要有碳酸鈣和醋酸鈣，長(zhǎng)期服用會(huì)導(dǎo)致高鈣血癥，增加心血管鈣化，降低生存率[31-32]。司維拉姆作為一種新型非鋁非鈣磷結(jié)合劑，沒(méi)有相關(guān)不良反應(yīng)或毒性，成為高磷血癥患者理想選擇[33]。李琪[34]認(rèn)為醋酸鈣片聯(lián)合司維拉姆治療血液透析患者高磷血癥能有效降低鈣磷乘積水平，降低PTH水平、改善脂代謝異常、且不增加藥物不良反應(yīng)，有效改善患者高磷血癥，與徐巧瑩等[35]研究結(jié)果相一致。陳龍等[36]運(yùn)用司維拉姆聯(lián)合依降鈣素能有效控制血磷，抑制PTH分泌，提高患者生存質(zhì)量。萬(wàn)建新[37]認(rèn)為在骨化三醇沖擊治療基礎(chǔ)上聯(lián)合血液灌流(Hemoperfusion，HP)治療ROD也取得顯著效果。②調(diào)節(jié)血鈣： 腎性骨病易伴發(fā)低鈣血癥，臨床治療時(shí)應(yīng)糾正低鈣血癥，降低PTH水平，改善骨礦化不全，減少骨質(zhì)破壞?；钚跃S生素D主要指1,25(OH)2D3，能促進(jìn)小腸對(duì)鈣的吸收，升高血鈣，反饋性抑制PTH分泌，改善骨代謝，是治療ROD重要藥物[38]。③鈣受體(CaR)激動(dòng)劑： CaR激動(dòng)劑能增加甲狀旁腺細(xì)胞膜上對(duì)細(xì)胞外鈣的敏感度，與維生素D合用，可抑制PTH分泌，使用時(shí)應(yīng)定期檢測(cè)血鈣[39]。④其他:除了藥物治療外，血液凈化(HD)應(yīng)用高通量透析器或聯(lián)合血液透析濾過(guò)(HDF)通過(guò)增大濾過(guò)膜孔徑、加強(qiáng)對(duì)流、吸附作用，可增加PTH清除率。另外，HD聯(lián)合HP對(duì)尿毒癥患者毒素、炎性因子、鈣磷代謝及免疫功能有積極作用[40-41]。甲狀旁腺切除術(shù)也是治療ROD繼發(fā)甲旁亢安全有效的方法，可有效抑制PTH，降低其他并發(fā)癥[42]。秦紀(jì)平[43]研究認(rèn)為低鈣透析液可糾正紊亂的鈣磷代謝，緩解甲狀腺功能抑制，效果顯著，安全可行。

3 小 結(jié)

腎性骨病是CKD患者常見(jiàn)的代謝性疾病，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，發(fā)病率高成為一項(xiàng)重要的醫(yī)學(xué)挑戰(zhàn)。目前西醫(yī)藥物治療主要針對(duì)糾正Ca2+、P3+、PTH、維生素D代謝紊亂問(wèn)題，西藥均存在不可避免的不良反應(yīng)。隨著當(dāng)今社會(huì)醫(yī)療進(jìn)步，血液透析技術(shù)出現(xiàn)了質(zhì)的提升，腎性骨病在治療手段上具有最理想的治療方案，以糾正代謝紊亂問(wèn)題，有效地防止了腎性骨病的發(fā)生。“腎主骨”理論在中醫(yī)理論中，以獨(dú)特的理論及精準(zhǔn)的診療在醫(yī)學(xué)界廣泛傳承。整體辨證觀(guān)念為中醫(yī)學(xué)核心，腎性骨病治療應(yīng)遵從中醫(yī)學(xué)核心契機(jī)，屬于整體范疇，不可片面治療一臟及一腑，在此觀(guān)點(diǎn)上中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不謀而合。實(shí)施辨證論治為中醫(yī)學(xué)另一個(gè)核心，在疾病進(jìn)展的不同階段治療方式亦不同，結(jié)合醫(yī)家圍繞“腎主骨”理念，根據(jù)病理因素，治療以補(bǔ)腎壯骨、益腎健脾、補(bǔ)腎活血、中藥外治等方法，取得臨床滿(mǎn)意效果，體現(xiàn)出中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)完美結(jié)合，對(duì)提高臨床預(yù)防和治療效果，改善患者生命質(zhì)量，降低病死率具有重要意義。