李曉堰 廖娟

自2009年以來，衛(wèi)生行政部門一直在致力于推動醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)工作的開展。在這個過程中，從無到有，取得了一些成效。較政策出臺前期，目前申請多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師人數(shù)有所增加；但不可否認(rèn)的是醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)在運行過程中也確實存在一些問題，特別是利益各方的利益沒有得到法律、法規(guī)的明晰，以致形成了“遏阻效應(yīng)”[1]。雖然這些問題從醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)這個制度設(shè)計運行以來一直就存在，但其需要包括法律、法規(guī)在內(nèi)的制度構(gòu)建和運行才能進一步解決。

一、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)注冊和權(quán)益保障中所涉的法律問題

為了準(zhǔn)確地掌握目前醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)中所存在的法律問題，筆者在中國裁判文書網(wǎng)以“多點執(zhí)業(yè)”作為關(guān)鍵詞，檢索了自2017年1月1日至2021年9月30日的裁判文書共計226篇，關(guān)將之歸納為三類：一是合同糾紛；二是醫(yī)療損害賠償糾紛；三是勞動爭議糾紛。這三類糾紛中所涉的法律問題，主要包括以下幾個方面。

（一）醫(yī)師注冊中所涉的法律問題

醫(yī)師作為一種專業(yè)技術(shù)人員，具有其特別的職業(yè)準(zhǔn)入制度，需要按照法律規(guī)定條件與程序進行注冊，取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)證書才可以執(zhí)業(yè)。截至目前，規(guī)范醫(yī)師注冊的法律，主要有2017年《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》和2021年生效的《醫(yī)師法》，然而這兩部法律對醫(yī)師首次注冊地方、類別和范圍作出明確規(guī)定；至于多點執(zhí)業(yè)備案問題，也僅在《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》第十條提出多點執(zhí)業(yè)備案制、多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師需要向擬執(zhí)業(yè)其他機構(gòu)的衛(wèi)生計生行政部門分別申請備案。這其中可能會涉及到相關(guān)地方立法，而不同的地方性法規(guī)對執(zhí)業(yè)的備案作出了不同的規(guī)定，由于沒有上位法的統(tǒng)一規(guī)定，致使多點執(zhí)業(yè)的備案是否還需要主執(zhí)業(yè)機構(gòu)的同意，在實務(wù)中出現(xiàn)很大的差異性：有的地方需要主執(zhí)業(yè)機構(gòu)來申請備案，有的地方需要主執(zhí)業(yè)機構(gòu)同意；如果主執(zhí)業(yè)機構(gòu)不履行對所派出的醫(yī)師進行多點執(zhí)業(yè)備案，或不同意派出醫(yī)師進行多點執(zhí)業(yè)備案，則醫(yī)師面臨非法執(zhí)業(yè)的風(fēng)險。

（二）執(zhí)業(yè)機構(gòu)和醫(yī)師的權(quán)益保障中所涉的法律問題

1.主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)權(quán)益保障所涉的法律問題。

就多點執(zhí)業(yè)而言，其中最大的障礙在于醫(yī)師所在主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)并不愿意自己培養(yǎng)的醫(yī)師去其他機構(gòu)執(zhí)業(yè)，因為在多點執(zhí)業(yè)中，主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)的權(quán)益有可能受到損害；加之人們還將多點執(zhí)業(yè)簡單地理解為一種經(jīng)濟行為[2]，這使得主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)擔(dān)心會損害其經(jīng)濟利益，進而不愿意其醫(yī)師開展多點執(zhí)業(yè)；此外，醫(yī)師與主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)之間還存在復(fù)雜的法律權(quán)益關(guān)系，即：聘用與被聘用的身份關(guān)系和勞動合同法律關(guān)系。

因此現(xiàn)在還不能武斷地說，某些產(chǎn)業(yè)就不適合網(wǎng)絡(luò)協(xié)同，可能要從更長的時間段，在更大的產(chǎn)業(yè)范圍內(nèi)來思考這個問題。

1.完善醫(yī)療責(zé)任險相關(guān)法律制度。

后者主要是醫(yī)師和醫(yī)療機構(gòu)之間存在勞動合同關(guān)系。按照現(xiàn)行《勞動合同法》規(guī)定，這種用工形式允許勞動者兼職。但按照《勞動合同法》第三十九條規(guī)定，勞動者兼職，也必須完成主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)的各項工作；而主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)鑒于其對醫(yī)師“勞動價值”的法定投入——要承擔(dān)為勞動者提供相應(yīng)的勞動安全衛(wèi)生、職業(yè)培訓(xùn)、社會保險和社會福利的保障的義務(wù)，故要求醫(yī)師全身心完成其勞動任務(wù)，因而其與醫(yī)師簽訂勞動合同，也會在合同中限制醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。

無水開門過程與無水關(guān)門過程中臥倒門受到載荷基本相同，其力矩平衡方程亦為式(4)所示。同樣考慮2種風(fēng)壓情況。由于篇幅限制，不再詳細(xì)列出。無水開門工況下單缸啟閉機最大推力699.3 kN，出現(xiàn)在無水開門終了時；最大拉力為218.7 kN，出現(xiàn)在逆風(fēng)無水開門初始時。

3.醫(yī)師個人的權(quán)益保障中所涉的法律問題。

結(jié)合上述問題，多點執(zhí)業(yè)相關(guān)主體權(quán)益的法律應(yīng)從三方面進行完善。一是厘清多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師的準(zhǔn)入機制。醫(yī)師注冊區(qū)域應(yīng)對申請多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的資質(zhì)和多點執(zhí)業(yè)的機構(gòu)的數(shù)量進行合理限制，以確保執(zhí)業(yè)的質(zhì)量。實際上具備開展多點執(zhí)業(yè)的條件和有多點執(zhí)業(yè)愿望的醫(yī)師往往是高年資、高職稱的醫(yī)師，實踐中只有這些醫(yī)師開展多點執(zhí)業(yè)，符合多點執(zhí)業(yè)最大化的對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人力資源進行配置的目的，因此，本文建議現(xiàn)行法律法規(guī)對開展多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師資質(zhì)作出明確的規(guī)定，確保具有較高水平的醫(yī)師開展多點執(zhí)業(yè)。二是現(xiàn)行法立法應(yīng)對主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)和申請多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師之間的權(quán)利義務(wù)做出明確規(guī)定。如果醫(yī)師在多點執(zhí)業(yè)過程損害了主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)的合法權(quán)益的，應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的損害賠償責(zé)任。同時，相關(guān)法律、法規(guī)作出修訂時，還需要增加醫(yī)療意外責(zé)任承擔(dān)機制。再次，修訂《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》醫(yī)療機構(gòu)法律責(zé)任，以便與《醫(yī)師法》中關(guān)于醫(yī)師超地點、類別、范圍執(zhí)業(yè)的處罰標(biāo)準(zhǔn)相銜接?，F(xiàn)行《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》對機構(gòu)超范圍和類別的執(zhí)業(yè)處罰力度輕于《醫(yī)師法》的相關(guān)規(guī)定，因此，本文建議修改相關(guān)的法律、法規(guī)對機構(gòu)超范圍和類別執(zhí)業(yè)進行規(guī)范，以降低多點執(zhí)業(yè)中主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)和多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師因制度銜接不暢而產(chǎn)生的法律風(fēng)險；三是在法律層面建立“誰聘用、誰執(zhí)業(yè)、誰擔(dān)責(zé)”的原則，[3]引導(dǎo)多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師和執(zhí)業(yè)機構(gòu)在多點執(zhí)業(yè)協(xié)議中更好地約定三方主體權(quán)利義務(wù)責(zé)任。

2.其他執(zhí)業(yè)機構(gòu)的權(quán)益保障中所涉的法律問題。

10月21日9版《時間去哪兒了》，其小標(biāo)題“為各國民心相通注入綿綿不絕的動力”，當(dāng)用“……相通傳遞綿綿不絕的動力”；動力非流體，注入動力，此搭配不妥。

一是醫(yī)師未按照勞務(wù)協(xié)議的要求提供相應(yīng)的勞務(wù)，或者其他執(zhí)業(yè)機構(gòu)要求醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)等產(chǎn)生爭議、此爭議又因勞務(wù)協(xié)議約定不明或相關(guān)法律規(guī)定缺位，而使執(zhí)業(yè)機構(gòu)權(quán)益受損；二是勞務(wù)協(xié)議無法涵蓋整個診療過程，導(dǎo)致多點執(zhí)業(yè)機構(gòu)權(quán)益受損。由于其他醫(yī)療機構(gòu)不是醫(yī)師的主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)，其對醫(yī)師的約束力相對來說較弱，醫(yī)師在這些執(zhí)業(yè)機構(gòu)只是按照勞務(wù)協(xié)議的約定完成其診療任務(wù)。然而，診療活動有其特殊性，多數(shù)情況下患者的診療活動是一個持續(xù)性的過程，例如，接受手術(shù)的病人，其手術(shù)治療的實施只是整個治療過程中的一個環(huán)節(jié)，手術(shù)前的檢查階段和手術(shù)后的治療階段也是非常重要的過程，多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師可能只能參與其中一個環(huán)節(jié)而無法參與病人的全部診療環(huán)節(jié)，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，其他執(zhí)業(yè)機構(gòu)可能因勞務(wù)協(xié)議約定不周延而產(chǎn)生權(quán)益損失。如果其他醫(yī)療機構(gòu)損失大于開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)所獲得的收益，那么，其也就會缺乏開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的動力。而且由于其他執(zhí)業(yè)機構(gòu)和醫(yī)師之間是勞務(wù)關(guān)系，勞務(wù)關(guān)系主要是由民法來調(diào)整，由于醫(yī)療行為的特殊性，民法典合同編相關(guān)規(guī)定難以對醫(yī)療行為作出詳盡的規(guī)范，致使實踐中法律風(fēng)險激增。

在筆者所收集的多點執(zhí)業(yè)判決書中，涉及到的醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)師權(quán)益的問題主要集中在兩點：一是醫(yī)師到其他機構(gòu)執(zhí)業(yè)，出現(xiàn)醫(yī)療損害；而由于損害責(zé)任承擔(dān)約定不明確，或者醫(yī)師沒有和其他執(zhí)業(yè)單位辦理多點執(zhí)業(yè)手續(xù)，又不屬于會診的情形，因此，患者將醫(yī)師的主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)作為被告起訴，致使主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)因其醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)而“被承擔(dān)法律責(zé)任”、相關(guān)權(quán)益受損。二是醫(yī)師到其他機構(gòu)進行多點執(zhí)業(yè)，沒有完成其主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)的工作任務(wù)，進而與主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)之間產(chǎn)生勞動爭議；或者醫(yī)師開展多點執(zhí)業(yè)，提前解除勞動合同，進而使主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)提前喪失優(yōu)質(zhì)醫(yī)師人力資源的期限利益。

由于現(xiàn)行法律并沒有對多點執(zhí)業(yè)中的醫(yī)師權(quán)益作出特別規(guī)定，因而多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師在參與多點執(zhí)業(yè)過程中存在下列權(quán)益問題顧慮：一是因為醫(yī)師開展多點執(zhí)業(yè)可能會影響其在主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)的發(fā)展，故知其個人開展多點執(zhí)業(yè)的動力就會減滅。二是醫(yī)師到其他執(zhí)業(yè)機構(gòu)執(zhí)業(yè)，所可能產(chǎn)生的醫(yī)療損害賠償責(zé)任在現(xiàn)行法律對多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療損害賠償上缺乏明確規(guī)定，故參與多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師合法權(quán)益得不到保障，因此醫(yī)師也就沒有開展多點執(zhí)業(yè)的動力。

二、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)中醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)和防控所涉的法律問題

（一）醫(yī)療責(zé)任保險所涉的法律問題

醫(yī)療意外保險一般是由患者一方或者醫(yī)患雙方共同來投保，醫(yī)療意外是由不可避免、無法預(yù)見的原因?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)損害造成損失的情形。在診療實踐中，由于患者個人的體質(zhì)等原因，可能會出現(xiàn)一些不可避免、無法預(yù)見的損害，在此種情況下，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師沒有過錯，不需要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，但患者的損害客觀存在，讓患者個人來承擔(dān)這種后果，對于患者而言，也是沉重的負(fù)擔(dān)。如果保險公司提供醫(yī)療意外保險這項險種，一旦出現(xiàn)非診療損害之外的意外損害，可以通過醫(yī)療意外保險對患者進行賠付。然而實踐中，醫(yī)療意外保險并未完全真正建立，處于探索的階段，投保的范圍比較狹窄，理賠也比較困難，因此，沒真正起到損失風(fēng)險分擔(dān)的作用。

（二）醫(yī)療意外保險存所涉法律問題

醫(yī)療責(zé)任險是多點執(zhí)業(yè)風(fēng)險分擔(dān)的重要機制之一。雖然國家出臺相關(guān)法律來引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)參與醫(yī)療責(zé)任保險，但細(xì)化規(guī)定缺位，因此，地方嘗試出臺地方性法規(guī)對醫(yī)療責(zé)任保險做出細(xì)化規(guī)定，例如，江西省、重慶市在關(guān)于醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的地方性立法中，對醫(yī)療機構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險的做出規(guī)定。地方立法可能會導(dǎo)致醫(yī)療責(zé)任保險制度存在差異性，導(dǎo)致保險覆蓋范圍相對較窄，保險公司鑒于利益考量，更愿意承保醫(yī)療機構(gòu)為責(zé)任主體的責(zé)任保險，而不愿意或者不接收醫(yī)師個人名義的投保，因此，參與多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，通過個人名義購買醫(yī)療責(zé)任險，來轉(zhuǎn)移多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療風(fēng)險，存在較大的困難，進而減弱了醫(yī)師參與多點執(zhí)業(yè)的內(nèi)在動因。

三、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)相關(guān)法律制度之完善的建議

（一）完善多點執(zhí)業(yè)相關(guān)主體權(quán)益的法律制度

精英主義可以說是如影隨形地貫穿于蘇聯(lián)解體后俄羅斯的政治發(fā)展歷程之中。俄羅斯的政治發(fā)展伴隨著諸多政治轉(zhuǎn)型和社會運動，這是不爭的事實，但雖貌似立足于群眾抗?fàn)帲浔举|(zhì)根基卻一直是精英集團的內(nèi)部妥協(xié)。而在當(dāng)代世界，政治體制如僅僅建立于精英妥協(xié)的基礎(chǔ)之上將是不穩(wěn)定、不完備的。脫離選民的政黨與泛濫的精英主義正是俄羅斯民主政治發(fā)展進程受到嚴(yán)重阻礙而滯后的根源。

根據(jù)2014年《關(guān)于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)師和第二、第三執(zhí)業(yè)機構(gòu)之間所簽定的是勞務(wù)協(xié)議；而按照現(xiàn)行法律規(guī)定，勞務(wù)協(xié)議參照適用民法典合同編相關(guān)規(guī)定，但民法典“合同編”卻并沒有對勞務(wù)合同作出專門規(guī)范，因此對參與多點執(zhí)業(yè)的其他醫(yī)療機構(gòu)來說，其權(quán)益保障問題主要體現(xiàn)在兩個方面。

（二）完善多點執(zhí)業(yè)風(fēng)險防控和分擔(dān)機制

前者存在于事業(yè)單位性質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)，在聘用關(guān)系中，醫(yī)師和主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)所簽定的合同是聘用合同。兩者之間的關(guān)系主要依據(jù)《事業(yè)單位人事管理條例》來調(diào)整。事業(yè)單位屬于公益性組織，因此，作為事業(yè)單位的醫(yī)療機構(gòu)會鼓勵其員工愛崗敬業(yè)、在國家的重要任務(wù)和應(yīng)對突發(fā)的重大事件中作貢獻，鼓勵發(fā)明創(chuàng)造、傳播先進文化；同時為了不斷提高醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)水平，會承擔(dān)教學(xué)、科研和社會服務(wù)等工作任務(wù)，而這些任務(wù)的完成需要高水平的醫(yī)師，而高水平的醫(yī)師需要其執(zhí)業(yè)機構(gòu)投入大量的資源才能培養(yǎng)出。因此，高水平的醫(yī)師的流失對于聘用制的醫(yī)療機構(gòu)而言，是一種重大損失。由于醫(yī)師的多點執(zhí)業(yè)不僅可能會可能影響主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)的工作任務(wù)質(zhì)量，而且還可能出現(xiàn)醫(yī)師流失的情況，因此主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)在簽訂聘用合同時會限制醫(yī)師多點執(zhí)行。

(5)對各種需要預(yù)先準(zhǔn)備的管材等，要求施工單位提前加工制作；對進場材料進行現(xiàn)場驗收，檢查材料的質(zhì)保書、檢測報告、合格證。

現(xiàn)行立法對醫(yī)療責(zé)任采取原則性規(guī)定，并采用強制加自愿的方式推行醫(yī)療責(zé)任保險。因此，本文建議現(xiàn)行立法擴大醫(yī)療責(zé)任保險的覆蓋范圍，明確規(guī)定多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師在其他醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)時，可以以個人的名義購買醫(yī)療責(zé)任險。同時，在立法層面擴大醫(yī)療責(zé)任險的理賠范圍，完善理賠的程序，特別是在其他執(zhí)業(yè)機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療損害后的理賠，甚至可以根據(jù)不同專業(yè)、不同層級醫(yī)師增加保險險種。[4]

2.建立醫(yī)療意外保險制度。

醫(yī)療損害的發(fā)生并不完全是由醫(yī)療過失行為所導(dǎo)致，也有一些醫(yī)療損害產(chǎn)生于醫(yī)療意外，在醫(yī)療意外造成的損害中，如果沒有疊加醫(yī)療過失損害，就不應(yīng)該由醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師承擔(dān)責(zé)任。然而，如果完全由患者承擔(dān)損害，也可能對患者帶來較大的經(jīng)濟壓力。因此，立法層面應(yīng)該建立醫(yī)療意外保險制度，來消減因醫(yī)療意外而對多點執(zhí)業(yè)相關(guān)主體產(chǎn)生的損失。

[6] 宗世海、劉文輝：《印尼華文教育政策的歷史演變及其走向預(yù)測》，《暨南大學(xué)華文學(xué)院學(xué)報》2007年第3期，第3頁。

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)對于優(yōu)化配置醫(yī)療資源是一個非常重要的舉措，但是如果不能解決利益各方因為利益沖突而存在的“遏阻效應(yīng)”，這個制度就不能很好的發(fā)揮作用。由于醫(yī)療行為的特殊性，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)中的各方利益并不簡單的是經(jīng)濟利益，而是更為復(fù)雜的權(quán)益，只有充分關(guān)注利益各方的合法權(quán)益，通過法律、法規(guī)來不斷完善利益各方的權(quán)益保障，并且建立相應(yīng)的風(fēng)險防控和分擔(dān)機制，才能夠達到這個制度設(shè)計的初衷。