向 茜，楊羽佳，邱 邐*

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041；2.帝國(guó)理工學(xué)院國(guó)家心肺研究所，倫敦 SW7 2AZ)

髂脛束是走行于大腿外側(cè)的深筋膜結(jié)構(gòu)，其主要功能為穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)、限制脛骨外翻與膝內(nèi)旋[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及社會(huì)健康意識(shí)的不斷提高，髂脛束相關(guān)疾病檢出率增加。目前臨床主要以MRI結(jié)合查體、病史資料等診斷髂脛束病變[2]，但MRI檢查費(fèi)用較高、檢查時(shí)間長(zhǎng)，且不適用于體內(nèi)有金屬植入物者。超聲已廣泛用于檢查淺表軟組織結(jié)構(gòu)，高頻超聲顯示肌肉、肌腱和軟組織等結(jié)構(gòu)的效果較好[3]。本文對(duì)超聲評(píng)估髂脛束及其病變的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 髂脛束的位置及解剖結(jié)構(gòu)

髂脛束是闊筋膜張肌(tensor fasciae latae, TFL)的遠(yuǎn)端伸展部分，起自髂嵴前外份，遠(yuǎn)端跨過(guò)股骨外側(cè)髁，終止于脛骨Gerdy結(jié)節(jié)、腓骨及膝關(guān)節(jié)囊。髂脛束包括3層筋膜結(jié)構(gòu)，其中，淺筋膜層附著于髂骨結(jié)節(jié)并向上延伸至TFL，中筋膜層沿TFL下緣與淺筋膜層融合，繼續(xù)向下與遠(yuǎn)端深筋膜層融合，其間有細(xì)小纖維與深層肌肉相互交織，故髂脛束的拉伸作用與TFL的張力緊密相關(guān)[4]。髂脛束下端纖維呈雞爪樣廣泛附著于脛骨前外側(cè)結(jié)節(jié)等結(jié)構(gòu)，且各束止點(diǎn)均與骨膜附著緊密，使其具有強(qiáng)大的固定與抗拉力能力。髂脛束將力從髖關(guān)節(jié)傳導(dǎo)至膝關(guān)節(jié)，發(fā)揮外展髖關(guān)節(jié)、伸直膝關(guān)節(jié)、防止脛骨過(guò)度內(nèi)旋及橫向穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的作用[1,4]。

2 超聲評(píng)估髂脛束

超聲主要采用灰階及多普勒成像技術(shù)掃查髂脛束，可靜態(tài)、動(dòng)態(tài)結(jié)合觀察髂脛束的回聲、形態(tài)、厚度、內(nèi)部血流信號(hào)及與周?chē)M織的關(guān)系等。臨床常以5～13 MHz的高頻線陣探頭掃查髂脛束[5]，所獲結(jié)果具有較高的操作者依賴(lài)性。溫建文等[6]以高頻超聲掃查120名不同年齡段健康志愿者股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)域的髂脛束，發(fā)現(xiàn)該處髂脛束呈細(xì)薄低回聲帶狀結(jié)構(gòu)，邊界清楚，周邊為高回聲線狀肌膜回聲，且隨年齡增長(zhǎng)，髂脛束回聲逐漸增強(qiáng)。超聲能客觀、準(zhǔn)確地評(píng)估髂脛束厚度，為臨床診斷和治療提供可靠的參考[7]。簡(jiǎn)麗君等[8]對(duì)100名健康青年人的股骨外側(cè)髁與脛骨結(jié)節(jié)區(qū)域的髂脛束進(jìn)行高頻超聲掃查，認(rèn)為髂脛束為細(xì)薄高回聲帶狀乏血供結(jié)構(gòu)，周邊呈線狀肌膜強(qiáng)回聲。

近年超聲彈性成像等技術(shù)，包括應(yīng)力式彈性成像、瞬時(shí)彈性成像和剪切波彈性成像(shear-wave elastography, SWE)等，亦已用于肌骨系統(tǒng)檢查。SWE是利用剪切波在介質(zhì)中不同的傳播速度反映組織硬度的彈性成像技術(shù)，剪切波在軟組織中傳播速度較慢，在硬組織中傳播速度較快[9]，通過(guò)傳播速度可評(píng)估局部病變組織，且不需要操作者主動(dòng)施壓，結(jié)果的可重復(fù)性較好[10]，可用于定性和定量分析組織彈性。TATEUCHI等[11]利用SWE測(cè)量14名健康志愿者在7種不同體位下髂脛束的楊氏模量值，發(fā)現(xiàn)SWE可快速、準(zhǔn)確地評(píng)估髂脛束彈性；髂脛束硬度在骨盆后傾位、對(duì)側(cè)骨盆下降位、對(duì)側(cè)骨盆后旋位下明顯增加，證實(shí)了體位對(duì)髂脛束硬度存在影響。BESOMI等[12]以SWE針對(duì)15名業(yè)余跑步者測(cè)量髂脛束近、遠(yuǎn)端及中段在靜息、收縮、奧伯試驗(yàn)、站立及骨盆下降等狀態(tài)下的硬度，發(fā)現(xiàn)在站立和骨盆下降條件下，髂脛束中段硬度測(cè)值信度良好，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.79～0.89；而其他因素如探頭方向、體位條件等均影響測(cè)量結(jié)果的信度，提示對(duì)于髂脛束楊氏模量值應(yīng)進(jìn)行多次測(cè)量。

3 超聲診斷髂脛束病變

3.1 髂脛束綜合征 髂脛束綜合征(iliotibial band syndrome, ITBS)又稱(chēng)髂脛束摩擦綜合征，是各種因素引起的髂脛束肌腱損傷，在運(yùn)動(dòng)員中發(fā)病率高達(dá)64%[13]。ITBS的主要臨床表現(xiàn)為遠(yuǎn)端髂脛束增厚、腫脹，引起膝關(guān)節(jié)外側(cè)伸屈疼痛，偶可放射到臀部TFL區(qū)域，且疼痛常與體育活動(dòng)有關(guān)[14]；體格檢查常可發(fā)現(xiàn)脛骨結(jié)節(jié)與股骨外側(cè)區(qū)域明顯壓痛和濕捻感。TATEUCHI等[11]認(rèn)為髂脛束和股骨外上髁之間的過(guò)度壓迫是引起ITBS的原因之一，髂脛束硬度增加可致其對(duì)股骨外上髁施加的壓力增大，故分析髂脛束硬度的影響因素可提高對(duì)ITBS的認(rèn)識(shí)。

傅先水等[15]比較觀察ITBS患者兩側(cè)髂脛束在股骨外側(cè)髁與Grady結(jié)節(jié)上緣0.5 cm處的厚度，發(fā)現(xiàn)患側(cè)髂脛束較健側(cè)明顯增厚，其正常形態(tài)消失、回聲減低，且無(wú)性別差異。JIMENEZ等[16]等指出，ITBS的超聲特征主要包括軟組織腫脹、髂脛束和股骨外上髁之間的外膜滑囊炎，但未明確描述髂脛束增厚。FLATO等[17]發(fā)現(xiàn)，超聲對(duì)于早期、急性期ITBS僅能發(fā)現(xiàn)髂脛束周?chē)浗M織炎癥性改變，病變晚期方可見(jiàn)髂脛束厚度發(fā)生明顯變化。FRIEDE等[18]采用SWE測(cè)量股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)域TFL、臀大肌與股骨外側(cè)髁區(qū)域髂脛束的剪切波傳導(dǎo)速度，比較ITBS患者與健康志愿者間TFL和髂脛束的硬度，分析髂脛束過(guò)度緊張是否為導(dǎo)致ITBS的主要原因，結(jié)果顯示ITBS患者與健康志愿者間髂脛束硬度無(wú)明顯差異，且少數(shù)健康人股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)域TFL的硬度更大。

3.2 髂脛束攣縮癥 髂脛束攣縮癥(iliotibial tract contracture, ITTC)是臀肌攣縮中癥狀較輕的一種，目前認(rèn)為該病主要與反復(fù)多次于臀肌注射藥物有關(guān)[19]；其臨床表現(xiàn)常不典型，多數(shù)患者僅表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下雙下肢彈響，有時(shí)可捫及下肢條索狀物滑動(dòng)。有報(bào)道[20]稱(chēng)臀肌攣縮引起的臀肌筋膜纖維化壞死增加髂脛束張力，導(dǎo)致其持續(xù)性損傷，故ITTC常繼發(fā)于臀肌攣縮。此外，機(jī)械性損傷(如創(chuàng)傷)亦為引起ITTC的重要因素，主要原因是髂脛束與股骨大轉(zhuǎn)子反復(fù)摩擦或該部位發(fā)生挫傷。

溫建文[21]對(duì)ITTC患者及不典型臀肌攣縮患者行高頻超聲檢查，測(cè)量雙側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)域髂脛束厚度，并動(dòng)態(tài)觀察下肢內(nèi)收、外展動(dòng)作時(shí)髂脛束的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)患側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)域髂脛束厚度均有不同程度增加，呈邊界不清、回聲不均勻的粗條帶狀結(jié)構(gòu)；下肢內(nèi)收、外展過(guò)程中，髂脛束與臀肌結(jié)合部在滑過(guò)股骨大轉(zhuǎn)子的瞬間明顯增厚，呈攣縮狀，同時(shí)多數(shù)患者出現(xiàn)彈響。

4 超聲用于治療髂脛束病變

治療ITBS主要以保守療法為主，對(duì)患者進(jìn)行疼痛管理，如給予口服藥物、物理治療等，效果不佳時(shí)可考慮介入治療[22-23]，其中超聲引導(dǎo)下注射藥物為常用干預(yù)方法[24]。薛煒翔等[25]指出，相比既往于體表壓痛點(diǎn)注射藥物，通過(guò)超聲確定病變位置并在進(jìn)針過(guò)程中持續(xù)監(jiān)控進(jìn)針位置及深度輔助注射藥物治療ITBS的效果更好，可顯著提高治療精準(zhǔn)度及安全性。超聲可在關(guān)節(jié)鏡下臀肌攣縮神經(jīng)阻滯手術(shù)中輔助引導(dǎo)、準(zhǔn)確定位神經(jīng)，以減少對(duì)患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能的影響、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，改善預(yù)后[26]。

除直接引導(dǎo)監(jiān)控、輔助治療外，超聲還可用于評(píng)估治療對(duì)髂脛束硬度的影響及療效。MIRIAM等[19]以SWE比較6周物理治療前、后ITBS患者股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)域TFL、臀大肌和股骨外側(cè)髁區(qū)域髂脛束的楊氏模量值，發(fā)現(xiàn)物理治療并未達(dá)到預(yù)期效果，且治療后髂脛束硬度增加約14%，髖關(guān)節(jié)肌肉無(wú)力未獲明顯改善。

5 小結(jié)與展望

目前對(duì)于髂脛束病變的常用影像學(xué)檢查方法包括超聲和MRI，但尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。超聲對(duì)于髂脛束異常結(jié)構(gòu)的敏感度和特異度均較高，適合于篩查及早期診斷疾病，還可用于治療髂脛束相關(guān)疾病及評(píng)估療效。彈性成像技術(shù)在評(píng)價(jià)肌骨系統(tǒng)疾病方面具有巨大發(fā)展?jié)摿?。超聲診斷髂脛束異常還在不斷探索中，三維超聲、圖像融合等新技術(shù)的應(yīng)用將有助于進(jìn)一步提高超聲對(duì)于髂脛束病變的應(yīng)用價(jià)值。