任家孚，阿 榮，李 婧，王一然，李 鵬，王海旭

內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 內蒙古醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院， 呼和浩特 010050

目前，多數(shù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中心仍采用傳統(tǒng)帶教方式進行教學。帶教導師多為臨床一線的醫(yī)務工作者，臨床工作任務繁重，很難充分了解學員在臨床實踐中所遇到的問題，也很少有時間針對學員所遇到的問題進行個性化的指導。同時，很多學員在臨床實踐中對于病歷書寫等文書工作投入了更多的精力，對疾病診療缺乏積極的獨立思考，即使遇到問題或困難，也較少主動尋求導師的幫助。盡管在傳統(tǒng)教學中學生需要定期參加講座、培訓、教學查房等教學活動，但帶教導師仍是教學過程中的主導者，很容易忽略學員的主體性和差異性，而且課堂形式單一，缺乏師生互動，不能充分調動學員的學習能動性和積極性，使得教學效率低下。因此，為了使學員真正從住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中受益，發(fā)展新的教學模式迫在眉睫。

同伴互助學習(peer-assisted learning,PAL)的定義目前采用20世紀90年代由Topping提出的“地位平等或匹配的同伴，通過相互積極的幫助和支持來獲得知識和技能”[1]。PAL被認為是一種以“學生為中心”的教學理念，描述的是一種學習的整體過程。在PAL不斷發(fā)展的過程中出現(xiàn)了同伴學習、同伴教學、同伴導師、同伴指導等多個同義詞，這些同義詞本身可能包含部分非PAL定義的內容，所以并不一定能夠構成互換關系[2]。但就形式而言，同伴教學和同伴評價是PAL目前的主流教學形式。該文將使用“同伴導師”或“學生導師”來描述在PAL中進行各種形式同伴教學的學生，使用“同伴學員”或“同伴”來描述活動中接受教學的人員。

病例教學法(case-based learning,CBL)是通過對典型病例進行分析討論達到學習目的的教學模式。這是一種可以將理論與實踐相聯(lián)系的教學方法，其教學過程更加貼合實際，生動直觀，可以充分調動學生的學習積極性和主動性。近年來，該中心在心血管內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中采用了基于PAL的病例匯報教學模式，收到了良好的教學效果，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年2月—2022年3月在內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院心血管內科輪轉時間不少于3個月的內科學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員及并軌內科學專業(yè)型碩士研究生共70人為研究對象。入科時根據(jù)學員意愿分為對照組(n=30)和試驗組(n=40)。

1.2 研究方法

該研究每3個月為一個周期。每周期試驗組參與人數(shù)為10人，試驗組學員無須參與由醫(yī)院統(tǒng)一組織的小講座和教學查房，但需要參加每周至少1次的病例匯報，同伴導師(匯報者)由同組學員依次擔任，且每位學員在其輪轉期間至少擔任2次。匯報內容包括病例分享和相關理論知識或研究，每次匯報至少需要1名教學督導作為旁觀者參與課程的全過程，僅當同伴導師有錯誤或失誤時，教學督導在匯報結束后以總結形式進行指出和糾正。對照組學員在帶教教師指導下進行傳統(tǒng)的帶教學習，人數(shù)和帶教內容等均不做額外限定，每人均須參加由醫(yī)院統(tǒng)一組織的每周至少1次的小講座和教學查房。

1.3 評價指標

每一周期結束后，試驗組學員和對照組學員均參加由內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院心血管內科利用“醫(yī)學電子書包”APP組織的傳統(tǒng)理論以及由三位專家評價的技能出科考試，并在學員盲法下由帶教教師對所有學員進行綜合評價打分，評分依據(jù)參考《內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員日常考核表》。理論、技能、綜合評價均為百分制。理論考試為客觀題型，包括單項選擇及多項選擇；技能考試利用情景模擬或仿真模型進行；綜合評價考核主要包括患者接診及病歷書寫(30分)、患者管理完成度(20分)、參加教學活動頻次(20分)、工作考勤(20分)、思想品德表現(xiàn)(10分)。同時，試驗組學員在出組時均參與問卷調查，用以評估學生對于PAL病例匯報項目的滿意度和認知度，并評價PAL病例匯報對于學生能力的改善情況。教學督導在每次病例匯報后參加問卷調查，擬多次參與者僅在末次參加，進一步評估教學督導對于PAL病例匯報項目的認知態(tài)度。

問卷調查采用李克特量表(Likert-Scale)的5分法進行量化分析，對有利項目賦值為：1=非常不同意，2=不同意，3=中立，4=同意，5=非常同意；對不利項目賦值為：5=非常不同意，4=不同意，3=中立，2=同意，1=非常同意。每項提問分數(shù)均值≥4，認為被調查者持積極認可態(tài)度；每項提問分數(shù)均值為3～4，認為被調查者持中立態(tài)度；每項提問分數(shù)均值<3，認為被調查者持不認可態(tài)度。

1.4 統(tǒng)計分析方法

2 結果

2.1 兩組學員的基線資料

共計有70名學員參與該項研究，其中試驗組40人，對照組30人。對照組學員年齡為(25.07±1.946)歲，試驗組學員年齡為(25.28±1.768)歲。兩組學員年齡、性別、年級以及入學類別的差異均無統(tǒng)計學意義(如表1所示)。

表1 兩組學員的一般基線資料

2.2 兩組學員客觀成績評價結果

所有學員在每期PAL結束后統(tǒng)一參加由內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院心血管內科組織的理論及技能考試，并由帶教教師進行綜合評價打分，結果如表2所示。試驗組學員理論成績高于對照組(P<0.05)，且試驗組學員在帶教教師綜合評分中得分更高(P<0.001)；而兩組技能成績得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)

表2 兩組學員客觀成績評價結果

2.3 主觀評價結果

2.3.1 PAL基本滿意度調查

本文設計了以可調衰減器和定向耦合器為核心器件的發(fā)射機互調發(fā)射測量鏈路，建立了基于衰減量調節(jié)的互調發(fā)射抑制比測量方法，并以某型電臺為實驗對象，對fc=|ft±fj|、fc=|2ft±fj|、fc=|3ft±fj|、fc=|2ft±2fj|和fc=|2fj±ft|等10種互調發(fā)射類型的互調發(fā)射抑制比進行了測量.所有測量結果均符合本文的分析結論，說明本文提出的測量方法是合理可行，測量結果準確可信.

所有試驗組學員參與了對PAL基本情況滿意度的調查。共發(fā)放調查問卷40份，回收有效問卷40份，有效率為100%。調查表由10個項目組成(如表3所示)，所有項目分值均大于3分，其中90%的項目大于4分。試驗組大部分學員認為基于PAL的病例匯報與自己的預期相符，學習氛圍輕松，有助于其學習成績的提高，并且可以將理論與實踐相結合；同時，大部分的學員表示愿意向其他學員推薦PAL病例匯報教學模式或參加另一場類似的活動，他們也認為在學習中投入的時間成本是相對合理的。而對于PAL病例匯報的組織規(guī)模，學員們多數(shù)持中立態(tài)度，沒有給出更理想的建議。

表3 PAL病例匯報的基本情況滿意度調查

2.3.2同伴學員對PAL的認知情況

所有試驗組學員均以同伴學員的身份參與了對于PAL病例匯報情況的滿意度調查。此次調查共發(fā)放調查問卷40份，回收有效問卷40份，有效率為100%。調查表由12個項目組成(如表4所示)。所有項目均大于3分，其中大于4分的項目和3～4分的項目各占50%。以同伴學員的身份來看PAL病例匯報項目，大部分學員認為同伴導師可以充分掌握他們所匯報的知識內容，同時可以提供更多的前沿知識；而面對同伴導師的提問，多數(shù)學員也認為相對輕松，可以構建良好的課堂互動關系，自己也有意愿在之后嘗試同伴導師的角色。對于同伴導師在項目中所采用的教學技巧、資源以及對于項目中所遇到問題的解答，大部分學員給出了中立態(tài)度，認為與采用傳統(tǒng)教學模式的教師相比，同伴導師的表現(xiàn)并沒有更加出色。

2.3.3同伴導師對PAL的認知情況

所有試驗組學員均以同伴導師的身份參與了對于PAL病例匯報項目的滿意度調查。共發(fā)放調查問卷40份，回收有效問卷40份，有效率為100%。調查表由12個項目組成(如表5所示)。所有項目均大于3分，其中大于4分的項目占91.67%，3～4分的項目占8.33%。大部分學員認為作為同伴導師在病例匯報教學過程中鞏固了已有知識，專業(yè)能力得到了發(fā)展，也學到了許多教學技巧。即使多數(shù)學員對于自己是否能夠扮演好同伴導師這一角色的態(tài)度是中立的，但他們相信同伴學員能夠從自己的教學中獲益。同時，在整個項目過程中，他們作為同伴導師的角色壓力以及教學任務也是相對輕松的，得到了傳統(tǒng)教師及其他學員的幫助。以此來看，他們多數(shù)認為PAL病例匯報教學優(yōu)于傳統(tǒng)教學，也愿意推薦其他學員成為同伴導師。

表4 同伴學員對PAL病例匯報的認知情況調查

表5 同伴導師對PAL病例匯報的認知情況調查

2.3.4 PAL對于興趣激發(fā)和能力改善的調查

所有試驗組學員參與了PAL病例匯報對于興趣激發(fā)和能力改善的調查。共發(fā)放調查問卷40份，回收有效問卷40份，有效率為100%。調查表由8個項目組成(如表6所示)，所有項目均大于4分。就興趣激發(fā)和能力改善而言，大多數(shù)學員認為PAL病例匯報可以提升其團隊合作能力、管理能力、表達能力以及思考能力，同時自信心也得到了一定程度的增強，可以鼓勵自己在未來的職業(yè)生涯中從事教學工作，如果有機會也愿意參與更多的PAL病例匯報課程。

2.3.5教學督導對PAL的認知情況

共有10位教學督導參加了對于PAL病例匯報認知的調查。共發(fā)放調查問卷10份，回收有效問卷10份，有效率為100%。調查表由21個項目組成(如表7所示)，所有項目均大于3分，大于4分的項目占33.33%。就整體而言，教學督導認為PAL病例匯報是對傳統(tǒng)教學的有效補充。通過PAL病例匯報項目，教學督導對于學員在學習工作中的需求有了更加深入地了解，同時增進了師生間的關系，有助于傳統(tǒng)教學的開展；學員在該過程中可以獲益，甚至獲益更多。他們愿意向其他教師推薦PAL病例匯報教學模式，也認為醫(yī)學生應該學習如何教學，以便為未來的工作奠定基礎。

表6 PAL病例匯報對于興趣激發(fā)和能力改善的調查

表7 教學督導對PAL病例匯報的認知情況調查

3 討論

該研究旨在評估基于PAL的病例匯報在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用效果以及學員對該教學模式的認知態(tài)度。通過與傳統(tǒng)教學對比，該研究發(fā)現(xiàn)PAL病例匯報可以提高學員的理論成績，在日常臨床工作中的綜合性評價更高。正如最近一項納入13項隨機研究共包含2003名醫(yī)學生的系統(tǒng)評價顯示，與傳統(tǒng)教師主導的被動學習相比，PAL可以提高醫(yī)學生的臨床理論和技能考核成績[3]。近期公布的幾項關于在COVID-19 大流行背景下將PAL應用于臨床技能教學的研究也表明，無論是通過線下還是線上組織臨床技能PAL教學，都可以在一定程度上提高學生的臨床技能成績或者在客觀結構化實踐考試中的成績[4-7]。雖然在該研究中尚未發(fā)現(xiàn)PAL可以提高學生的技能成績，但這可能與該研究主要是基于PAL的病例匯報相關，項目中涉及的技能培訓內容相對較少，學生關于技能的掌握仍主要來源于臨床實踐工作。該研究采用問卷調查的方式對參與PAL病例匯報的學員進行了調研，發(fā)現(xiàn)基于PAL的病例匯報可以提高學生的團隊合作能力、管理能力、表達及主動思考能力，并增強學生的自信心。這與Varghese A M等[8]在口腔醫(yī)學教學中觀察到的結果相似，他們發(fā)現(xiàn)PAL原理可以激發(fā)學生主動探索知識的興趣，通過有效的表達以及同伴導師與同伴之間的相互反饋，可以使學生各方面的能力都有所提高。同時，這種能力的改善與學員在參與項目時擔任的是同伴導師還是同伴學員并不相關，而這也與此次研究得出的結果一致。

英國帝國理工學院在2019年率先在醫(yī)學生早期課程中開展了病例教學聯(lián)合團隊合作的教學方法，結果發(fā)現(xiàn)這種方法受到學生廣泛的歡迎，可以激發(fā)學生的學習興趣、提升團隊合作能力，并且提高了學生最后的綜合測評成績[9]。這種聯(lián)合的教學模式在理念上與該研究有相似之處，病例匯報的學習模式可以讓學生為臨床實踐做好準備，它通過真實案例將理論與實踐聯(lián)系起來，是一種以“患者為中心”的學習模式[9]；而PAL更注重于學生的主動參與和自主探索，是一種以“學生為中心”的學習模式，兩者的結合可以使學生產(chǎn)生沉浸式的學習體驗，最終達到深度學習的效果。近期，Nourkami-Tutdibi等[10]在腹部超聲教育實踐中證明，PAL可以使學生達到令人滿意的超聲技能水平，并且這種技能知識可以長期保留；而Gripay等[11]則在診斷癥狀學教育中證明，隨著時間的推移，接受PAL的學生在理論方面仍能表現(xiàn)出更好的結果。

正如之前的研究所報告一樣，PAL優(yōu)勢的發(fā)揮得益于同伴導師與同伴之間社會和認知的一致性。同伴學員對于同伴導師的信任是社會一致性的關鍵因素之一。在PAL病例匯報項目中，無論是同伴學員還是同伴導師均處于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段，具有相同的社會角色。本質上他們都將自己置于“學生”的角色中，同伴學員敢于表達自己不同的觀點看法，甚至就他們自己在臨床工作中所遇到的個人問題也可以向同伴導師提問，而同伴導師可以通過分享自己的經(jīng)歷或者學習工作技巧來共享他們的經(jīng)驗[12]。同伴導師和同伴建立的這種非正式師生關系可以創(chuàng)造出良性的師生互動和輕松的學習氛圍，這是社會一致性的另一關鍵因素。關于建構主義學習理論的研究也表明，學生與學生或同齡人之間的交流更舒適有效，而不是與傳統(tǒng)教師[13]。認知一致性是基于同伴與同伴導師具有相同或相似的知識結構和語言表達，同伴導師可以更好地理解同伴在臨床病例管理中可能遇到的問題，從而提供更加符合同伴需求的幫助和支持[14]。同時，良好的社會一致性可以更好地促進認知一致，而高度的認知一致性可以在一定程度上彌補社會一致性的不足[14-15]。在該研究關于同伴學員對于PAL病例匯報認知的調查中，同伴學員相信同伴導師充分掌握了他們所要匯報和講授的內容，可以傳遞出更多關于病例管理的新知識、新進展，并且營造了良好的課堂互動，因此相較傳統(tǒng)教師而言，他們更愿意接受同伴導師。而在關于同伴導師對于PAL病例匯報的認知調查中，同伴導師認為同伴可以從自己的匯報中受益，并且擔任導師并沒有帶來更多的壓力。同伴更加真實的反饋也可以讓同伴導師不斷地進行自我評估和自我改進，以期在之后的匯報中有更好的表現(xiàn)。在整個項目過程中，良好的社會和認知一致性相互促進，同伴導師和同伴學員甚至教學督導間相互配合、密切合作，最終實現(xiàn)知識的有效遷移。

一些在醫(yī)學本科生中應用PAL進行教學的研究認為，PAL對于學生的獲益有限[16]。主要是因為低年級本科學生的專業(yè)認知程度較低，而且大多數(shù)的學生專注于通過考試，而不是學習能夠實際應用和自我提升的知識，這就導致同伴導師對于同伴的需求出現(xiàn)感知誤差，而同伴學員也常常不能對PAL課程保持長久的積極性[16]。在該研究中，試驗組學員為已經(jīng)本科畢業(yè)的學生，涵蓋畢業(yè)后教育的三個年級(住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和研究生教育)，已經(jīng)具備一定的理論知識儲備和臨床實踐經(jīng)驗，有較高的專業(yè)認知程度，對于學習的追求不再局限于應試而是轉向實踐，而且高年級學員在一定程度上可以為低年級學員做出表率。同時，在PAL基礎上聯(lián)合病例匯報教學，即理論與實踐相結合，所以大部分學員對于整個項目中的學習過程、學習收獲以及學習主動性都持積極態(tài)度。

該研究中所有試驗組學員都以同伴學員和同伴導師兩種身份參與了問卷調查。兩種問卷調查均由12個項目構成，結果發(fā)現(xiàn)當學員以同伴導師參與調查時，他們對91.67%的項目表現(xiàn)出了更積極的態(tài)度，明顯高于他們以同伴學員參與調查時對項目的認可度。在一些研究中也報道了相似的情況，他們發(fā)現(xiàn)在PAL項目中相較普通的參與學員而言，無論是學習成績還是實踐技能，同伴導師的獲益更大，甚至對于他們在未來從事教育行業(yè)也產(chǎn)生了積極的影響[5,17-18]。這是因為同伴導師在準備課程的同時也完成了主動深入的學習，并且可以提前向教學督導尋求一定的幫助和輔導；而匯報過程中的臨時情況則對他們的綜合能力提出了更高的要求，以至于他們不得不突破自我；同時，由于社會和認知的一致性，同伴導師在整個項目過程中隨時可能得到其他學員的建議和反饋，因而促使他們不斷地做出自我調整[5,17-18]。也有研究發(fā)現(xiàn)，同伴導師在PAL項目中具有更強的內在動機，其中最主要的就是得到“他人的認可”，而這種內在動機讓他們在項目中擁有更好的表現(xiàn)[19]。Boyd L等[20]建議同伴導師的人選應該嚴格選擇，以確保其具備一定的基礎知識和品質來充分發(fā)揮PAL的優(yōu)勢；但在Foulkes D[17]的研究中，同伴導師沒有經(jīng)過任何額外的培訓就可以勝任角色職責，這可能歸因于自愿擔任同伴導師的學生大部分認為自己已經(jīng)具備相關的能力。該研究要求所有學員至少擔任2次同伴導師，結果發(fā)現(xiàn)同伴導師仍被大多數(shù)學員所認可，這可能是由于所有學員在入組前已經(jīng)被告知了項目的具體程序，他們在入組后會通過各種途徑進行自我提升，以期自己作為同伴導師表現(xiàn)得更好[18]。

以前的研究將傳統(tǒng)教師在PAL中的作用描述為支持和幫助學生解決臨床問題，并采取一些措施鼓勵學生進行自主決策和行動[21]。而很少有研究探索PAL對于傳統(tǒng)教師的影響。在該研究中對進行教學督導的傳統(tǒng)教師進行了問卷調查，發(fā)現(xiàn)PAL病例匯報項目可以促進傳統(tǒng)教師對學生的了解并加強師生間的聯(lián)系。在PAL病例匯報項目中，同伴導師和同伴學員之間的互動輕松隨意，真正表達了學員在實際工作和學習中的需求，教學督導作為旁觀者在參與過程中也得到了更多的在傳統(tǒng)教學中得不到的信息。這些信息為之后的傳統(tǒng)教學提供了更有針對性的指導，從而縮短了教師與學生之間的認知距離，使師生關系更為緊密。該研究也發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)臨床教師認為學生應該掌握相應的教學能力，這與Can- Meds框架[22]中規(guī)定的醫(yī)師應該具備“學者”這一屬性相符，即在醫(yī)師的職業(yè)生涯中需要終身學習、教授他人、客觀循證和為學術做出貢獻。

4 結束語

該研究首次對基于同伴互助學習的病例匯報教學模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓及研究生教育中的應用進行了初步探索。結果發(fā)現(xiàn)，采用PAL病例匯報模式對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員進行教學可提高成績，增強綜合能力，尤其是可以將理論教育與實踐學習相結合，甚至對于學員今后的職業(yè)認知和選擇也產(chǎn)生了積極影響。PAL病例匯報模式也受到了學員和傳統(tǒng)教師的廣泛歡迎，是一種對傳統(tǒng)教學手段的有效補充方式。但該研究也有局限之處：納入的學員數(shù)有限，且僅限于內科學或相關專業(yè)，是否適用于其他專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓尚未闡明；不同組織規(guī)模或持續(xù)時間的PAL病例匯報是否會對學生產(chǎn)生影響也尚不清楚，這些都有待于進一步更大規(guī)模的研究證實。同時對于學生是否可以從一種新的教學模式中獲益，李克特量表式問卷調查僅是一種暫時性的、主觀的評價方法，之后仍須制定更加客觀的教學評價方法或模型?？傊?，PAL病例匯報在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中是一種有效的、有前景的教學模式。