沈誠 梁鵬 車國衛(wèi)

隨著時間跨入21世紀，胸外科專業(yè)進入到一個飛速發(fā)展的階段。微創(chuàng)外科、精準醫(yī)療、加速康復外科理念等在胸外科得到了廣泛的體現(xiàn)和應(yīng)用[1‐3]。以電視輔助胸腔鏡（video assisted thoracoscopic surgery, VATS）技術(shù)為代表的微創(chuàng)胸外科發(fā)展方向，已逐步取代傳統(tǒng)胸外科技術(shù)，成為肺部結(jié)節(jié)包括早期肺癌等在內(nèi)治療的首要選擇方式[4‐6]。

與此同時，微創(chuàng)胸外科手術(shù)的成功與否更是與麻醉科醫(yī)生的協(xié)同配合密不可分。麻醉醫(yī)生行氣管插管，保證手術(shù)側(cè)肺塌陷良好的單肺通氣（one‐lung ventilation, OLV）技術(shù)，是胸外科手術(shù)尤其是肺部手術(shù)的必要條件[7]。氣管導管第一次被明確記錄用于臨床治療是在1885年由美國兒科醫(yī)生Joseph O’Dwyer完成，當時他采用盲插技術(shù)置入金屬導管拯救了一例白喉患者。此病例后，這種盲插技術(shù)在1888年的《紐約醫(yī)學雜志》上第一次公開發(fā)表，并在同年被成功應(yīng)用于胸科手術(shù)機械通氣中。肺隔離技術(shù)早在1931年即被提出，并被首次將單肺通氣運用于胸科手術(shù)。但問題是隔離側(cè)肺中無法吸引分泌物且導管很容易移位。此后醫(yī)學家們一直對該種導管進行改良卻無法完全克服其先天缺陷。直到雙腔支氣管導管（double lumen tube, DLT）在臨床的應(yīng)用，才成功實現(xiàn)患側(cè)肺隔離技術(shù)[8]，不僅為胸外科微創(chuàng)手術(shù)的普及提供了堅實的麻醉基礎(chǔ)，也為手術(shù)快速而平穩(wěn)的實施提供了保障[9,10]。然而，相較于單腔管而言，DLT的管徑更粗，管身較硬且在一定程度上難以塑形，給麻醉插管帶來了不便；此外，由于DLT的左、右支氣管結(jié)構(gòu)不同，麻醉插管過程中DLT錯位的發(fā)生率也很高[11]。麻醉插管中的定位也是另一個需要關(guān)注的問題。目前有多種方法輔助DLT定位，而纖維支氣管鏡（fiberoptic bronchoscopy, FOB）輔助定位被認為是DLT定位的金標準[12]。但是FOB的使用有一定難度，即使由有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生操作也需要花費較長時間[13]。如何更加快速有效地建立單肺通氣，是麻醉醫(yī)生和胸外科醫(yī)生都比較關(guān)心的問題。

隨著可視雙腔支氣管導管（video double‐lumen tube, VDLT）在臨床上的應(yīng)用，其已逐步成為研究的熱點。它的外形與普通雙腔支氣管導管沒有太大差異，最大的區(qū)別點就在于導管末端具有一顆高清攝像頭，整個插管過程及手術(shù)中可以全程觀察單肺通氣的具體情況。本文就VDLT在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用及研究進展做一綜述。

1 可視雙腔支氣管導管的組成

VDLT材質(zhì)為無菌一次性塑料聚氯乙烯，具體包括了管體、微型攝像機、LED燈、視頻器接口及沖洗系統(tǒng)[14]。與DLT相比，VDLT的導管末端是橢圓形，比DLT更粗，包括了兩個發(fā)光二極管和一個微型傳感器[14]。微型攝像機通過管壁內(nèi)嵌的電纜與微型USB適配器及便攜式外部高清顯示器相連（圖1）。

外部連接的顯示器可提供實時的高分辨率視頻圖像，以此可以清晰地看到導管位置及氣道結(jié)構(gòu)。此外，VDLT上的導管具有用于清除分泌物的沖洗通道，當VDLT前端的攝像頭被密集分泌物如黏液或血液遮蓋時，可通過沖洗系統(tǒng)用生理鹽水進行清潔[15]。VDLT規(guī)格包括了左腔和右腔兩大類，導管直徑有Fr28、Fr32、Fr35、Fr37、Fr39和Fr41[16]。

2 臨床常用的定位方法及可視雙腔支氣管導管的使用

常規(guī)的DLT氣管插管有多種方法進行定位，包括了經(jīng)典的聽診法、超聲輔助定位法、呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測法等，然而這些方法的定位成功率皆有限[17]。FOB是DLT定位的金標準[18]。與傳統(tǒng)DLT定位不同，VDLT定位時可不用FOB輔助。此外，在FOB引導下進行DLT氣管插管對麻醉醫(yī)師技術(shù)要求高，操作過程一般都需要助手來幫助調(diào)整雙腔管深度，人力資源要求高；而使用VDLT插管，對于麻醉醫(yī)生來說更加容易操作及掌握，整個過程都可在屏幕監(jiān)視下插入。一位稍作培訓后的普通麻醉醫(yī)師就能獨立完成，順利插管技術(shù)難度低[19]。

VDLT的具體操作過程如下：首先檢查VDLT的氣密性，試充盈導管套囊觀察有無滲漏和破損。使用前用石蠟油將VDLT潤滑，但應(yīng)注意避免將潤滑劑涂抹到鏡頭上。插管操作前，通過VDLT專用的連接線將電源數(shù)據(jù)線接頭連接電源和監(jiān)視器，調(diào)試后確保攝像頭的圖像能在監(jiān)視器上顯影再進行常規(guī)麻醉誘導。待患者肌松徹底起效后，利用可視喉鏡直視下輔助插管。在VDLT插管過程中，將VDLT推進直到在外接顯示器上看到患者清晰的隆突結(jié)構(gòu)為止。若插管過程中監(jiān)視器圖像不清晰，可用2 mL生理鹽水和20 mL空氣反復沖洗相機鏡頭端口；若鏡頭依然模糊，則可使用FOB協(xié)助以確認導管的位置[20,21]。在手術(shù)過程中，麻醉醫(yī)生應(yīng)連續(xù)在監(jiān)視器屏幕上觀察清晰顯示的隆突結(jié)構(gòu)以確認導管位置是否發(fā)生明顯的移位。進行左VDLT插管時顯示器清晰顯示隆突及右側(cè)支氣管開口，在左主支氣管中可以看到支氣管袖帶的上邊緣；右VDLT進行插管時，顯示器顯示左側(cè)支氣管開口，并盡量使右側(cè)導管側(cè)開口對準右肺上葉開口[21,22]。

3 可視雙腔支氣管導管在臨床應(yīng)用中的優(yōu)勢

3.1 插管時間 氣管插管的時間定義為置入喉鏡到套囊充氣結(jié)束的完整時間。多項研究[23,24]提示，VDLT的插管時間明顯較傳統(tǒng)DLT的時間要短。Onifade等[12]研究者通過納入50例胸外科手術(shù)患者并將其隨機行VDLT或普通DLT氣管插管后發(fā)現(xiàn)，雖然兩組插管的難易程度沒有差異，但使用VDLT插管的時間明顯更快（54 s vs 156 s, P<0.001）。此外，VDLT組的插管錯位發(fā)生率顯著降低。Levy‐Faber的研究成果[25]也得到了相似的結(jié)論，他們比較了VDLT組與傳統(tǒng)DLT組的插管時間，發(fā)現(xiàn)使用VDLT可顯著縮短插管時間和插管位置的視覺確認時間（51 s vs 264 s, P<0.000,1）。此外，在插管或手術(shù)期間，隨機分配至VDLT組的患者均不需要進行FOB的檢查。因此，與傳統(tǒng)的DLT相比，VDLT能夠顯著加快插管速度，縮短插管時間。

3.2 插管成功率 Onifade等[12]研究發(fā)現(xiàn)，VDLT組的插管錯位發(fā)生率相較于普通DLT組顯著降低，所需的FOB輔助使用次數(shù)（28%）也顯著減少。Rapchuk等[26]通過對72例患者采用VDLT的插管方式發(fā)現(xiàn)，95%的患者在第一次嘗試時無需額外操作即可成功實現(xiàn)OLV的狀態(tài)。僅有3例患者需要FOB的輔助。來自Heir等[27]研究者的實驗結(jié)果也說明了類似的結(jié)論。這是一項隨機對照實驗，共納入患者80例，患者在手術(shù)前被隨機分配至DLT組或VDLT組。VDLT組通過其外部監(jiān)視器而DLT組通過FOB提供的視圖來驗證插管的準確性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，VDLT組需要FOB來輔助糾正移位較普通DLT組明顯降低（VDLT 7.7% vs DLT 100%, P<0.000,1）。

3.3 插管難易程度與學習曲線 首先，氣管插管時對咽喉、氣管黏膜的刺激會引起交感‐腎上腺系統(tǒng)的活性增強，體內(nèi)兒茶酚胺大量釋放，患者在術(shù)中會出現(xiàn)例如心律增快、血壓升高的臨床表現(xiàn)，部分較嚴重者可出現(xiàn)心肌缺血、腦血管意外甚至心搏驟停。VDLT與普通的DLT相比，由于其具有插管、定位可視化的特點，降低了插管與定位的難度，避免了以往盲插與反復定位造成的不必要刺激[28]。其次，分析VDLT插管過程，利用末端處的攝像頭清晰地觀察到氣道內(nèi)部結(jié)構(gòu)，并能及時調(diào)整導管前端的方向，使得雙腔管與氣管大致平行，更容易往下推送雙腔管。整體操作過程降低了插管難度，縮短插管與定位的時間[21,29]。此外，杜素貞等[30]研究者還通過繪制胸部微創(chuàng)手術(shù)中VDLT氣管插管的學習曲線，深入了解麻醉醫(yī)生學習VDLT氣管插管的難易程度。研究者選擇了6位能夠熟練進行氣管插管但之前從未使用過VDLT的住院醫(yī)生。納入90例擇期行胸腔鏡手術(shù)的患者，每位住院醫(yī)師隨機選擇其中15例患者完成VDLT氣管插管。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過對6位住院醫(yī)生學習過程的分析，成功完成VDLT氣管插管的次數(shù)大約為9次，在此之后他們基本能夠掌握操作技能。

3.4 全程可視 傳統(tǒng)的DLT定位采用的聽診法和FOB輔助定位法。單純依靠聽診，所得到的結(jié)果會因麻醉師的主觀判斷而受到影響。研究[31]發(fā)現(xiàn)，采用聽診法確定DLT放置滿意后，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)仍有37%的患者需要重新調(diào)整導管位置，而應(yīng)用FOB輔助插管時導管錯位率仍較高。與之相比，VDLT在氣管插管過程中借助前端攝像頭能全程清晰地看到氣管隆突結(jié)構(gòu)，更為直觀化。

此外，由于全程可視，VDLT可以通過顯示屏更加準確找到插管位置以減少患者口咽處受傷風險和縮短置管時間，為搶救贏得寶貴時間。熊振天等[32]報道了8例利用VDLT搶救窒息性大咯血的患者，最終取得了滿意的效果。實際臨床中，大咯血患者兩側(cè)肺存在大量淤血未能排出，使得普通DLT定位增加了難度，插管時間相應(yīng)延長。傳統(tǒng)聽診法定位也由于肺部的淤血殘留，呼吸音不清晰，容易造成誤聽的結(jié)果。而對于FOB定位法，由于導管內(nèi)壁附著血液，伸入導管內(nèi)時，纖維支氣管鏡的前端容易被血液覆蓋，影響視野。而VDLT彌補以上的弊端，利用良好的操作視野，麻醉醫(yī)生可以在短時間內(nèi)進行快速定位，有效確切地隔離雙肺，保障通氣安全。

3.5 降低氣管插管操作后并發(fā)癥 氣管插管后最常見的并發(fā)癥為咽痛（14%‐90%）、聲音嘶啞（10%‐50%）和咳嗽[22]。多項研究[25,27]發(fā)現(xiàn)，采用VDLT插管方式后，有效提高了患者滿意度，降低了對患者氣管和支氣管的損傷的發(fā)生率，改善了患者咽喉部感覺。此外，針對這些并發(fā)癥，有研究者[33]還提出利用右美托咪定聯(lián)合VDLT的方式進行操作，主要考慮其是α2腎上腺素受體激動藥，具有抗交感活性或擬迷走神經(jīng)及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，采用右美托咪定的研究組患者插管、拔管期平均動脈壓、心率都比較平穩(wěn)，患者插管過程中嗆咳、躁動發(fā)生率低；術(shù)后氣管及隆突黏膜損傷患者數(shù)量和程度都較普通插管組明顯減輕；此外，右美托咪定聯(lián)合VDLT組患者的術(shù)后咽痛、咳嗽等并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯下降。

4 可視雙腔支氣管導管在臨床應(yīng)用中的劣勢

4.1 發(fā)熱 電子元件使用中最常見的問題就是由于長時間通電使用后帶來的發(fā)熱問題。VDLT在臨床使用中有關(guān)發(fā)熱的報道很少。既往有一篇報道[34]曾提到，由于VDLT攝像機故障產(chǎn)熱導致導管前端軟化變形。由于缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)，VDLT長時間使用最大產(chǎn)熱尚且未知，因此，麻醉醫(yī)師在使用前應(yīng)該仔細檢查導管是否會發(fā)生過熱，以免由于過度產(chǎn)熱引發(fā)黏膜灼傷的相關(guān)危害。

4.2 運行穩(wěn)定性 由于VDLT相較于傳統(tǒng)DLT多了一些電子元件，在臨床的使用運轉(zhuǎn)過程中偶爾也會發(fā)生運行不穩(wěn)定的情況。例如導管前端鏡頭與外部顯示器的連接端口，有時會因為接觸松動或接觸不良導致顯示器無法顯像。在蓄電池蓄電不足的情況下，VDLT也會停止運行，給臨床工作帶來麻煩[35]。

4.3 外形的影響 由于VDLT前端帶有攝像頭，理論上其外徑比同型號的普通DLT會更粗；Hoogenboom等[21]發(fā)現(xiàn)，由于VDLT外形與普通DLT有所不同，當部分需要FOB輔助下氣管插管的情況變得更加困難。Dean等[15]提到，1例需FOB引導VDLT插管的患者，當FOB進入支氣管導管時較容易，但其通過導管遠端開口時遇到阻力，經(jīng)潤滑后才能順利通過。

5 結(jié)論

隨著VDLT的應(yīng)用和開展，給臨床工作帶來諸多的便利。綜合上述多項研究成果發(fā)現(xiàn)，使用VDLT進行麻醉氣管插管時，可視化技術(shù)的應(yīng)用提高了插管成功率，顯著縮短了氣管導管定位的時間，術(shù)中不僅可以持續(xù)觀察隆突結(jié)構(gòu)及時發(fā)現(xiàn)導管移位并調(diào)整，還能夠在定位不良時快速重新定位而無需FOB的輔助[36]。VDLT支氣管插管作為雙腔管可視化技術(shù)的新進展，有必要進行更多的前瞻性隨機對照臨床研究，探討其功能。同時，我們也要充分利用這些新技術(shù)增加臨床診療的準確性和安全性，最大程度地降低醫(yī)療相關(guān)并發(fā)癥，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。