王立霏

(山東省菏澤市中醫(yī)醫(yī)院，山東 菏澤 274000)

肝硬化腹水屬祖國醫(yī)學(xué)“臌脹”范疇，歷代醫(yī)家對(duì)本病尤為重視，將之列為風(fēng)、癆、臌、膈四大頑癥之一。腹水是肝硬化常見的并發(fā)癥之一，亦是肝硬化進(jìn)入失代償期的重要標(biāo)志。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肝硬化腹水患者1年病死率為15 %，5 a病死率可高達(dá)44 %[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生存期限，控制腹水發(fā)展、促進(jìn)腹水消退是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。本研究中西醫(yī)并用，取長補(bǔ)短。筆者應(yīng)用艾灸聯(lián)合消脹方敷臍治療脾腎陽虛型肝硬化腹水，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

入選病例均為2018年2月～2019年12月菏澤市中醫(yī)醫(yī)院感染性疾病科收治的住院患者，共50例，按住院順序隨機(jī)分成兩組，各25例。治療組25例，男16例，女9例；平均年齡(52.20±7.42)歲；平均病程(10.23±6.54)個(gè)月。對(duì)照組25例，男15例，女10例；平均年齡(54.12±9.56)歲；平均病程(9.82±7.36)個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見》[2]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)證型診斷參照《肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識(shí)意見》[3]中脾腎陽虛型的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；②年齡在18歲～70歲之間。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎、消化道出血、肝腎綜合征等肝病嚴(yán)重并發(fā)癥者；②合并其他重要臟器嚴(yán)重的原發(fā)性疾病者；③對(duì)本研究中藥過敏者；④妊娠及哺乳期婦女；⑤依從性差，不能按醫(yī)囑完成治療者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

予以西醫(yī)常規(guī)治療，包括一般治療、病因治療、保肝、利尿、支持及對(duì)癥治療。

2.2 治療組

在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上予以艾灸聯(lián)合消脹方敷臍。消脹方藥物組成：附子、甘遂、桂枝、黃芪。制劑及用法：上述中藥配方顆粒(北京康仁堂藥業(yè)有限公司)各取20 g，研末，混合均勻，裝瓶備用。治療時(shí)取上述藥末20 g，用醋調(diào)成軟硬適中的小藥餅，敷于臍部，并用一次性敷料貼固定，貼敷4 h～6 h，每日1次。在消脹方敷臍過程中予以艾條隔物懸灸，時(shí)間為30 min，每日1次。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 中醫(yī)證候評(píng)分

對(duì)乏力、腹脹、黃疸、納差、水腫進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]制定。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

3.1.2 體重、腹圍、24 h尿量

治療期間每日清晨空腹時(shí)稱體重、測量平臍腹圍，統(tǒng)計(jì)24 h尿量，治療前后均做一次B超檢查。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識(shí)意見》[3]中的疾病療效標(biāo)準(zhǔn)判定。臨床緩解：腹水、肢體水腫完全消失，B超未探及腹水；臨床主要癥狀消失，尿量>1 200 mL/d，體重、腹圍回至腹水出現(xiàn)前狀態(tài)，且持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月。顯效：腹水、肢體水腫大部分消退，B超提示腹水減少一半或以上；臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，腹脹明顯緩解，尿量>1 000 mL/d，體重下降>2 kg，或腹圍縮小>5 cm。有效：腹水、肢體水腫有所消退，B超提示腹水減少不足一半;臨床癥狀稍好轉(zhuǎn)，腹脹稍緩解，尿量<1 000 mL/d，體重有所下降但<2 kg，或3 cm<腹圍縮小<5 cm。無效：腹水、臨床癥狀、每日尿量、體重、腹圍、無改善甚至加重者。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率92.00 %，對(duì)照組總有效率80.00 %。兩組比較，有顯著性差異(P<0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例

3.4.2 兩組中醫(yī)證候評(píng)分比較

治療后，兩組患者在乏力、腹脹、黃疸、納差癥狀上均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組較對(duì)照組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者治療后在黃疸消退上比較，無顯著性差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組中醫(yī)證候評(píng)分比較分)

3.4.3 兩組體重、腹圍、24 h尿量比較

治療后，兩組間比較，患者在體重、腹圍、24 h尿量均有顯著性差異(P<0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組。見表4。

表4 兩組腹圍、體重、24 h尿量比較

4 討 論

肝硬化腹水屬祖國醫(yī)學(xué)“臌脹”范疇，亦有醫(yī)家稱其為“單腹脹”“水蠱”“蜘蛛病”等，名雖不同，其實(shí)則一也，病情復(fù)雜，易出現(xiàn)各種變證。臌脹之病，或因外感疫毒，或因酒食不節(jié)、情志刺激，或因蟲毒侵襲，以上可單獨(dú)、亦可相兼致病，臨床治療較為棘手。臌脹的形成雖有多種因素，其病機(jī)主要在于肝、脾、腎受損，氣滯血瘀，水停腹中。病位主要在肝脾，久則及腎?！耙姼沃?，知肝傳脾”，肝病犯脾，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，聚于腹中。肝病遷延不愈，久病及腎，腎為一身陰陽之本，腎陽虧虛，溫煦氣化失職，腎關(guān)開闔失司，氣化不利，水濕停聚?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，在本病的治療上亦取得了一定的成效，然仍存在著許多的弊端，本病患者多伴有腹脹、納差等癥狀，部分患者不能耐受口服中藥湯劑，或難以堅(jiān)持服用。本研究旨在探尋中醫(yī)外治之法在肝硬化腹水的應(yīng)用，與西醫(yī)治療相輔相成，取長補(bǔ)短，進(jìn)而指導(dǎo)臨床。

吳師機(jī)在《理瀹駢文》中指出“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥亦，即內(nèi)治之藥。所異者，法耳！”[5]臍中為神闕穴所處部位，《腧穴學(xué)》曰:“神闕即神氣通行之門戶”，乃先天之命蒂，后天之氣會(huì)，主司機(jī)體諸經(jīng)百脈。從解剖上講臍為人體腹部最后閉合之所，位于腹壁表皮最薄處[6]，藥物自此處易穿透，門靜脈與臍靜脈、腹壁靜脈等血管形成通道，且肝硬化腹水患者多伴有腹壁靜脈曲張，更利于藥物的吸收。消脹方中甘遂峻下逐水，直達(dá)病所；附子回陽救逆，走而不守；桂枝化氣行水；黃芪益氣健脾。諸藥合用，達(dá)溫補(bǔ)脾腎、利水消脹之功。灸法是運(yùn)用艾絨或其他藥物在體表的穴位上燒灼、溫熨，借灸火的熱力以及藥物的作用，通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)，起到溫通氣血、扶正祛邪、調(diào)整陰陽的作用，從而達(dá)到防治疾病的一種治法?！侗静輳男隆吩唬骸鞍~苦辛，生溫，熟熱，純陽之性，能回垂絕之陽……以之灸火，能透諸經(jīng)而除百病”，說明用艾葉作為施灸的材料，能起到通經(jīng)活絡(luò)、祛除陰寒、消腫散結(jié)、回陽救逆等作用。正如各大醫(yī)家所言“偉哉艾灸之力，誠非其他藥石所能及”?！锻馀_(tái)秘要》中提到治療臌脹“灸臍中”，目前臨床上在運(yùn)用灸法治療腹水時(shí)也多選用神闕穴。通過艾灸聯(lián)合消脹方敷臍治療脾腎陽虛型肝硬化腹水患者，使藥物通過體表、經(jīng)絡(luò)直達(dá)臟腑，使藥物、艾灸、腧穴共同發(fā)揮作用，更好地提高臨床療效，從而達(dá)到溫補(bǔ)脾腎、通經(jīng)活絡(luò)、利水消脹之功。本研究表明，艾灸聯(lián)合消脹方敷臍治療脾腎陽虛型肝硬化腹水患者較西醫(yī)常規(guī)療法療效顯著，值得臨床推廣。