梁 慧，張建英

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 針灸推拿學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 中醫(yī)外治中心，山東 濟(jì)南 250011)

黃褐斑是發(fā)生于面部的、對(duì)稱性分布的褐色色素沉著斑[1]，中青年女性好發(fā)。由于工作、家庭的壓力不斷增加，黃褐斑也隨之進(jìn)入了一個(gè)高發(fā)階段，嚴(yán)重影響著女性的外部形象，給患者帶來(lái)較大的心理壓力。目前西醫(yī)治療主要有口服維生素C、維生素VitE類、谷胱甘肽、茶多酚等，外用脫色劑、化學(xué)剝脫、激光以及系統(tǒng)治療等[2～3]，盡管藥物服用方便，但存在耐藥性，外用脫色劑、激光等治療亦會(huì)造成局部炎癥反應(yīng)及色素沉著[4]，且容易反復(fù)。因此，為探討中醫(yī)藥對(duì)黃褐斑的臨床療效，本研究采用鋪藥任脈灸治療女性肝郁氣滯型黃褐斑，獲得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例來(lái)源于2019年11月～2020年11月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中醫(yī)外治中心及美容皮膚科門(mén)診就診的女性肝郁氣滯型黃褐斑患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將60例患者按1∶1的比例分為治療組和對(duì)照組。治療組30例，年齡18歲～50歲，平均(35.50±7.11)歲；病程最短10個(gè)月，最長(zhǎng)15 a，平均(7.19±3.96)a。對(duì)照組30例，年齡18歲～50歲，平均(35.53±7.04)歲；病程最短1 a，最長(zhǎng)16 a，平均(7.47±3.75)a。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組發(fā)布的《黃褐斑和白癜風(fēng)的診療標(biāo)準(zhǔn)(2010年版)》[5]。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2012年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)皮膚科常見(jiàn)病診療指南》(ZYYXH∕T352-2012)[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的黃褐斑患者；②患者就診前最少1個(gè)月內(nèi)未接受黃褐斑的治療，包括口服與外用藥物、激光等治療；③女性患者，18歲≤年齡≤50歲；④簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠或哺乳期婦女；②合并有其他重大疾病，如嚴(yán)重心、肺、肝、腎損害或精神類疾病等患者；③已知對(duì)本試驗(yàn)所用生姜、藥物過(guò)敏者；④施灸部位有破損或感染者。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

未按照本試驗(yàn)方法進(jìn)行治療者予以剔除。①治療過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)且不能繼續(xù)者；②出現(xiàn)并發(fā)癥不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者；③自行退出或未完成整個(gè)療程者，均作為脫落處理。

2 治療方法

2.1 治療組

①準(zhǔn)備材料：a.藥粉：由當(dāng)歸12 g、白芍15 g、柴胡6 g、香附9 g、郁金9 g、生地12 g、丹皮9 g、赤芍9 g、紫草12 g、白芷6 g組成，混合后用打藥機(jī)超微粉碎，將所得藥粉密封備用。b.生姜泥：將1 500 g生姜洗凈，用打姜機(jī)粉碎成糊狀，用紗布輕擠除汁備用。c.艾炷：將艾絨搓成中段處直徑約2.5c m、長(zhǎng)度約6 cm的緊實(shí)梭狀體。d.桑皮紙一張，毛巾一條，純艾絨、75 %乙醇棉球、干棉球、姜汁、敷貼。②治療部位：任脈：膻中穴至中極穴。③操作：患者取仰臥位，充分暴露施灸部位，用75 %乙醇棉球沿任脈(膻中穴至中極穴)常規(guī)消毒后，涂抹姜汁，將配制好的藥粉沿消毒后的施灸部位，自上而下均勻布灑成寬約5 mm、厚約1 mm的直條狀藥線，在其上鋪蓋1張寬約70 mm的桑皮紙，長(zhǎng)度以上下兩邊各超出藥線30 mm為宜，將備好的生姜泥先壘于桑皮紙的上、中、下部位，以固定桑皮紙，再將空余部位補(bǔ)齊，要求壘成上底45 mm、下底55 mm、高25 mm上窄下寬的長(zhǎng)條梯狀，然后用手指按壓其頂部，按出一凹槽，再將搓好的艾炷置于凹槽中，要求首尾銜接、均勻緊實(shí)，最后艾炷分上、中、下3點(diǎn)同時(shí)點(diǎn)燃，燃盡為1壯，連灸3壯后，移去姜泥及桑皮紙，將藥泥用無(wú)菌敷貼固定于神闕穴處，剩余藥泥及艾灰用毛巾輕輕揩干凈，囑患者24 h后將敷貼自行取下。每周治療1次，4次為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程，時(shí)間為3個(gè)月。囑患者在治療期間禁生冷油膩辛辣，治療結(jié)束后觀察臨床指標(biāo)。

2.2 對(duì)照組

維生素C片(北京中新制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020356，規(guī)格：0.1 g/片)，一次100 mg，1 d 3次，口服；維生素E軟膠囊(浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020187，規(guī)格：0.1 g/片)，一次100 mg，1 d 3次，口服；氫醌乳膏(廣東人人康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040088，規(guī)格10 g∶0.2 g)，外用，早、晚各1次。連續(xù)治療12周為1療程。囑患者在治療期間禁生冷油膩辛辣，治療結(jié)束后觀察臨床指標(biāo)。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

兩組患者于治療前、治療3個(gè)月后行評(píng)價(jià)指標(biāo)觀察。

3.1.1 黃褐斑面積和嚴(yán)重指數(shù)(MASI)評(píng)分

MASI評(píng)分分成4塊區(qū)域(前額30 %、左顴部30 %、右顴部30 %、頦部10 %)進(jìn)行顏色深度(D)、均一性(H)、面積(A)3個(gè)方面的評(píng)分。MASI評(píng)分=前額[0.3×(D+H)×A]+左顴部[0.3×(D+H)×A]+右顴部[0.3×(D+H)×A]+頦部[0.1×(D+H)×A]。其最大值為48分，最小值為0分，得分越高表示黃褐斑的病情越嚴(yán)重。觀察兩組患者治療前后MASI評(píng)分的變化情況。

3.1.2 安全性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1級(jí)：安全，在治療過(guò)程中未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)記錄，各項(xiàng)安全監(jiān)測(cè)均未出現(xiàn)異常；2級(jí)：比較安全，出現(xiàn)少量不良反應(yīng)，但仍在控制范圍內(nèi)，不影響繼續(xù)治療；3級(jí)：存在安全性問(wèn)題，不良反應(yīng)程度中度，需經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估處理，但經(jīng)處理后可進(jìn)一步參與治療；4級(jí)：不良反應(yīng)嚴(yán)重，不能進(jìn)一步參與治療或者安全指標(biāo)檢測(cè)出現(xiàn)了明顯異常。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組發(fā)布的《黃褐斑和白癜風(fēng)的診療標(biāo)準(zhǔn)(2010年版)》[5]判定。MASI評(píng)分下降指數(shù)=(治療前總積分—治療后總積分)/治療前總積分?；局斡喝庋垡暽呙娣e消退≥90 %，顏色基本消失，下降指數(shù)≥0.8；顯效：60 %≤肉眼視色斑面積消退<90 %，顏色明顯變淺，下降指數(shù)≥0.5；好轉(zhuǎn)：30 %≤肉眼視色斑面積消退<60 %，顏色變淡，評(píng)分法計(jì)算治療后下降指數(shù)≥0.3；無(wú)效：肉眼視色斑面積消退<30 %，顏色變化不明顯，下降指數(shù)<0.3?？傆行?(基本治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總病例數(shù)×100 %。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療3個(gè)月后，治療組總有效率93.3 %(28/30)，對(duì)照組總有效率73.3 %(22/30)，治療組的總有效率(卡方檢驗(yàn))和臨床療效(秩和檢驗(yàn))均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

3.4.2 兩組治療前后MASI評(píng)分比較

治療前，兩組患者的MASI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療3個(gè)月后，兩組MASI評(píng)分均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后MASI評(píng)分比較分)

3.4.3 安全性評(píng)價(jià)

治療過(guò)程中，兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

4 討 論

黃褐斑屬于中醫(yī)學(xué)“面塵”“肝斑”“黧黑斑”等范疇，俗稱“妊娠斑”“蝴蝶斑”[1]。中醫(yī)藏象理論認(rèn)為，“有諸內(nèi)必形于諸外”。從經(jīng)絡(luò)角度分析，本病病變部位雖在皮，但其發(fā)生主要與皮部經(jīng)絡(luò)阻滯，失于濡養(yǎng)有關(guān)，其中最為密切的經(jīng)脈包括足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)以及沖任二脈。故黃褐斑的病機(jī)與肝郁、脾虛、腎虛、沖任失調(diào)有關(guān)[7～9]。《普濟(jì)方》載：“面塵脫色，是主肝?！惫士芍獘D人“面塵”與肝關(guān)系密切，且臨床中肝郁氣滯型黃褐斑最為多見(jiàn)。肝主疏泄，能夠調(diào)暢氣機(jī)，氣機(jī)通暢，氣血通達(dá)，則可濡養(yǎng)四肢百骸、頭目面發(fā)[10]。若情志不暢，肝失疏泄，氣滯血瘀，氣血無(wú)法上榮于面，面部肌膚失于濡養(yǎng)，而生色斑團(tuán)，發(fā)為黃褐斑[11]。故治療當(dāng)以疏肝、理氣、化瘀為主，使氣血上達(dá)面部，達(dá)到消斑的目的。

《靈樞·根結(jié)第五》言：“厥陰根于大敦，結(jié)于玉英，絡(luò)于膻中。”可見(jiàn)任脈與肝關(guān)系密切。任脈起于胞宮，行身前，為“陰脈之?！?，其經(jīng)脈沿腹正中線上行至面部[12]。《難經(jīng)》曰：任脈“上頤、循面、入目”?！镀娼?jīng)八脈考》更加完善了任脈的循行，認(rèn)為任脈：“上頤、循承漿與手足陽(yáng)明、督脈會(huì)……循面系兩目下之中央，至承泣而終?！庇纱说弥?，任脈循面部上行至承泣穴下與足陽(yáng)明經(jīng)交接[13]，承泣穴所在的區(qū)域即面頰處，為黃褐斑的好發(fā)部位。根據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”，遂選取任脈施灸，使治療直接作用于相關(guān)經(jīng)脈以達(dá)病所，恢復(fù)經(jīng)脈功能。

任脈上膻中穴為氣會(huì)，其位置在胸部，為足厥陰肝經(jīng)根結(jié)結(jié)部，有疏肝理氣之效[14]。氣海穴猶如“大氣之所歸，江海之所匯”，主一身之氣機(jī)，與膻中穴一上一下，可調(diào)理上、中、下三焦之氣機(jī)，以達(dá)補(bǔ)氣調(diào)血、氣行血行之效[15]。中脘為腑會(huì)，胃之募穴，“氣血生化之源”，有補(bǔ)氣生血、寬中解郁之功，且上、中、下脘是調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)的要穴，三穴合用可奏補(bǔ)氣生血、升清降濁、通達(dá)上下之效[16]；神闕位于人體中央，是氣機(jī)升降出入的樞紐，為五臟六腑之根，艾灸神闕穴可以激發(fā)臟腑經(jīng)氣，促進(jìn)氣血的生成與運(yùn)行[17]；關(guān)元、中極為足三陰經(jīng)與任脈的交會(huì)穴，不僅可以調(diào)節(jié)肝脾腎三臟功能，也可以理氣活血。諸穴合用，有疏肝理氣、活血補(bǔ)血之效。

鋪藥任脈灸是以艾絨作為施灸材料，《本草從新》中記載：“艾葉苦辛，生溫……通十二經(jīng)，走三陰，理氣血，逐寒濕。”《名醫(yī)別錄》載：“艾葉苦，微溫，無(wú)毒，主灸百病?！笨梢?jiàn)艾灸的適應(yīng)證廣泛。本研究中艾灸的熱量作用于任脈，通過(guò)任脈以達(dá)疏肝、理氣、活血之效，使氣血上榮于面。生姜辛溫走散，用姜泥作為間隔物，不僅能克服隔姜灸中生姜功效滲透性差和溫?zé)岽碳げ痪獾热秉c(diǎn)[18]，更能使所鋪藥物的藥效直達(dá)臟腑深部，起到增效之功[19]。

本研究自制藥粉所含當(dāng)歸、白芍二藥合用，辛而不過(guò)散，酸而不過(guò)斂，一開(kāi)一合[20]，行血而不耗血，共奏養(yǎng)肝活血之力；柴胡、香附、郁金能疏肝理氣解郁；生地黃滋陰養(yǎng)血；赤芍、丹皮既能涼血，又可活血以防瘀血阻滯；紫草活血消斑；白芷能疏通血脈、引藥上行[21]。諸藥合用，使面部氣血通暢，對(duì)肝郁氣滯型黃褐斑尤為適宜。

綜上所述，鋪藥任脈灸是一種集穴位、生姜、藥物等綜合功效于一體的治療方法，能夠改善女性肝郁氣滯型黃褐斑患者的臨床癥狀。其操作安全性較高，具有確切療效。但本研究不足之處在于樣本量較小，沒(méi)有進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪評(píng)估，今后需規(guī)范研究方案，開(kāi)展多中心臨床研究，深入探討鋪藥任脈灸治療本病的作用機(jī)制。