唐 莉， 程 梅

“江蘇省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)”負(fù)責(zé)對(duì)江蘇地區(qū)臨床分離菌株進(jìn)行持續(xù)性的耐藥監(jiān)測，各監(jiān)測單位通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)按季度上傳原始數(shù)據(jù)，客觀地反映了本地區(qū)臨床分離菌的耐藥現(xiàn)狀[1]。本文重點(diǎn)分析2016—2020年江蘇地區(qū)血培養(yǎng)分離菌的分布和耐藥趨勢，為臨床血流感染合理用藥提供參考。

1 材料與方法

1.1 資料來源

收集2016年1月1日—2020年12月31日“江蘇省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)”155所醫(yī)院血培養(yǎng)分離菌的耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)（剔除了同一患者的重復(fù)分離菌株），菌株收集按照相應(yīng)年度的“江蘇省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)”監(jiān)測方案進(jìn)行。經(jīng)過系統(tǒng)自動(dòng)審核和人工審核后納入5個(gè)年度數(shù)據(jù)分析的監(jiān)測單位數(shù)和分離菌株數(shù)分別為138所（252 695株）、138所（272 429株）、145所（311 814）、145所（349 516株）、148所（350 061株）。

1.2 方法

1.2.1細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn) 細(xì)菌鑒定采用全自動(dòng)或半自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)將血培養(yǎng)分離菌鑒定至種。藥敏試驗(yàn)參照美國臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）推薦的藥敏試驗(yàn)要求進(jìn)行，采用紙片擴(kuò)散法或自動(dòng)化儀器法測定抑菌圈直徑或最低抑菌濃度（MIC）。根據(jù)菌株特點(diǎn)使用不同的抗菌藥物組合，按CLSI 2020年版標(biāo)準(zhǔn)（M100-S30）判斷結(jié)果。藥敏試驗(yàn)質(zhì)控菌株為：金黃色葡萄球菌ATCC 25923和ATCC 25913、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、糞腸球菌ATCC 29212和肺炎鏈球菌ATCC 49619。

1.2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用WHONET 5.6 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布

2016—2020年共收集血培養(yǎng)分離菌167 755株，其中革蘭陽性菌87 115株，歷年占比分別為54.1%、52.9%、52.2%、51.3%和49.6%。革蘭陰性菌80 640株，歷年占比分別為45.9%、47.1%、47.5%、48.7%和50.4%。2016—2020年 血 培 養(yǎng)前5位常見分離菌屬排序無變化，分別是凝固酶陰性葡萄球菌（32.1%～37.2%），大腸埃希菌（20.8%～23.3%），克雷伯菌屬（9.5%～12.8%），金黃色葡萄球菌（6.3%～7.1%）和腸球菌屬（4.3%～4.9%）。見表1。

表1 2016—2020年血培養(yǎng)分離菌變遷Table 1 The changing distribution of bacterial species isolated from blood cultures from 2016 to 2020

2.2 革蘭陽性球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率變遷

2.2.1葡萄球菌屬 2016—2020年耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的檢出率分別為43.9%、41.6%、40.6%、38.4%和37.4%，呈現(xiàn)逐年下降的趨勢。MRSA對(duì)慶大霉素、利福平、左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑、克林霉素和紅霉素的耐藥率也呈現(xiàn)出下降趨勢；其中甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率降幅最大，五年間由38.0%下降至13.0%。未檢出對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥的金黃色葡萄球菌。見表2。

表2 2016—2020年血培養(yǎng)分離的金黃色葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的藥敏結(jié)果Table 2 Susceptibility of the Staphylococcus aureus isolated from blood cultures to antimicrobial agents from 2016 to 2020(%)

2016—2020年耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的檢出率分別為65.8%、66.4%、64.3%、65.9%和65.0%。MRCNS對(duì)克林霉素和紅霉素耐藥率沒有明顯變化，對(duì)慶大霉素、利福平和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率有所下降；對(duì)左氧氟沙星的耐藥率由2016年的53.2%上升至2020年67.7%。未檢出對(duì)萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌。見表3。

表3 2016—2020年血培養(yǎng)分離的凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的藥敏結(jié)果Table 3 Susceptibility of the coagulase-negative Staphylococcus isolated from blood cultures to antimicrobial agents from 2016 to 2020(%)

2.2.2腸球菌屬 2016—2020年血培養(yǎng)分離腸球菌屬細(xì)菌7 677株，其中屎腸球菌3 689株（48.0%），糞腸球菌3 053株（39.8%），其他腸球菌935株（12.2%）。屎腸球菌對(duì)萬古霉素的耐藥率分別為2.8%、1.5%、1.2%、1.2%和0.7%；對(duì)氨芐西林、利福平和左氧氟沙星的耐藥率均高于70%。此外，屎腸球菌和糞腸球菌對(duì)利奈唑胺、萬古霉素和替考拉寧的敏感率均高于95%。見表4。

表4 2016—2020年血培養(yǎng)分離的屎腸球菌和糞腸球菌對(duì)抗菌藥物的藥敏結(jié)果Table 4 Susceptibility of the Enterococcus faecium and Enterococcus faecalis isolated from blood cultures to antimicrobial agents from 2016 to 2020(%)

2.2.3鏈球菌屬 2016—2020年血培養(yǎng)共分離1 530株非腦膜炎肺炎鏈球菌。在兒童患者中分離得到853株，PSSP、PISP和PRSP的檢出率分別為94.8%、3.3%和1.9%，在成人患者中分離得到677株，PSSP、PISP和PRSP的檢出率分別為95.6%、2.0%和2.4%。兒童和成人分離菌對(duì)紅霉素、克林霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑均具有較高的耐藥率。兒童和成人PSSP中有少量的左氧氟沙星耐藥株，未發(fā)現(xiàn)莫西沙星、萬古霉素和利奈唑胺的不敏感株。見表5。

表5 2016—2020年兒童和成人非腦膜炎肺炎鏈球菌的藥敏結(jié)果Table 5 Susceptibility of the nonmeningitis Streptococcus pneumoniae isolates from children and adults to antimicrobial agents from 2016 to 2020(%)

2016—2020年血培養(yǎng)分離到草綠色鏈球菌3 185株，β溶血鏈球菌1 816株，其中A群247株，B群1 235株，C群292株和其他群42株。鏈球菌屬除草綠色鏈球菌外，未發(fā)現(xiàn)對(duì)青霉素、頭孢曲松不敏感的菌株。大部分鏈球菌屬對(duì)克林霉素（51.1%～58.0%）和紅霉素（60.3%～73.2%）保持很高的耐藥率。見表6。

表6 2016—2020年血培養(yǎng)分離鏈球菌屬對(duì)抗菌藥物的藥敏結(jié)果Table 6 Susceptibility of the Streptococcus spp. isolated from blood cultures to antimicrobial agents from 2016 to 2020(%)

2.3 革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率變遷

2.3.1腸桿菌目細(xì)菌 大腸埃希菌對(duì)頭孢曲松耐藥率已高于50%，頭孢吡肟的耐藥率有所下降，從2016年的32.7%下降至2020年的27.2%，對(duì)碳青霉烯類、阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、替加環(huán)素的耐藥率均低于5%。肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢曲松和頭孢吡肟的耐藥率雖逐年升高，但仍低于40%，對(duì)喹諾酮類的耐藥率低于30%，對(duì)碳青霉烯類的耐藥率明顯高于大腸埃希菌且五年間不斷升高（亞胺培南的耐藥率10.5%～21.2%、美羅培南的耐藥率8.9%～23.4%）。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和其他腸桿菌目菌屬對(duì)測試藥物的耐藥率和敏感率見表7、表8和表9。

表7 2016—2020年血培養(yǎng)分離的大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物的藥敏結(jié)果Table 7 Susceptibility of the Escherichia coli isolated from blood cultures to antimicrobial agents from 2016 to 2020(%)

表8 2016—2020年血培養(yǎng)分離的肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物的藥敏結(jié)果Table 8 Susceptibility of the Klebsiella pneumoniae isolated from blood cultures to antimicrobial agents from 2016 to 2020(%)

表9 2016—2020年血培養(yǎng)分離的腸桿菌屬、變形桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬對(duì)抗菌藥物的藥敏結(jié)果Table 9 Susceptibility of the Enterobacter spp., Proteus spp., Serratia spp., and Citrobacter spp. isolated from blood cultures to antimicrobial agents from 2016 to 2020(%)

2016—2020年血培養(yǎng)分離到傷寒沙門菌243株、腸炎沙門菌135株和副傷寒沙門菌71株，腸炎沙門菌對(duì)氨芐西林耐藥率為76.5%，副傷寒沙門菌和傷寒沙門菌對(duì)氨芐西林的耐藥率分別為2.9%和16.3%。見表10。

表10 2016—2017年血培養(yǎng)分離的沙門菌屬對(duì)抗菌藥物的藥敏結(jié)果Table 10 Susceptibility of the Salmonella spp. isolated from blood cultures to antimicrobial agents from 2016 to 2020(%)

2.3.2不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別在16.3%～22.3%和10.9%～16.8%，且亞胺培南的耐藥率逐年下降；對(duì)阿米卡星、慶大霉素和多黏菌素B的耐藥率均小于10%；對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、左氧氟沙星和哌拉西林的耐藥率低于17%，見表11。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率在63.6%～66.7%和59.8%～66.7%；對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟和哌拉西林-他唑巴坦的耐藥率高于60%；對(duì)多黏菌素B的耐藥率低于8%。除了米諾環(huán)素 （15.6%～34.4%）、阿米卡星（37.0%～46.6%）和左氧氟沙星（46.4%～53.9%），鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)其他測試藥物的耐藥率均在50%以上。見表12。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑、氯霉素和米諾環(huán)素的耐藥率均小于10%，洋蔥伯克霍爾德菌對(duì)頭孢他啶、美羅培南和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率小于15%。見表13。

表11 2016—2020年血培養(yǎng)分離的銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的藥敏結(jié)果Table 11 Susceptibility of the Pseudomonas aeruginosa isolated from blood cultures to antimicrobial agents from 2016 to 2020(%)

表12 2016—2020年血培養(yǎng)分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的藥敏結(jié)果Table 12 Susceptibility of the Acinetobacter baumannii isolated from blood cultures to antimicrobial agents from 2016 to 2020(%)

表13 2016—2020年血培養(yǎng)分離的嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌對(duì)抗菌藥物的藥敏結(jié)果Table 13 Susceptibility of the Stenotrophomonas maltophilia and Burkholderia cepacia isolated from blood cultures to antimicrobial agents from 2016 to 2020(%)

2.4 重要耐藥菌變遷

血培養(yǎng)分離的MRSA檢出率5年下降了6.5%；萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）檢出率下降1.5%，利奈唑胺耐藥腸球菌（LINRE）檢出率維持在1.0%左右；碳青霉烯類耐藥腸桿菌目細(xì)菌（CRE）呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，5年檢出率上升3.7%；碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌（CRPA）檢出率（除2016年）基本穩(wěn)定在17%左右；碳青霉烯類耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB)檢出率維持在61.7%～65.9%。見表14。

表14 2016—2020年血培養(yǎng)重要耐藥菌檢出率變遷Table 14 The changing prevealence of important drug-resistant bacteria isolated from blood cultures from 2016 to 2020(%)

3 討論

血流感染是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病，特別是多重耐藥細(xì)菌所致感染病死率高，準(zhǔn)確的病原體鑒定和精準(zhǔn)的抗感染治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵要素[2]。目前血培養(yǎng)依然是血流感染和膿毒血癥診斷的重要依據(jù)[3]。因此定期分析本地區(qū)血培養(yǎng)常見細(xì)菌的構(gòu)成特點(diǎn)和耐藥特性，能為臨床早期抗感染治療提供依據(jù)[4]。

本次研究結(jié)果顯示，2016—2020年江蘇地區(qū)血培養(yǎng)前5位常見分離菌屬排序無變化，分別是凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌、克雷伯菌屬、金黃色葡萄球菌、腸球菌屬，但革蘭陰性菌占總分離菌的構(gòu)成比由2016年的45.9%上升至2020年的50.4%，特別是大腸埃希菌和克雷伯菌屬出現(xiàn)逐年升高的趨勢，而凝固酶陰性葡萄球菌的構(gòu)成比逐步減低。本研究結(jié)果與全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2014—2019年血標(biāo)本病原菌耐藥性變遷的細(xì)菌分布結(jié)果基本一致[5]。

金黃色葡萄球菌是引起敗血癥、膿毒血癥等全身感染的常見血培養(yǎng)分離菌，感染導(dǎo)致的死亡率可高達(dá)20%～30%[6]。本研究結(jié)果顯示，雖然江蘇地區(qū)的MRSA檢出率逐年下降，由2016年43.9%降至2020年37.4%，但仍比全國水平高出6.2%，依然是臨床醫(yī)師需要重點(diǎn)關(guān)注的血流感染病原體[7]。藥敏結(jié)果顯示，MRSA對(duì)慶大霉素、利福平、左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑、克林霉素和紅霉素的耐藥率也呈現(xiàn)下降趨勢。凝固酶陰性葡萄球菌在江蘇地區(qū)血培養(yǎng)分離菌構(gòu)成比中占據(jù)重要地位，且MRCNS的檢出率一直居高不下（5年均在65%左右），可能與近年各種醫(yī)源性感染和侵襲性操作增加有關(guān)[8]。凝固酶陰性葡萄球菌既是醫(yī)院感染的重要病原菌也是血培養(yǎng)中常見的污染菌，通過加強(qiáng)和臨床醫(yī)師的溝通、規(guī)范血培養(yǎng)操作才能真正降低血培養(yǎng)污染菌，提高致病菌的分離率[9]。本研究未發(fā)現(xiàn)葡萄球菌屬細(xì)菌對(duì)利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧耐藥和不敏感株，提示這三種藥可以作為臨床葡萄球菌感染危重患者的首選藥物。腸球菌屬中屎腸球菌分離株多于糞腸球菌，且對(duì)氨芐西林、利福平、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率均超過了75%，萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧對(duì)屎腸球菌和糞腸球菌仍然具有很高的體外抗菌活性，敏感率高于97%，這對(duì)于治療屎腸球菌引起的重癥感染是非常有利的。鏈球菌屬在血流感染中也很常見，草綠色鏈球菌和β溶血鏈球菌是位居前十的重要病原菌，鏈球菌屬對(duì)克林霉素（51.1%～58.0%）和紅霉素（60.3%～73.2%）具有較高的耐藥率。除草綠色鏈球菌外本研究未發(fā)現(xiàn)青霉素、頭孢曲松不敏感株，為鏈球菌血流感染治療提供了有效參考。

革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的血流感染往往因其多重耐藥的特性成為臨床抗感染治療的難點(diǎn)[10]。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是引起血流感染的主要病原菌[11]。本研究表明江蘇地區(qū)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌血培養(yǎng)檢出菌株數(shù)和構(gòu)成比逐年增加；碳青霉烯類藥物成為臨床治療革蘭陰性菌感染的常用藥，隨著該類藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，對(duì)碳青霉烯類的耐藥率呈逐年快速上升趨勢[12-13]。本研究結(jié)果顯示江蘇地區(qū)血培養(yǎng)分離的大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率小幅上升，對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率都略高于全國水平[7]。而肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南（10.5%～20.5%）和美羅培南（8.9%～23.4%）的耐藥率則出現(xiàn)快速升高現(xiàn)象，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國水平[7]，特別需要引起廣大臨床醫(yī)師的重視，要規(guī)范、合理使用碳青霉烯類藥物，減緩此類耐藥菌的快速增長。銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和美羅培南耐藥率趨于穩(wěn)定并出現(xiàn)小幅下降，對(duì)阿米卡星、慶大霉素和多黏菌素B的耐藥率均小于10%；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)絕大部分監(jiān)測藥物的耐藥率高于50% （除多黏菌素B、米諾環(huán)素外），給臨床抗感染治療帶來巨大壓力[14]。因此必須加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測，提高感染防控措施、避免多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)傳播。

細(xì)菌耐藥是一個(gè)全球性問題，不同地區(qū)細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率不一樣[15-17]，因此有必要對(duì)不同區(qū)域進(jìn)行耐藥監(jiān)測的工作，以指導(dǎo)本地區(qū)抗菌藥物合理使用?！敖K省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)”每年向監(jiān)測單位提供年度細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告，為臨床醫(yī)師抗感染經(jīng)驗(yàn)用藥提供科學(xué)依據(jù)。由于監(jiān)測單位技術(shù)水平參差不齊，今后我們要規(guī)范血培養(yǎng)操作、減少污染菌、加強(qiáng)醫(yī)院感染防控和合理用藥以減緩耐藥菌發(fā)生，為臨床抗感染治療保駕護(hù)航。

致謝

感謝以下人工審核數(shù)據(jù)人員：①張之峰、周萬青，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院；②陰晴，江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院；③王玉月，常州市第一人民醫(yī)院；④王春新，無錫市人民醫(yī)院；⑤張險(xiǎn)峰，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院；⑥朱小平，揚(yáng)州蘇北人民醫(yī)院；⑦褚少朋，南通大學(xué)附屬醫(yī)院；⑧胥琳琳，鹽城市第一人民醫(yī)院；⑨鄧麗華、康海全，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院；⑩付啟云，淮安市第一人民醫(yī)院；茆海豐，連云港市第一人民醫(yī)院；張慶芳，泰州市人民醫(yī)院；王勝，南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院。