張凱，朱玉欣，張欣，劉富德

(石家莊市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)二科，河北 石家莊 050000)

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted centrla catheter，PICC)指從肘窩靜脈導(dǎo)入并使導(dǎo)管末端處于上腔靜脈的穿刺技術(shù)，可為患者提供一條安全、有效、便捷的靜脈通路[1]。PICC的應(yīng)用不僅可免除患者受反復(fù)穿刺的痛苦，還可減少刺激性化療藥物對(duì)血管內(nèi)膜損傷，且具有操作簡(jiǎn)便、留置時(shí)間長(zhǎng)、不限制患者活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)[2]。目前，PICC已在臨床腫瘤患者治療中廣泛應(yīng)用[3]。但PICC仍可能會(huì)誘發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成，提高了治護(hù)難度，也增加了患者的身心負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力[4]。且有研究[5]發(fā)現(xiàn)，血栓形成已成為腫瘤患者的第二位死因。因此，盡可能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者PICC置管后血栓形成用以指導(dǎo)臨床診療，具有重要臨床意義。Caprini評(píng)分是評(píng)估靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的常用預(yù)測(cè)模型，在預(yù)測(cè)婦科腫瘤患者術(shù)后血栓形成的研究中被證實(shí)是可行、有效的[6]。纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)參與了凝血與止血過(guò)程，是機(jī)體凝血和纖溶功能的重要指標(biāo)，其水平過(guò)高被認(rèn)為是各種血栓性疾病的危險(xiǎn)因素，對(duì)血栓形成診斷具有重要價(jià)值[7]?；诖?，本研究旨在探究血清Fib聯(lián)合Caprini評(píng)分對(duì)腫瘤患者PICC置管后血栓形成的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月至2022年6月于石家莊市人民醫(yī)院收治的行PICC的89例腫瘤患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理檢查確診為惡性腫瘤；(2)年齡18～65歲；(3)對(duì)超聲檢查耐受；(4)凝血功能正常，且近3個(gè)月內(nèi)無(wú)阿司匹林、肝素鈉等影響凝血功能藥物應(yīng)用史；(5)知情同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)置管前即發(fā)現(xiàn)血栓存在；(2)有PICC禁忌癥；(3)非首次行PICC；(4)有腦卒中、心肌梗死病史。將符合條件的患者在PICC置管后15 d內(nèi)，每日接受超聲檢查，依據(jù)超聲結(jié)果分為血栓組(n=24)和非血栓組(n=65)。兩組性別、年齡、腫瘤類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究符合醫(yī)學(xué)研究倫理，且通過(guò)石家莊市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

表1 兩組一般資料比較

續(xù)表1

1.2 方法

患者入院后即收集性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腫瘤分期等一般資料；于行PICC術(shù)前1 d檢測(cè)患者凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、部分活化凝血酶原時(shí)間(APTT)；于PICC置管后1 d用Caprini評(píng)分評(píng)估患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，并采集患者空腹外周靜脈血，檢測(cè)血清Fib水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組PICC置管前凝血指標(biāo)比較

PICC置管前，兩組PT、TT、APTT及血清Fib水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組行PICC術(shù)前凝血指標(biāo)比較

2.2 兩組PICC置管后Caprini評(píng)分及血清Fib水平比較

PICC置管后，血栓組Caprini評(píng)分及血清Fib水平均高于非血栓組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組PICC置管后Caprini評(píng)分及血清Fib水平比較

2.3 兩組PICC置管后血栓形成的影響因素

以腫瘤患者PICC置管后是否有血栓形成為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，Caprini評(píng)分(OR=1.747)、Fib(OR=2.435)均是PICC置管后血栓形成的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表4。

表4 PICC置管后血栓形成影響因素的Logistic回歸分析

2.4 血清Fib聯(lián)合Caprini評(píng)分對(duì)PICC置管后血栓形成的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線分析顯示，F(xiàn)ib、Caprini評(píng)分預(yù)測(cè)腫瘤患者PICC置管后血栓形成的曲線下面積(AUC)分別為0.687、0.869；且血清Fib聯(lián)合Caprini評(píng)分的AUC均高于各項(xiàng)單獨(dú)應(yīng)用，AUC值為0.990，敏感度為95.83%、特異度為95.38%。見表5及圖1。

表5 血清Fib聯(lián)合Caprini評(píng)分對(duì)PICC置管后血栓形成的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 結(jié)論

PICC是臨床常用藥物輸注技術(shù)，是腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持、化療的重要給藥途徑，既可避免患者因反復(fù)穿刺產(chǎn)生的不適，也可有效預(yù)防化療藥物等刺激性藥劑對(duì)外周血管、局部組織的損傷，具有減少靜脈炎、提高舒適度等重要價(jià)值[8]。由于化療藥物對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞具有毒性作用，且PICC作為有創(chuàng)操作難免會(huì)損傷血管壁、改變血流狀態(tài)，腫瘤患者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)較非腫瘤患者增高了4～6倍以上[9]。血栓形成不僅會(huì)影響置管的功能狀態(tài)，削弱療效，還將提高患者治療的時(shí)間、經(jīng)濟(jì)成本。因此，探明PICC置管后血栓形成相關(guān)因素，予以積極預(yù)防干預(yù)具有重要意義。

目前，普遍認(rèn)為導(dǎo)致腫瘤患者PICC置管后血栓形成的因素有血液高凝狀態(tài)、血液瘀滯、靜脈壁損傷或炎癥[10]。血栓形成在宏觀上與PICC時(shí)間、導(dǎo)管直徑與位置等有關(guān)；在微觀上與Fib等凝血相關(guān)因子有關(guān)，研究[11]顯示，靜脈血栓中含有大量纖維蛋白。Fib可與其他血細(xì)胞扭結(jié)成團(tuán)，形成血塊[12]。在血管受損時(shí)，F(xiàn)ib可通過(guò)凝血酶的酶促作用轉(zhuǎn)化成纖維蛋白，纖維蛋白單體隨即相互交錯(cuò)形成三維纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，發(fā)揮阻塞血管、防止過(guò)度出血的作用。PICC的應(yīng)用不僅會(huì)直接損傷血管內(nèi)皮，還會(huì)因?qū)Ч艿拇嬖诟淖兙植垦?，促進(jìn)凝血過(guò)程，減緩血流速度，為血栓形成創(chuàng)造了有利條件[13]。而凝血的變化則可在Fib水平變化上表現(xiàn)出來(lái)。既往研究[14]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ib升高可將靜脈血栓性疾病及其復(fù)發(fā)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別提高4倍和1.7倍。劉巖等[15]研究也發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ib與患者急性肺栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)分層密切相關(guān)，F(xiàn)ib水平具有一定預(yù)測(cè)急性肺栓塞發(fā)生的價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)，血栓組PICC置管后血清Fib水平高于非血栓組，且Logistic回歸分析顯示，F(xiàn)ib(OR=2.435)均是PICC置管后血栓形成的獨(dú)立影響因素，表明血清Fib水平與腫瘤患者PICC置管后血栓形成密切相關(guān)，高Fib水平提示患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高。

Caprini評(píng)分在外科的臨床實(shí)踐中有著廣泛應(yīng)用，研究[16]表明，Caprini評(píng)分與患者下肢深靜脈血栓形成(DVT)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有正相關(guān)關(guān)系，預(yù)測(cè)作用較好。鄺允勛等[17]認(rèn)為，發(fā)生靜脈血栓腫瘤患者的Caprini評(píng)分要高于未發(fā)生者，且隨風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的提高，患者DVT發(fā)生率亦呈升高趨勢(shì)。本研究也發(fā)現(xiàn)，血栓組PICC置管后Caprini評(píng)分明顯高于非血栓組，Logistic回歸分析顯示Caprini評(píng)分(OR=1.747)是患者血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與研究[18]結(jié)論一致。但由于腫瘤患者多數(shù)處于高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，Caprini評(píng)分并未對(duì)不同性質(zhì)的腫瘤、化療方法等加以區(qū)分，因而可能會(huì)限制單用Caprini評(píng)分對(duì)腫瘤患者PICC置管后血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)分度。Bahl等[19]研究發(fā)現(xiàn)，Caprini評(píng)分預(yù)測(cè)綜合性住院患者靜脈血栓發(fā)生的AUC為0.698，提示Caprini評(píng)分區(qū)分患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)分能力稍顯不足。本研究ROC曲線分析顯示，Caprini評(píng)分預(yù)測(cè)腫瘤患者PICC置管后血栓形成AUC也僅為0.687，因此，增加其他指標(biāo)與其聯(lián)用以提高預(yù)測(cè)效能十分必要。

本研究進(jìn)一步將血清Fib與Caprini評(píng)分聯(lián)合后用于腫瘤患者PICC置管后血栓形成的預(yù)測(cè)中，ROC曲線顯示，二者聯(lián)合使用的AUC為0.990，要高于各項(xiàng)單獨(dú)應(yīng)用，敏感度為95.83%、特異度為95.38%，表明血清Fib聯(lián)合Caprini評(píng)分對(duì)腫瘤患者PICC置管后血栓形成具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上，血清Fib、Caprini評(píng)分均可用于腫瘤患者PICC置管后血栓形成的預(yù)測(cè)，且以二者聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值最大，F(xiàn)ib>5.17 g/L、Caprini評(píng)分>6.6分提示患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高。