周曉宇，胡曉云

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒骨科，遼寧 沈陽 110004)

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)指單側(cè)或雙側(cè)股骨頭和髖臼在發(fā)育過程中出現(xiàn)的一類解剖關(guān)系異常病癥，為兒童常見下肢畸形，在我國發(fā)病率1.1%～3.8%[1]。DDH嬰兒時期臨床表現(xiàn)主要為雙下肢臀紋不對稱，若未及時完善新生兒早期篩查，則學(xué)步期患兒表現(xiàn)為跛行步態(tài)、雙下肢不等長等。DDH病因與發(fā)病機制尚不明確，目前認為是遺傳及環(huán)境等多種因素共同所致[2-3]；治療方法也隨患兒確診時年齡差異而不同，包括保守及手術(shù)治療等多種方式，其中牽引及閉合復(fù)位人位石膏固定為嬰幼兒時期(6～18個月)主要的保守治療方式[4]。該治療方式經(jīng)濟微創(chuàng)，但也常有股骨頭缺血性壞死、再脫位、皮膚壓瘡、神經(jīng)損傷等多種并發(fā)癥。臨床通過隨訪發(fā)現(xiàn)，該病對治療后體位、肢體活動、二便護理等的要求較高。通過檢索和調(diào)研發(fā)現(xiàn)，目前臨床無可調(diào)節(jié)支架應(yīng)用先例。針對常規(guī)石膏固定術(shù)后治療體位、肢體活動及日常護理等方面的需求，本小組自主研制了一種簡便易用的人位石膏固定術(shù)后可調(diào)節(jié)支架，并用于DDH患兒治療，發(fā)現(xiàn)其不僅可有效降低術(shù)后護理難度，提高患兒家屬滿意度，還可降低并發(fā)癥，促進康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年6月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院收治的45例DDH患兒為研究對象，依據(jù)治療方式不同分為實驗組(n=21)和對照組(n=24)。實驗組中，男性8例,女性13例；年齡6～18個月，平均13.5個月；左側(cè)發(fā)育性髖脫位12例，右側(cè)發(fā)育性髖脫位5例，雙側(cè)發(fā)育性髖脫位4例。對照組中，男性6例，女性18例；年齡5～17個月，平均12.7個月；左側(cè)發(fā)育性髖脫位14例，右側(cè)發(fā)育性髖脫位5例，雙側(cè)發(fā)育性髖脫位5例。本研究經(jīng)院倫理委員會審核批準，患兒家屬知情同意，兩組患兒性別、年齡、發(fā)病部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

納入標準:(1)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良且未合并其他先天性畸形；(2)術(shù)前國際髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良研究所分類法(international hip dysplasia institute，IHDI)分級≥III級，且來院前未接受其他任何治療；(3)術(shù)中復(fù)位及造影評價認為頭臼關(guān)系好，不需要切開關(guān)節(jié)囊復(fù)位；(4)年齡<18個月且隨訪時間>1年獲得完整影像資料及問卷資料。排除標準：(1)神經(jīng)源性疾病導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)脫位；(2)創(chuàng)傷性或感染性髖關(guān)節(jié)脫位；(3)影像資料不完整或調(diào)查問卷結(jié)果缺失患兒。

1.2 方法

1.2.1 治療方式 對照組患兒在行閉合復(fù)位治療術(shù)后僅采用人位石膏固定術(shù)，具體操作如下：患兒全身麻醉后，仰臥位，完成閉合復(fù)位治療后將患兒置于石膏托架上，雙髖外展外展45 °屈曲90 °，膝關(guān)節(jié)屈曲90 °，石膏固定。實驗組患兒在對照組人位石膏固定術(shù)基礎(chǔ)上加用可調(diào)節(jié)支架。術(shù)前醫(yī)護人員對患兒家屬針對可調(diào)節(jié)支架進行健康宣教，告知其使用可調(diào)節(jié)支架的優(yōu)點及風(fēng)險。術(shù)前，由主治醫(yī)師對患兒進行評估從而確定支架高度及寬度。術(shù)后，家屬在主治醫(yī)生指導(dǎo)下對支架進行微調(diào)。見圖1-圖2。

1.2.2 術(shù)后IHDI分級[5]使用H點作為標志性參考，以確定髖關(guān)節(jié)的位置，其定義為股骨近端骺板的中點。從Hilgenreiner線(H線)和P線的連接處繪制45 °的附加對角線(D線)。H線是通過雙向輻射軟骨的頂部畫出的單線。H點與這3條線的關(guān)系決定了IHDI等級。I級：H點位于P線上或內(nèi)側(cè)；II級：H點位于P線的外側(cè)或位于 D 線的內(nèi)側(cè)。III級：H點位于D線的外側(cè)，位于或低于H線；IV級：H點高于H線。見圖3。

1.3 觀察指標

(1)手術(shù)指標：包括患兒術(shù)前牽引時間、住院時長、術(shù)后髖關(guān)節(jié)外展角度及術(shù)后IHDI分級；(2)X線測量指標：術(shù)前、末次隨訪X 線片上測量髖臼指數(shù)(AI)；(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：包括再脫位、股骨頭壞死情況，其中股骨頭壞死采用 Salter 標準[6]進行評價；(4)患兒家屬問卷調(diào)查：自行設(shè)計問卷，了解患兒治療前后日常護理的影響及家屬焦慮情況，包括：①患兒治療前后一般情況對比評分；②治療前后二便護理情況對比評分；③個人焦慮程度等內(nèi)容。前兩項指標采用數(shù)字評分法(1～10分)，其中1分表示較前明顯便捷，5分表示基本同前，10分表示較前明顯困難。個人焦慮程度采用漢密爾頓焦慮量表[7]評分評估，評分越高，焦慮越重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標比較

兩組患兒術(shù)前牽引時間、術(shù)后IHDI分級、術(shù)后髖關(guān)節(jié)外展角度等指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；實驗組患兒住院時長短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2 兩組患兒X線測量指標比較

術(shù)前，兩組患兒X線片AI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(37.47±4.48vs.38.22±4.62，P>0.05)。治療兩個月后，實驗組X線片AI低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(27.14±4.37vs.19.14±4.62，P<0.05)。見圖4。

2.3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實驗組患兒術(shù)后再脫位、股骨頭壞死發(fā)生率及總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.4 兩組患兒家屬問卷調(diào)查比較

實驗組患兒治療前后一般情況及二便護理情況評分低于對照組(P<0.05)。治療前，兩組患兒家屬焦慮情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患兒家屬焦慮程度均降低(P<0.05)，且實驗組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

表3 兩組患兒家屬問卷調(diào)查比較分)

3 討論

DDH治療目標為將脫位的關(guān)節(jié)復(fù)位后保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，并減少股骨頭受壓、保持頭臼間相容性。目前，人位石膏固定是最常用的手法閉合復(fù)位石膏固定方式。傳統(tǒng)的人位石膏固定能夠有效保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，促進髖臼發(fā)育，但股骨頭壞死發(fā)生率較高[8-9]。而“人”字位石膏固定能有效降低股骨頭壞死發(fā)生率，但關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差，容易發(fā)生再脫位，對髖臼發(fā)育有不良影響。另外，傳統(tǒng)方式石膏固定后患兒的日常護理存在不足[10-12]。該支架的設(shè)計由骨科醫(yī)生、新松機器人設(shè)計師等多名專業(yè)人員完成，在國內(nèi)極具創(chuàng)新型。本研究采用的可調(diào)節(jié)支架是在傳統(tǒng)人位石膏固定術(shù)基礎(chǔ)上，加用可調(diào)節(jié)支架，在治療過程中，依據(jù)隨訪情況適當(dāng)調(diào)整石膏固定角度，能兼顧關(guān)節(jié)穩(wěn)定、髖臼發(fā)育并降低并發(fā)癥的發(fā)生，更方便日常護理工作。

針對發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位不同年齡治療效果不同，文獻資料[13-15]顯示，6～18個月為該病治療最佳時期，此時復(fù)位效果最佳、髖臼發(fā)育不良及股骨頭壞死發(fā)生率最低。該可調(diào)節(jié)支架主要應(yīng)用于6～18個月的發(fā)育性髖脫位患兒，術(shù)后應(yīng)用時長為6周，因此本研究隨訪時間確定為術(shù)后兩個月。

本研究結(jié)果顯示，在經(jīng)過近兩周的牽引并由同一組醫(yī)師完成手術(shù)的情況下，兩組患兒牽引時間、術(shù)后IHDI分級、術(shù)后髖關(guān)節(jié)外展角度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明術(shù)中情況基本一致，有可比性。實驗組患兒住院時長較對照組縮短約1.8 d(P<0.05)，表明可調(diào)節(jié)支架的應(yīng)用能縮短住院時間。術(shù)后隨訪顯示，實驗組患兒再脫位、股骨頭壞死發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明可調(diào)節(jié)支架可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生。因此，使用可調(diào)節(jié)支架不僅可以節(jié)約住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費用，同時還減少并發(fā)癥處理時可能產(chǎn)生的醫(yī)療費用，減輕患兒家屬經(jīng)濟負擔(dān)。X線測量指標結(jié)果顯示，實驗組患兒治療效果優(yōu)于對照組(P<0.05)?？烧{(diào)節(jié)支架的應(yīng)用可在2的隨訪期內(nèi)高治療效果，但本研究未對術(shù)后1年、兩年患兒功能情況進行隨訪，可調(diào)節(jié)支架對長期治療效果有待進一步研究。問卷調(diào)查顯示，患兒家屬在治療前普遍存在焦慮的情緒，經(jīng)治療后焦慮情緒較均治療前好轉(zhuǎn)(P<0.05)，但實驗組患兒家屬焦慮改善更好(P<0.05)，說明可調(diào)節(jié)支架在對患兒疾病治療的同時，能更有效緩解家屬焦慮心理，加之患兒一般情況改善、二便護理方面的簡易性，也有助于降低焦慮情緒。

綜上，人位石膏固定術(shù)后可調(diào)節(jié)支架對發(fā)育性髖脫位患兒的治療可降低住院時長，減少再脫位，便于術(shù)后護理。