姬生慧，王兆慶

（聊城市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東 聊城 252000）

踝關(guān)節(jié)骨折是一種常見的累及關(guān)節(jié)面的骨折，其發(fā)生與間接暴力造成踝部扭傷相關(guān)[1]。手術(shù)是臨床治療踝關(guān)節(jié)骨折的常用手段，但受踝關(guān)節(jié)局部軟組織損傷程度、康復(fù)條件等影響，部分患者術(shù)后仍需長時間臥床，會引發(fā)踝關(guān)節(jié)僵硬，不利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[2]。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練以夾彈球、踩球等足踝部訓(xùn)練為主，能夠在一定程度上減輕患者不適，恢復(fù)足踝功能，但部分患者受疼痛影響較重，依從性較低，致使康復(fù)效果欠佳[3]。小關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練法是通過對足部小關(guān)節(jié)進行適宜的松動訓(xùn)練，可逐漸恢復(fù)關(guān)節(jié)力量。本體感覺包括關(guān)節(jié)運動感覺、位置覺，采取相關(guān)訓(xùn)練可增強神經(jīng)肌肉控制能力，加快術(shù)后康復(fù)[4]。鑒于此，本研究選擇2020年6月—2022年3月該院收治的78例踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者為對象，分析小關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練法聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練的應(yīng)用效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的78例踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第4版《實用骨科學(xué)》[5]中踝關(guān)節(jié)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均為初次、單側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折；均經(jīng)手術(shù)治療，且術(shù)后生命體征穩(wěn)定；無骨質(zhì)疏松；精神良好，可配合相關(guān)康復(fù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并同側(cè)下肢其他部位骨折者；患有腦卒中等影響下肢本體感覺疾病者；患側(cè)肢體存在感染者；合并心肺功能不全者；存在智力障礙者。該研究已獲得該院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。按隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，每組39例。對照組中男25例，女14例；年齡19~63歲，平均年齡（39.51±9.89）歲；骨折側(cè)別：左側(cè)21例，右側(cè)18例；體質(zhì)量指數(shù)18.7~28.4 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.59±1.74）kg/m2。研究組中男23例，女16例；年齡20~63歲，平均年齡（39.68±9.77）歲；骨折側(cè)別：左側(cè)20例，右側(cè)19例；體質(zhì)量指數(shù)18.3~28.9 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.64±1.67）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后采用揉捏、撫摸等手法活動患者踝關(guān)節(jié)，之后依據(jù)患者恢復(fù)情況指導(dǎo)其進行踝關(guān)節(jié)和足趾屈伸運動，每次訓(xùn)練10 min，每日1次；指導(dǎo)患者取坐位，在正前方鋪設(shè)一毛巾，毛巾上放玻璃彈珠，患者用足趾夾彈珠，每次訓(xùn)練5 min，每日進行3次；患者取站立位，指導(dǎo)其以健側(cè)腿支撐，患側(cè)足輕輕抬起踩球，以踝關(guān)節(jié)為中心，腳前掌輕輕撥動球，使球向內(nèi)勻速轉(zhuǎn)動30 s，之后再使球向外勻速轉(zhuǎn)動30 s，訓(xùn)練中需保持足對球的控制，每日重復(fù)訓(xùn)練5次；指導(dǎo)患者進行重心轉(zhuǎn)移、患肢負(fù)重、靠墻下蹲等訓(xùn)練，每項訓(xùn)練15 min。依據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸增加訓(xùn)練強度，共治療4周。

1.2.2 研究組

在對照組基礎(chǔ)上加用小關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練法聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練。（1）小關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練法：首先由醫(yī)師指壓患者患側(cè)跟腱10 s或彈撥患側(cè)跟腱60 s，用滑動手法對距上關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)行松動治療，每個關(guān)節(jié)5 min；之后固定脛腓骨遠端，對患者患側(cè)踝關(guān)節(jié)屈伸終末端分離牽拉10 s左右；再指導(dǎo)患者于踝關(guān)節(jié)活動允許范圍內(nèi)行屈伸、內(nèi)外翻方向的主動運動、抗阻運動，每個方向60 s。每日訓(xùn)練1次，以7 d為1個療程，治療5 d后休息2 d，之后可進行下個療程的治療，共治療4周。（2）本體感覺訓(xùn)練：初期時指導(dǎo)患者睜眼健側(cè)單腿站立、睜眼患側(cè)單腿站立、閉眼健側(cè)單腿站立、閉眼患側(cè)單腿站立，每項均堅持60 s，上述項目均每日練習(xí)4次；中期時指導(dǎo)患者在彈簧床上睜眼健側(cè)、患側(cè)單腿墊腳站立，每項均堅持60 s，上述項目均每日訓(xùn)練8次；后期時指導(dǎo)患者在彈簧床上閉眼健側(cè)、患側(cè)單腿墊腳站立，每項均堅持60 s，上述項目均每日訓(xùn)練10次。訓(xùn)練強度依據(jù)患者骨折愈合情況進行適當(dāng)調(diào)整，共治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)正常，可正常生活為治愈；以癥狀明顯緩解，關(guān)節(jié)活動度達到正常范圍的80%，對日常生活影響較小為顯效；以癥狀有所緩解，關(guān)節(jié)活動度達到正常范圍的60%~79%，對日常生活有所影響為有效；以癥狀無明顯緩解，仍對患者日常生活構(gòu)成不利影響為無效?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。

（2）關(guān)節(jié)活動度：于治療前、治療4周后采用通用量角器測量患者踝關(guān)節(jié)主動背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻活動角度。

（3）踝關(guān)節(jié)功能：于治療前、治療4周后使用美國矯形外科足踝協(xié)會（AOFAS）踝-后足評分系統(tǒng)進行評估，共8個維度，包含疼痛、地面步行、最大步行距離、異常步態(tài)、前后活動等，滿分100分，評分越高則踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果越好[6]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；以[n(%)]表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效組間比較

研究組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對比[n(%)]

2.2 關(guān)節(jié)活動度組間比較

治療前，兩組踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻活動度相比，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組上述活動度均大于治療前，且研究組踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻活動度均大于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組關(guān)節(jié)活動度對比[（±s）,°]

表2 兩組關(guān)節(jié)活動度對比[（±s）,°]

組別對照組（n=39）研究組（n=39）t值P值背伸活動度治療前 治療4周后5.12±0.63 5.19±0.67 0.475 0.636 9.84±1.05 11.38±1.14 6.205 0.000跖屈活動度治療前 治療4周后內(nèi)翻活動度治療前 治療4周后23.75±2.48 23.96±2.52 0.371 0.712 32.63±3.72 36.94±3.81 5.055 0.000 10.24±2.85 10.39±2.87 0.232 0.818 13.77±2.16 15.30±2.04 3.216 0.002外翻活動度治療前 治療4周后8.82±1.18 8.75±1.20 0.260 0.796 10.38±1.97 12.03±1.83 3.832 0.000

2.3 踝關(guān)節(jié)功能組間比較

治療前，兩組AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)評分均高于治療前，且研究組AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)評分高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)評分對比[（±s）,分]

表3 兩組AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)評分對比[（±s）,分]

組別治療前治療4周后t值 P值對照組（n=39）研究組（n=39）t值P值51.34±3.82 51.67±3.96 0.375 0.709 72.69±6.13 80.45±7.02 5.200 0.000 4.068 3.690 0.000 0.000

3 討 論

踝關(guān)節(jié)是人體活動時的主要參與關(guān)節(jié)，骨折后將會導(dǎo)致患者活動受限，嚴(yán)重影響其日常生活[7]。手術(shù)能夠有效恢復(fù)關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，為骨折愈合創(chuàng)造良好條件，從而減輕關(guān)節(jié)功能障礙，是臨床治療踝關(guān)節(jié)骨折的重要手段[8]。踝關(guān)節(jié)周圍組織存在大量本體感受器，骨折術(shù)后若未對患者進行相關(guān)康復(fù)治療，可能會繼發(fā)關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)韌帶損傷等癥狀，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的本體感覺障礙，影響踝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性[9]。

常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可在一定程度上促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但各項措施的制定均未重視本體感覺的參與，且受關(guān)節(jié)疼痛等影響，部分患者難以遵醫(yī)囑進行康復(fù)訓(xùn)練，療效有限。本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率高于對照組，治療后的踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻活動度均大于對照組，AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)評分均高于對照組（P＜0.05），提示小關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練法聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練用于踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者中的療效確切，可提高關(guān)節(jié)活動度，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。分析其原因在于小關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練法屬骨科康復(fù)技術(shù)，采用滑動、分離牽拉等手法，能夠有效促進關(guān)節(jié)液的流動，調(diào)節(jié)血液循環(huán)，還能夠增加本體反饋，阻止脊髓和腦干致痛物質(zhì)的釋放，提高痛閾，減輕關(guān)節(jié)疼痛程度，有利于康復(fù)訓(xùn)練的順利進行。小關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練法通過對患側(cè)足部小關(guān)節(jié)進行松動，并在踝關(guān)節(jié)活動允許范圍內(nèi)行屈伸、內(nèi)外翻方向的主動運動、抗阻運動，能夠有效增強足踝部肌力，提高關(guān)節(jié)活動度，促使踝關(guān)節(jié)功能盡早恢復(fù)[10]。本體感覺訓(xùn)練開始前對患者情況進行評估，在不同時期采用針對性的本體感覺訓(xùn)練，循序漸進改善本體感覺，可提高神經(jīng)肌肉控制能力，增強踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，促進踝關(guān)節(jié)平衡能力恢復(fù)。小關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練法與本體感覺訓(xùn)練聯(lián)合進行，可優(yōu)勢互補，從提高關(guān)節(jié)活動度、改善關(guān)節(jié)本體感覺多方面協(xié)同發(fā)揮作用，從而增強臨床療效，最大限度地促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但本研究仍存在觀察時間短、樣本量小等局限性，臨床后續(xù)仍需延長觀察時間，增加樣本量的納入，以進一步證實小關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練法聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練對踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者遠期預(yù)后的影響。

綜上所述，小關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練法聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者中的療效確切，能夠提高踝關(guān)節(jié)活動度，加速踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。