周華喬，余浪波，陳金躍，任相，周玲

（貴州省仁懷市人民醫(yī)院骨科，貴州 仁懷 564500）

棘突是椎骨附件，骨折后通常不會(huì)傷及椎管，且較少引起神經(jīng)損傷，對(duì)人體的脊柱穩(wěn)定性無明顯影響。頸胸段棘突骨折是最常見的棘突骨折，除直接撞擊等會(huì)引起外，有一類特殊的人群會(huì)發(fā)生這類骨折，其被稱為孤立性頸胸段棘突骨折，又名Clay shoveler骨折，常見部位有C7、T1，C6、T2[1-2]。1940年 德國Hall等首次報(bào)道13例出現(xiàn)棘突骨折的鏟土工人，因此孤立性頸胸段棘突骨折也被稱為“鏟土者骨折”[3]。骨折發(fā)生后局部疼痛明顯，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成影響，需盡快診斷并展開治療。當(dāng)前臨床對(duì)孤立性頸胸段棘突骨折的研究并不多，雖有學(xué)者指出需依據(jù)骨折類型來確定診治方案，但未獲得共識(shí)[4-5]。根據(jù)這一類人群的工作特征，在結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料及調(diào)查研究后，綜述如下。

1 發(fā)病機(jī)制

在生活、工作中常見的孤立性頸胸段棘突骨折，大部分是由于重復(fù)性揮鏟所致，是一種應(yīng)力性、疲勞性骨折。Hall等將該病命名為“鏟土者骨折”之后，陸續(xù)有研究報(bào)道其他原因引起該類骨折，如體育運(yùn)動(dòng)或創(chuàng)傷引起骨折[6-7]，騎馬、皮艇劃槳、攀巖、舉重等運(yùn)動(dòng)引起骨折[8-13]，Kim等、Kang和Lee分別報(bào)道進(jìn)行高爾夫球運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)頸胸段棘突骨折的病例[14-15]。孤立性頸胸段棘突骨折與頸胸椎的過度屈伸有關(guān)，更重要的是頸肩部高頻重復(fù)動(dòng)作會(huì)促使頸胸段棘突上附著的肌肉強(qiáng)力收縮及反復(fù)牽拉，進(jìn)而引起棘突撕脫骨折。

孤立性頸胸段棘突骨折的發(fā)生與局部的解剖特點(diǎn)和功能密切相關(guān)。這個(gè)部位棘突比其他部位長(zhǎng)，并且走向更水平，因此受力后應(yīng)力點(diǎn)比較集中。C6~T2椎體棘突上附著的肌肉包括斜方肌、大小菱形肌及上后鋸肌，而這些肌肉的另一端則附著至肩胛骨，以此來維持頸部穩(wěn)定。當(dāng)人體在做揮鏟動(dòng)作時(shí)，這幾塊肌肉強(qiáng)烈收縮，才能帶動(dòng)一側(cè)肩膀向上抬起、揮動(dòng)鐵鏟，這樣的發(fā)力過程必然會(huì)使肌肉向側(cè)方拉動(dòng)棘突。勞作時(shí)，單側(cè)肌肉收縮用力，另一側(cè)肌肉放松，雙側(cè)用力不均勻引起棘突薄弱處損傷或骨折；同時(shí)，在肌肉收縮時(shí)也會(huì)影響局部血運(yùn)[7]，不利于局部組織疲勞緩解和損傷修復(fù)。并且項(xiàng)韌帶、棘間韌帶及棘上韌帶緊張會(huì)傳遞縱向拉力，頸部反復(fù)過度屈伸也會(huì)使棘突之間張力反復(fù)、韌帶應(yīng)力集中，造成棘突骨折。骨折線多位于于棘突最薄弱位置，且斷端分離，遠(yuǎn)端骨塊向下方及側(cè)向移位，因此骨折畸形愈合或不愈合較常見[12]。

2 診斷及分型

2.1 臨床特點(diǎn)

孤立性頸胸段棘突骨折的特點(diǎn)是患者從事單一勞作，或者有特殊運(yùn)動(dòng)的病史，特別是剛?cè)肼毜娜巳涸诙虝r(shí)間內(nèi)進(jìn)行高強(qiáng)度、高頻率的揮鏟活動(dòng)，在工作過程中突然出現(xiàn)頸項(xiàng)部的疼痛及活動(dòng)受限是常見病史，許多患者會(huì)聽到頸后部組織斷裂聲音，隨之出現(xiàn)刀割樣或灼燒樣疼痛，以及不能活動(dòng)肩關(guān)節(jié)及頭頸部，繼而不能繼續(xù)工作；疼痛是該病患者的常見癥狀之一[13]，易放射至頭部、肩胛間區(qū)等位置。由于疼痛導(dǎo)致患者頸項(xiàng)、肩部活動(dòng)困難，患者會(huì)通過屈曲頸部，增加后凸，并抬高肩膀放松肌肉，以減少肩膀與肩胛區(qū)的活動(dòng)，緩解疼痛。查體在觸及到頸椎后方時(shí)，肌肉痙攣會(huì)導(dǎo)致骨折移位而引起疼痛，且經(jīng)常為單側(cè)性的[14]，主要是棘突骨折處的直接刺激會(huì)引起劇烈的疼痛；患者神經(jīng)系統(tǒng)及四肢遠(yuǎn)端的查體結(jié)果一般是正常的。

2.2 影像學(xué)檢查

如果患者的病史和體格檢查結(jié)果符合孤立性頸胸段棘突骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可行X線頸胸段側(cè)位片檢查，通常X線檢查具有重要的診斷價(jià)值，但少部分患者檢查結(jié)果可能是陰性；CT可對(duì)隱匿性的骨折明確診斷，并且能明確骨折端移位情況、有無涉及多個(gè)節(jié)段等，對(duì)后續(xù)治療提供幫助。MRI能確定頸項(xiàng)部韌帶及軟組織損傷情況，以及能發(fā)現(xiàn)一些沒有骨折的骨損傷，并確定是否存在脊髓損傷[6]。在影像學(xué)診斷中，有一些特殊影像學(xué)表現(xiàn)需要注意：（1）YAMAGUCHI等[15]報(bào)道指出，有2例棘突骨折患者的X線檢查顯示無骨折證據(jù)，而磁共振成像檢查提示存在頸椎棘突的急性撕脫骨折。（2）雙側(cè)椎板與棘突底部連接處的復(fù)合骨質(zhì)陰影被稱作“棘突椎板線”，在側(cè)位片上表現(xiàn)為連續(xù)致密的白色直線，MATAR等[16]將其用于頸椎棘突骨折評(píng)價(jià)，棘突基底部骨折會(huì)致使棘突椎板線中斷，預(yù)示復(fù)雜的潛在不穩(wěn)定性的頸椎棘突骨折；LUKE等[17]則指出，當(dāng)棘突基底部骨折累及棘突椎板線，即可稱為“棘突椎板斷裂征”，預(yù)示頸椎潛在不穩(wěn)定性，這些骨折一般是直接的暴力所致。（3）HARRIS等[18]將累及椎板和椎管的棘突骨折稱為“不典型鏟土者骨折”，同時(shí)指出其潛在脊髓損傷可能。孤立性頸胸段棘突骨折無直接暴力損傷，通常不會(huì)出現(xiàn)“棘突椎板斷裂征”的基底部骨折，大多是棘突體部的骨折，所以頸胸椎穩(wěn)定性是良好的。

2.3 分型

關(guān)于孤立性頸胸段棘突骨折的分型目前沒有公認(rèn)的指南。最簡(jiǎn)單的分型是根據(jù)骨折椎體的位置來分，一般單個(gè)椎體為主，也有多個(gè)椎體棘突共同骨折的報(bào)道[19-20]。以往的文獻(xiàn)資料中，王震等[5]依據(jù)棘突骨折的部位分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型；沈彥等[4]綜合了椎體棘突節(jié)段、骨折部位以及骨折移位情況來分型，根據(jù)骨折端是否存在移位將其分為Ⅰ型（無移位型）和Ⅱ型（移位型），其次可依據(jù)骨折線在棘突的位置情況分為四個(gè)亞型，即A、B、C、D，分別為尖部、體部、基底部、基底部累及椎板；棘突骨折的節(jié)段以數(shù)字表示(ⅠAC7：第7頸椎尖端無移位骨折)，兩個(gè)以上的棘突骨折用數(shù)字表示時(shí)以“+”連接。見圖1。

一般情況下，孤立性頸胸段棘突骨折不會(huì)累及椎板，對(duì)頸胸段脊柱的穩(wěn)定性沒有影響。對(duì)孤立性頸胸段棘突骨折的治療及預(yù)后進(jìn)行調(diào)查研究后，發(fā)現(xiàn)分型對(duì)于治療沒有太大價(jià)值。

3 治療熱點(diǎn)

孤立性頸胸段棘突骨折不是直接暴力損傷，不涉及脊柱的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，棘突周圍韌帶、肌腱也不會(huì)有實(shí)質(zhì)性的斷裂，屬于穩(wěn)定型骨折，保守治療是可行的。大部分文章分析認(rèn)為保守治療后臨床效果很好[14，21]。部分患者骨折雖不能愈合，但疼痛可在1年左右有所緩解，且不影響頸肩功能[2，14]；用頸圍限制頸部活動(dòng)數(shù)周即可緩解疼痛[22]，4個(gè)月左右即可正常工作，1年左右癥狀會(huì)基本消失，進(jìn)而獲得一個(gè)良好的康復(fù)效果。若疼痛持續(xù)，病情未見好轉(zhuǎn)，考慮手術(shù)；VENABLE等[23]研究指出，10例患者接受手術(shù)切除骨折塊，僅有2例患者可重返工作崗位，因此不主張手術(shù)；對(duì)于一些孤立性棘突骨折之外的累及頸胸椎穩(wěn)定性的骨折類型，可以考慮頸椎穩(wěn)定手術(shù)[5，24-25]。

保守治療分為兩個(gè)階段，急性期止痛及穩(wěn)定骨折治療，穩(wěn)定期進(jìn)行功能康復(fù)治療。在骨折發(fā)生后，早期由于嚴(yán)重疼痛，需予以患者鎮(zhèn)痛和肌松治療后，再應(yīng)用費(fèi)城圍領(lǐng)和(或)胸部支具固定8周，UMREDKAR等[22]認(rèn)為頸圍制動(dòng)4～6周可明顯減輕疼痛，此時(shí)便可進(jìn)行功能鍛煉，將提高上肢和脊柱核心肌群力量作為重點(diǎn)鍛煉目的。中醫(yī)藥、針灸、物理治療等手段均能有效促進(jìn)血液及淋巴循環(huán)，從而更好地緩解疼痛及頸部肌肉痙攣，縮短療程[7]。當(dāng)患者頸肩部活動(dòng)不受限時(shí)，即使仍有輕度不適，仍然可逐漸重返正常工作、生活；前期治療結(jié)束后，患者需持續(xù)康復(fù)鍛煉，加強(qiáng)脊柱及上肢核心肌群力量。

4 總結(jié)

綜上所述，孤立性頸胸段棘突骨折是一種特殊損傷機(jī)制引起的較為少見的骨折類型。根據(jù)查閱文獻(xiàn)及實(shí)際的調(diào)查研究，這類骨折的受傷機(jī)制是明確的，診斷簡(jiǎn)單，但臨床上分型尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范，多采用保守治療，極少需要手術(shù)治療，其中康復(fù)治療是核心。我國目前仍然有許多傳統(tǒng)行業(yè)需要揮鏟作業(yè)，所以孤立性頸胸段棘突骨折并不少見；根據(jù)調(diào)查研究，對(duì)于這類骨折，重點(diǎn)在預(yù)防和治療，其中，預(yù)防工作需要進(jìn)行工作計(jì)劃設(shè)定、專業(yè)的肌肉力量及協(xié)調(diào)性訓(xùn)練等；在治療上，幾乎不需要手術(shù)治療，前期以穩(wěn)定骨折和鎮(zhèn)痛治療為主，全程貫穿康復(fù)治療，輔助中醫(yī)藥及物理治療，即可獲得較好的效果；對(duì)于極少數(shù)患者遺留的頸項(xiàng)部不適，可以通過封閉治療等方法來解決。