孫桂香，宋秋靈

（菏澤市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 菏澤 274099）

良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）是臨床上最為常見的周圍性眩暈疾病，占眩暈的17%~42%，多因頭位置發(fā)生改變后而出現(xiàn)短暫性眩暈，對(duì)患者的日常生活和工作造成不良影響[1-2]。耳石手部復(fù)位法是治療BPPV常用的有效方法，大多數(shù)患者經(jīng)復(fù)位治療后可迅速緩解眩暈癥狀，但仍有近61%患者在復(fù)位成功后出現(xiàn)頭暈、走路不穩(wěn)、漂浮感等殘余癥狀，對(duì)患者的生理和心理造成持續(xù)的不良影響，增加跌倒、焦慮、自我認(rèn)可度降低等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，有必要在原發(fā)性BPPV患者復(fù)位后采取積極、有效的康復(fù)治療措施以提升患者療效和生活質(zhì)量。Cawthorne-Cooksey前庭康復(fù)訓(xùn)練是Cawthorne和Cooksey基于代償機(jī)制提出的一種前庭康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉方式，可通過對(duì)頭、頸、軀體的反復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練促進(jìn)前庭功能代償，幫助恢復(fù)大腦平衡功能，減少眩暈反復(fù)發(fā)作[4]。然而此康復(fù)訓(xùn)練較為耗時(shí)和單調(diào)，患者往往難以堅(jiān)持，以致達(dá)不到理想的治療效果。近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)療科技的進(jìn)步與發(fā)展，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)已逐步應(yīng)用于醫(yī)療康復(fù)訓(xùn)練中，其逼真的虛擬空間畫面可使人產(chǎn)生置身真實(shí)現(xiàn)場(chǎng)的立體視覺，可幫助克服常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的缺陷，提升康復(fù)治療效果[5]。目前，關(guān)于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)聯(lián)合前庭康復(fù)訓(xùn)練在原發(fā)性BPPV患者復(fù)位后康復(fù)中應(yīng)用的文獻(xiàn)報(bào)道較少?；诖?，本研究選取2020年1月—2022年1月本院收治的98例原發(fā)性BPPV患者作為對(duì)象，探討虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)聯(lián)合Cawthorne-Cooksey前庭康復(fù)訓(xùn)練的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的98例原發(fā)性BPPV患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合原發(fā)性BPPV的診斷標(biāo)準(zhǔn)者[6]；（2）年齡18歲以上，耳石手部復(fù)位法治療成功者；（3）復(fù)位后出現(xiàn)頭部昏沉等殘余癥狀者；（4）具備正常閱讀及理解能力，自愿參與本研究且簽署同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中樞性眩暈或精神因素等引起的眩暈者；（2）合并嚴(yán)重感染性疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、器質(zhì)性疾病者；（3）存在精神異常、視聽障礙者；（4）近3個(gè)月使用前庭抑制劑治療者；（5）復(fù)發(fā)性BPPV或多管BPPV患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各49例。觀察組中，男32例，女17例；年齡37~68歲，平均年齡（52.15±7.26）歲；受累半規(guī)管為后半規(guī)管27例，水平半規(guī)管22例；病程1~14 d，平均（7.57±1.08）d。對(duì)照組中，男35例，女14例；年齡36~67歲，平均年齡（51.82±6.73）歲；受累半規(guī)管為后半規(guī)管29例，水平半規(guī)管20例；病程2~14 d，平均（7.69±0.92）d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，研究內(nèi)容設(shè)計(jì)符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法

兩組患者均給予改善內(nèi)耳循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療。

在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組采用常規(guī)Cawthorne-Cooksey前庭康復(fù)訓(xùn)練。由醫(yī)院專業(yè)治療醫(yī)師指導(dǎo)，訓(xùn)練內(nèi)容為：（1）凝視穩(wěn)定性訓(xùn)練：將一張卡片固定在患者前方墻上，使患者在看清卡片上字的同時(shí)分別進(jìn)行水平、垂直方向的頭部移動(dòng)訓(xùn)練，不同方向緩慢來回移動(dòng)頭部1 min左右，可根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)整頭部移動(dòng)速度，移動(dòng)速度先慢后快；隨后患者手持一張卡片，眼睛隨著卡片進(jìn)行上下、左右、遠(yuǎn)近移動(dòng)，每次移動(dòng)保持0.5~1 min，并逐漸加快卡片的移動(dòng)速度。若維持平衡困難可增加雙腳間距或用手扶墻，以患者能獨(dú)立站立擺動(dòng)頭部并無不適為宜。（2）靜態(tài)/動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練：患者首先眼睛水平注視前方，頭部緩慢擺動(dòng)進(jìn)行前后、左右、順時(shí)針、逆時(shí)針方向轉(zhuǎn)動(dòng)，適應(yīng)后逐步加快轉(zhuǎn)動(dòng)速度，并完成閉眼狀態(tài)下的相同動(dòng)作練習(xí)；（3）坐位和站位運(yùn)動(dòng)：首先睜眼狀態(tài)下，完成坐位的聳肩、轉(zhuǎn)肩、左右方向交替拾物練習(xí)，隨后適應(yīng)后在閉眼狀態(tài)下再次完成以上動(dòng)作一遍；并分別在睜眼和閉眼時(shí)，完成坐立、站立交替練習(xí)，在適應(yīng)后可適當(dāng)加快速度；（4）站姿穩(wěn)定性訓(xùn)練：分別在睜眼和閉眼狀態(tài)下，完成雙腳站立和單腳站立練習(xí)，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)0.5~1 min；隨后患者靠墻進(jìn)行水平緩慢行走，適應(yīng)后可加快速度，行走過程中可嘗試轉(zhuǎn)頭。效果明顯后，可由水平行走轉(zhuǎn)變?yōu)樯舷聵翘菥毩?xí)，行走持續(xù)時(shí)間10 min。以上各項(xiàng)前庭康復(fù)訓(xùn)練每次訓(xùn)練15~20 min，每日3次，共訓(xùn)練4周。通過常規(guī)的門診及電話對(duì)患者進(jìn)行隨訪指導(dǎo)。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)使用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)輔助前庭康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)軟件，該系統(tǒng)由廣州舒瑞醫(yī)療科技有限公司研發(fā)和設(shè)計(jì)，包括入門適應(yīng)和鞏固提高兩個(gè)級(jí)別，訓(xùn)練內(nèi)容以對(duì)照組中常規(guī)Cawthorne-Cooksey前庭康復(fù)訓(xùn)練為基礎(chǔ)，訓(xùn)練內(nèi)容有目光跟隨訓(xùn)練、傳送帶任務(wù)訓(xùn)練、置物訓(xùn)練、控制訓(xùn)練等，入門適應(yīng)級(jí)別以坐式訓(xùn)練為主，鞏固提高級(jí)別以站立式訓(xùn)練為主，分別設(shè)計(jì)有15個(gè)和21個(gè)場(chǎng)景，可為患者提供全面、專業(yè)的Cawthorne-Cooksey前庭康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。訓(xùn)練時(shí)，由專業(yè)康復(fù)治療人員協(xié)助患者戴好頭盔顯示器、手柄，隨后指導(dǎo)患者手柄及系統(tǒng)軟件的正確使用方法，待患者掌握后由患者獨(dú)立完成顯示器中的各個(gè)場(chǎng)景指定的訓(xùn)練任務(wù)，完成后系統(tǒng)可依據(jù)人機(jī)交互功能對(duì)患者的任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)分。指導(dǎo)患者每次訓(xùn)練15~20 min，每日2次，共訓(xùn)練4周。訓(xùn)練過程中按照先易后難、循序漸進(jìn)的原則，先進(jìn)行入門適應(yīng)級(jí)別訓(xùn)練，再進(jìn)行鞏固提升級(jí)別訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）眩暈改善效果：分別于訓(xùn)練前和訓(xùn)練4周后，采用眩暈殘障程度量表（DHI）[7]評(píng)估患者的眩暈殘障癥狀。DHI包括對(duì)功能、軀體和情感三個(gè)方面的內(nèi)容評(píng)價(jià)，共包括25個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分設(shè)置為0、2、4分，總分100分。DHI得分越高，則眩暈殘障癥狀越嚴(yán)重。該量表的Cronbach’α系數(shù)和重測(cè)信度分別為0.89和0.97，信效度良好。采用日?；顒?dòng)前庭功能障礙等級(jí)量表（VADL）評(píng)估患者訓(xùn)練前和訓(xùn)練4周后的前庭功能損害情況，該量表包括28項(xiàng)日常前庭活動(dòng)內(nèi)容，共1~10個(gè)等級(jí)，1為能獨(dú)立完成日常前庭活動(dòng)，10為不能完成?？偡衷礁撸硎净颊呷粘；顒?dòng)前庭功能障礙越高。

（2）平衡能力：分別于訓(xùn)練前和訓(xùn)練4周后，采用平衡儀進(jìn)行評(píng)價(jià)，指導(dǎo)患者在睜眼狀態(tài)下，在測(cè)力臺(tái)上做單腿站立、下蹲或起跳落地等動(dòng)作，通過計(jì)算機(jī)分析測(cè)力臺(tái)人體壓力中心（COP）的最大擺動(dòng)長度（MOL）和COP擺動(dòng)包絡(luò)面積（EA）參數(shù)變化，數(shù)值越低，表示患者的平衡能力越好。

（3）心理狀況：分別于訓(xùn)練前和訓(xùn)練4周后，采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）[8]評(píng)價(jià)患者的非精神病性焦慮和抑郁癥狀，HADS包括焦慮（21分）和抑郁（21分）2個(gè)維度，共14個(gè)條目，每個(gè)條目得分0~3分，評(píng)分越高，則患者焦慮和抑郁程度越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者訓(xùn)練前和訓(xùn)練4周后的眩暈改善效果比較

訓(xùn)練前，兩組患者的DHI、VADL評(píng)分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練4周后，兩組患者的DHI、VADL評(píng)分均低于訓(xùn)練前，且觀察組患者的DHI、VADL評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組訓(xùn)練前和訓(xùn)練4周后的DHI、VADL評(píng)分比較[（±s），分]

表1 兩組訓(xùn)練前和訓(xùn)練4周后的DHI、VADL評(píng)分比較[（±s），分]

注：與同組訓(xùn)練前比較，*P＜0.05

組別DHI評(píng)分訓(xùn)練前 訓(xùn)練4周后VADL評(píng)分訓(xùn)練前 訓(xùn)練4周后觀察組（n=49）對(duì)照組（n=49）t值P值25.95±3.08 26.27±3.11 0.512 0.610 2.42±0.48*5.38±0.77*22.836 0.000 5.76±1.06 5.69±1.14 0.315 0.754 2.15±0.43*3.60±0.75*11.741 0.000

2.2 兩組患者訓(xùn)練前和訓(xùn)練4周后的平衡能力比較

訓(xùn)練前，兩組患者COP的MOL和EA參數(shù)比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練4周后，兩組患者COP的MOL和EA參數(shù)均低于訓(xùn)練前，且觀察組患者COP的MOL和EA參數(shù)均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組訓(xùn)練前和訓(xùn)練4周后COP的MOL和EA參數(shù)比較（±s）

表2 兩組訓(xùn)練前和訓(xùn)練4周后COP的MOL和EA參數(shù)比較（±s）

注：與同組訓(xùn)練前比較，*P＜0.05

組別觀察組（n=49）對(duì)照組（n=49）t值P值MOL訓(xùn)練前 訓(xùn)練4周后EA訓(xùn)練前 訓(xùn)練4周后273.62±13.45 269.54±18.51 1.248 0.215 95.42±8.78*129.50±10.53*17.400 0.000 998.57±25.27 997.86±32.54 0.121 0.904 481.29±32.43*673.75±50.25*22.526 0.000

2.3 兩組患者訓(xùn)練前和訓(xùn)練4周后的心理狀態(tài)比較

訓(xùn)練前，兩組患者HADS中焦慮、抑郁評(píng)分及總分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練4周后，兩組患者HADS中焦慮、抑郁評(píng)分及總分均低于訓(xùn)練前，且觀察組患者HADS中焦慮、抑郁評(píng)分及總分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組訓(xùn)練前和訓(xùn)練4周后HADS評(píng)分比較[（±s），分]

表3 兩組訓(xùn)練前和訓(xùn)練4周后HADS評(píng)分比較[（±s），分]

注：與同組訓(xùn)練前比較，*P＜0.05

組別焦慮評(píng)分訓(xùn)練前 訓(xùn)練4周后抑郁評(píng)分訓(xùn)練前 訓(xùn)練4周后觀察組（n=49）對(duì)照組（n=49）t值P值10.52±2.29 10.46±2.17 0.133 0.894 4.62±0.58*7.29±1.03*15.811 0.000 7.23±0.87 7.38±1.12 0.740 0.461 3.39±0.73*5.20±0.99*10.300 0.000 HADS總分訓(xùn)練前 訓(xùn)練4周后17.75±2.05 17.84±3.32 0.161 0.872 8.01±1.43*12.49±3.51*8.274 0.000

3 討 論

原發(fā)性BPPV是指頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定位置時(shí)出現(xiàn)的短暫眩暈癥狀，患者經(jīng)耳石復(fù)位治療后有效率可達(dá)71%以上，但部分患者仍會(huì)出現(xiàn)殘余癥狀[9]。原發(fā)性BPPV復(fù)位后殘余癥狀最長可持續(xù)數(shù)月，若持續(xù)存在不但會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒反應(yīng)，還可增加患者跌倒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前關(guān)于原發(fā)性BPPV復(fù)位后殘余癥狀的發(fā)生機(jī)制尚不十分明確，其原因可能涉及復(fù)位不徹底、少量耳石碎片殘留、耳石器發(fā)生病變、中樞未完全代償、其他前庭疾病、精神情緒因素等，大多數(shù)學(xué)者更傾向認(rèn)為耳石器發(fā)生病變致功能障礙及情緒調(diào)節(jié)紊亂為原發(fā)性BPPV復(fù)位后殘余癥狀發(fā)生的主要原因[10]。

本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練4周后，觀察組患者的DHI、VADL評(píng)分、HADS總分、COP的MOL、EA參數(shù)均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)聯(lián)合Cawthorne-Cooksey前庭康復(fù)訓(xùn)練的效果比常規(guī)Cawthorne-Cooksey前庭康復(fù)訓(xùn)練更好，患者眩暈殘障癥狀、焦慮及抑郁情緒均得到更好地改善，平衡能力和日?；顒?dòng)能力得到更好地提升。由于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)聯(lián)合Cawthorne-Cooksey前庭康復(fù)訓(xùn)練以常規(guī)的Cawthorne-Cooksey前庭康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容為基礎(chǔ)，以虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)輔助前庭康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)軟件進(jìn)行指導(dǎo)和訓(xùn)練，能避免常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的單調(diào)性和乏味性，在訓(xùn)練過程中系統(tǒng)通過不同場(chǎng)景變化、聲光反饋效果等產(chǎn)生極其逼真的立體視覺和聽覺線索，使患者處于虛擬環(huán)境中，并依據(jù)頭盔顯示器中的提示進(jìn)行眼、頭、腰、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，完成姿勢(shì)穩(wěn)定性等Cawthorne-Cooksey前庭康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，最后還能依據(jù)人機(jī)交互功能對(duì)患者訓(xùn)練完成情況進(jìn)行打分，使患者產(chǎn)生游戲感，增加了前庭康復(fù)訓(xùn)練的趣味性和患者的依從性[11]。同時(shí)，訓(xùn)練過程中先進(jìn)行入門適應(yīng)級(jí)別訓(xùn)練，再進(jìn)行鞏固提升級(jí)別訓(xùn)練，先易后難，循序漸進(jìn)，逐步鞏固和提升了患者的前庭康復(fù)訓(xùn)練效果[12]?？梢?，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)聯(lián)合Cawthorne-Cooksey前庭康復(fù)訓(xùn)練克服了常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的枯燥、費(fèi)時(shí)、效果欠佳等不足之處，使訓(xùn)練過程具有較強(qiáng)的沉浸感、挑戰(zhàn)性和娛樂性，患者樂于參與其中，更愿意主動(dòng)參與訓(xùn)練和堅(jiān)持訓(xùn)練，提高了康復(fù)訓(xùn)練效果。該訓(xùn)練方式對(duì)訓(xùn)練場(chǎng)地的時(shí)間和空間沒有明顯限制，對(duì)陪護(hù)人員沒有特殊要求，尤其適合出院后居家訓(xùn)練。

綜上所述，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)聯(lián)合Cawthorne-Cooksey前庭康復(fù)訓(xùn)練在原發(fā)性BPPV患者復(fù)位后康復(fù)中的應(yīng)用可有效減輕患者眩暈癥狀，改善焦慮及抑郁情緒，并提升患者的日?；顒?dòng)能力和平衡能力，康復(fù)效果較好。