劉艷艷，陳月秋，趙曉麗，尹俊雄

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是一種神經(jīng)肌肉接頭功能障礙性疾病[1-2]。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為以眼外肌麻痹為主的眼肌型MG(ocular myasthenia gravis，OMG)和眼外肌、面部及肢體等全身骨骼肌無力為主的全身型MG(generalized myasthenia gravis，GMG)[3]。近年來相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，不同類型的MG患者，不僅其骨骼肌受累范圍和病情嚴(yán)重程度不同，其效應(yīng)分子和抗體類型也存在差異，因而干預(yù)后狀態(tài)亦有不同[4-6]。因此，針對不同類型的MG患者，早期治療方案的選擇及預(yù)后評估極其重要。但在臨床工作中，各個治療中心是根據(jù)患者年齡、病情程度、進(jìn)展程度、是否合并胸腺瘤、血清學(xué)特點及治療反應(yīng)等情況制定個體化治療方案，目前尚缺乏MG標(biāo)準(zhǔn)治療方案的多中心隨機(jī)對照研究證據(jù)。因此，本研究回顧性分析了72例MG患者，根據(jù)臨床分型進(jìn)行分組比較，旨在分析不同類型MG患者預(yù)后的影響因素，為臨床醫(yī)生有效、精準(zhǔn)地治療MG提供一定的思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2018年11月至2020年6月南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科疑診為MG的患者156例的病例資料，根據(jù)臨床癥狀、新斯的明試驗、神經(jīng)電生理及MG相關(guān)抗體檢測進(jìn)行篩選，最終符合Batocchi診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]的患者為72例，根據(jù)美國重癥肌無力基金會(myasthenia gravis foundation of America， MGFA)臨床分型，將72例MG患者分為OMG組及GMG組，其中OMG組患者31例，GMG組患者41例。MG納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合MG診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，且最終確診為MG；(2)首次被確診，未正規(guī)治療；(3)住院期間已完善疲勞試驗或新斯的明試驗、神經(jīng)電生理檢查、MG相關(guān)抗體檢測及胸腺影像學(xué)(包括縱膈CT或MRI)等檢查；(4)所有入組對象均已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重心臟、肺部、肝臟及腎臟等基礎(chǔ)疾病患者；(2)有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病或胸腺疾病以外的腫瘤性疾病患者；(3)隨訪過程中缺失患者。本研究通過了醫(yī)院倫理學(xué)委員會審查(審批號：2017-KY119-01)，所有受試者自愿參與并均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料

收集所有入組患者的基線資料，包括年齡、性別、發(fā)病病程、治療前后改良的美國重癥肌無力基金會-疾病嚴(yán)重程度量表(the quantitative MG score of the myasthenia gravis foundation of America,MGFA-QMG)評分、重復(fù)神經(jīng)電刺激陽性部位、是否合并胸腺瘤、MG相關(guān)抗體檢測類型[包括乙酰膽堿受體(acetylcholine receptor，AchR)抗體、肌肉特異性受體酪氨酸激酶(muscle-specific receptor tyrosine kinase，MuSK)抗體、低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白4(low-density lipoprotein receptor-related protein 4，LRP4)抗體及橫紋肌抗體、[蘭尼堿受體(ryanodine receptor，RyR)抗體、連接素(Titin)抗體]、干預(yù)后狀態(tài)、復(fù)發(fā)及死亡人數(shù)。

1.2.2 治療方法及抗體檢測方法

入組患者均予膽堿酯酶抑制劑加糖皮質(zhì)激素治療，部分病情較重患者住院期間加用免疫球蛋白治療，但所有患者均未使用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺及他克莫司等免疫抑制劑治療。對明確合并胸腺瘤患者，建議出院后行胸腺切除手術(shù)。本研究中AchR抗體的檢測：采用放射性免疫沉淀法，通過抗體滴度進(jìn)行準(zhǔn)確定量，滴度<0.50 nmol/L為陰性，滴度≥0.50 nmol/L為陽性；MuSK抗體的檢測：采用熒光免疫沉淀法，通過酶標(biāo)儀讀取熒光值來判斷結(jié)果，紅色熒光蛋白為陽性，反之為陰性；LRP4抗體及橫紋肌抗體的檢測：采用酶聯(lián)免疫吸附法，通過酶標(biāo)儀上測492 nm吸光度，以陽性混合血清作為標(biāo)準(zhǔn)血清，大于標(biāo)準(zhǔn)血清吸光度為陽性，反之為陰性。

1.2.3 臨床分型和評估方法

根據(jù)MGFA臨床分型[9]，將入組患者分為OMG和GMG(包括Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅲ型、Ⅳ型及Ⅴ型)；并采用MGFA-QMG對治療前后MG患者進(jìn)行病情嚴(yán)重程度的評估。根據(jù)MGFA干預(yù)后狀態(tài)分級[8]，將完全緩解、藥物緩解、微小狀態(tài)及改善定義為預(yù)后良好，將干預(yù)后無變化、加重、惡化或死亡定義為預(yù)后不良，將原有癥狀和體征加重或癥狀改善后再次出現(xiàn)并持續(xù)大于24 h定義為復(fù)發(fā)；惡化是指本已經(jīng)達(dá)到完全緩解、藥物緩解或微小狀態(tài)，又出現(xiàn)了新的臨床癥狀[10]。

1.2.4 神經(jīng)電生理

所有患者住院期間均行重復(fù)神經(jīng)電刺激(repetitive nerve stimulation，RNS)檢查，分別給予尺神經(jīng)、腋神經(jīng)及面神經(jīng)低頻(3 Hz、5 Hz)和高頻(20 Hz)電刺激，通過肌電圖(EMG)記錄并計算出復(fù)合肌肉動作電位(compound muscle action potentials，CMAP)的波幅遞減值；低頻RNS結(jié)果的判斷應(yīng)為第4或第5波 CMAP波幅和第1波的波幅比，降低15%為陽性或高頻第4或第5波之后CMAP波幅和第1波的波幅比降低30%以上定義為RNS異常。

1.2.5 隨訪和終點事件

在患者出院后第1、3、6及12個月時通過電話或門診進(jìn)行隨訪，隨訪截止時間為2021年6月。主要終點事件是惡化、復(fù)發(fā)和死亡；次要終點事件為感染性疾病(如上呼吸道感染、肺部感染及褥瘡)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料及臨床轉(zhuǎn)歸

72例MG患者中OMG患者 31例，GMG患者41例。通過比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者RNS均在腋神經(jīng)刺激時容易出現(xiàn)陽性，且低頻RNS陽性率高，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與OMG組患者比較， GMG組患者中合并胸腺瘤和單抗體陽性的人數(shù)比較多，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。通過隨訪，OMG組患者與GMG組患者1年內(nèi)惡化比例分別為9.7%和17.1%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但隨著病情進(jìn)展，OMG患者1年內(nèi)可發(fā)展為GMG，且復(fù)發(fā)風(fēng)險較高。除此之外， OMG組患者在年齡方面優(yōu)于GMG組，而在性別、病程及死亡方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果詳見表1。

2.2 短期內(nèi)隨訪結(jié)果及影響MG干預(yù)后狀態(tài)的多因素分析

入組患者主要終點事件發(fā)生率為32%(23例)，其中惡化10例(14%)，復(fù)發(fā)7例(10%)，死亡6例(8%)。OMG組與GMG組患者隨訪后的Kaplan-Meier曲線見圖1。其中，OMG組主要終點事件發(fā)生率為32%(10例)，GMG組為32%(13例)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。進(jìn)一步行多因素回歸分析，納入年齡、性別、神經(jīng)電生理陽性部位、病程、是否合并胸腺瘤及MG抗體陽性種類作為自變量，預(yù)后不良作為因變量，發(fā)現(xiàn)合并胸腺瘤、多個抗體陽性是導(dǎo)致MG患者預(yù)后不良的危險因素，而病程、年齡、RNS陽性、性別不是MG患者預(yù)后不良的相關(guān)因素(表2)。入組患者次要終點事件發(fā)生率為11%(8例)，主要為感染性疾病。

表1 OMG組與GMG組患者基線資料及臨床轉(zhuǎn)歸分析

圖1 OMG組和GMG組患者隨訪后主要終點事件的Kaplan-Meier曲線圖

表2 MG患者預(yù)后不良的多因素回歸分析

3 討論

MG作為獲得性神經(jīng)肌肉接頭相關(guān)的自身免疫性疾病，在臨床上并不少見。雖然目前治療方法很多，包括膽堿酯酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、血漿置換、免疫球蛋白及胸腺切除等，但因其臨床異質(zhì)性較大，所以并不是所有患者都能得到及時有效的、精準(zhǔn)化的治療[12-13]。本研究通過分析影響不同類型MG患者預(yù)后的相關(guān)因素，旨在為MG患者精準(zhǔn)化治療提供一定的思路。本研究根據(jù)MG患者的臨床癥狀，將其分為OMG組和GMG組進(jìn)行分析，結(jié)果顯示相較于OMG患者，GMG患者不僅年齡大，還常合并單抗體陽性，多伴胸腺瘤，且經(jīng)激素和膽堿酯酶抑制劑干預(yù)后易出現(xiàn)進(jìn)展。進(jìn)一步隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組間惡化及死亡發(fā)生率比較無差異。行多因素回歸分析導(dǎo)致MG患者預(yù)后不良的危險因素發(fā)現(xiàn)，胸腺瘤、多個MG抗體陽性是MG患者預(yù)后不良的獨立危險因素，而病程、年齡、性別、RNS陽性不是MG患者預(yù)后不良的相關(guān)因素。

最新流行病學(xué)顯示，全球MG年發(fā)病率約為(4～10)/百萬，我國約為0.68/10萬，且我國高峰期逐漸向50歲和70歲左右人群傾斜[14-15]。本研究結(jié)果與之一致，不管是OMG患者還是GMG患者，發(fā)病年齡均在50歲左右。與以往研究結(jié)果不同的是，本研究發(fā)現(xiàn)，與OMG患者相比，GMG患者年齡更大，這可能與樣本量小，存在選擇偏倚有關(guān)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，與OMG患者相比，GMG患者多伴有胸腺瘤和單抗體陽性。這可能與OMG患者AchR抗原區(qū)低暴露導(dǎo)致血清缺乏相應(yīng)抗體或相應(yīng)抗體濃度較低，從而未檢測出有關(guān)[16]。其次，可能與發(fā)病機(jī)制不同有關(guān)。既往研究發(fā)現(xiàn)[17]，非胸腺瘤的MG患者胸腺組織可分泌大量趨化因子和炎癥細(xì)胞，進(jìn)而打破淋巴濾泡B細(xì)胞區(qū)的微環(huán)境，并刺激靜止的初始B細(xì)胞局部增殖克隆，從而形成典型的生發(fā)中心，產(chǎn)生自身抗體，導(dǎo)致MG發(fā)病。而伴有胸腺瘤的MG患者，其胸腺組織不僅缺乏正常的髓質(zhì)及生發(fā)中心，且皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)已紊亂，僅保留了胸腺皮質(zhì)上皮細(xì)胞的部分功能，所以導(dǎo)致陽性選擇作用缺乏，使T細(xì)胞發(fā)育異常，形成缺陷的CD+4/CD+8雙陽性T細(xì)胞。而缺陷的CD+4/CD+8雙陽性T細(xì)胞又可遷移至外周，形成自身反應(yīng)性T細(xì)胞。其中自身反應(yīng)性T細(xì)胞就包括了AchR抗原、Titin抗原及RyR抗原，然后這些抗原通過刺激外周淋巴系統(tǒng)輔助B細(xì)胞，產(chǎn)生自身反應(yīng)性抗體，最終導(dǎo)致MG的發(fā)病[11,18-19]。因此，合并胸腺瘤的GMG患者，抗體陽性率高，且存在除AchR抗體陽性外的其他抗體陽性，如連接素Titin抗體及RyR抗體。除此之外，通過本研究發(fā)現(xiàn)，對于伴有胸腺瘤、MG相關(guān)抗體陽性的GMG患者需擇期行胸腺切除手術(shù)，而對于藥物治療效果不佳的OMG患者也可能從胸腺切除術(shù)中獲益。

本研究通過跟蹤隨訪，結(jié)合K-M生存曲線發(fā)現(xiàn)，MG患者主要終點事件發(fā)生率為32%，其中惡化發(fā)生率為14%，復(fù)發(fā)率為10%，死亡發(fā)生率為8%，OMG組與GMG組各時間點比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與MG發(fā)病機(jī)制不僅有體液免疫參與，還有細(xì)胞免疫的參與有關(guān)。既往大量研究顯示，各種輔助性T細(xì)胞及其細(xì)胞因子不僅參與形成異位生發(fā)中心，導(dǎo)致免疫失調(diào)，引發(fā)自身免疫疾病，還可不斷誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，加重組織損傷，導(dǎo)致MG患者的病情惡化[20]。因而相較于正常人，MG患者更易出現(xiàn)感染性疾病，且不管是OMG患者還是GMG患者，因其本身免疫系統(tǒng)存在異常，體內(nèi)炎癥介質(zhì)不斷釋放，組織損傷會加重，所以病情會持續(xù)惡化。本研究通過多因素回歸分析，納入年齡、性別、神經(jīng)電生理陽性部位、病程、是否合并胸腺瘤及MG抗體陽性類型等多因素發(fā)現(xiàn)，胸腺瘤、多個抗體陽性是導(dǎo)致MG患者預(yù)后不良的危險因素，而病程、年齡、性別及RNS陽性不是MG患者預(yù)后不良的相關(guān)因素。有研究表明,80%的MG患者合并胸腺異常，包括胸腺增生及胸腺瘤，而大多數(shù)合并胸腺瘤的MG患者除可檢測出AchR抗體外，還可檢測出Titin抗體和RyR抗體，且病情重，容易出現(xiàn)惡化，預(yù)后差，切除胸腺瘤后仍需要長程免疫抑制劑治療[8,21]。

本研究尚存在許多不足，首先它是單中心、小樣本的回顧性研究，隨訪時間較短。其次，本研究未對不同類型MG抗體進(jìn)行亞組分析，且MG抗體檢測方法相對單一，敏感性低。而且對于MG患者的治療，也未采用最新免疫抑制劑治療，因而對干預(yù)后的狀態(tài)也是有影響的。但以上不足將在后期的研究中得到解決；同時，本研究缺乏對出院后MG患者病情嚴(yán)重程度的量化評估，未行MGFA評估，這些也將在后期的研究中進(jìn)一步完善。