羅劍靜 許碧夏 曾映云 伍文鋒 梁國泉 鄧舒妮

近年來，冠心病作為心血管內(nèi)科的常見病、多發(fā)病，發(fā)病率有不斷升高的發(fā)展趨勢。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和應用，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）在 冠心 病的診治中發(fā)揮了重要作用。該項技術(shù)的核心是通過在人體血管中注入造影劑，以清楚了解冠脈病變情況[1-2]。然而，在臨床應用中，有部分患者在應用造影劑后誘發(fā)造影劑腎病（contrast-inducedtelepathy，CIN）。文獻[3-4]報道，造影劑腎病的發(fā)病率高達10%～30%。CIN 的發(fā)生不僅會導致患者住院時間的延長，而且會對患者遠期腎功能造成一定程度的影響，甚至影響患者遠期生存率[5]。目前，導致CIN發(fā)生的作用機制及相關危險因素仍然不十分明確，故采取的預防措施也相對有限。因此，早期識別高危CIN 患者尤為重要。本研究以肇慶市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科患者為研究對象，旨在了解PCI 術(shù)后患者發(fā)生CIN 的概率，并分析導致患者發(fā)生CIN 的高危因素，以期制定有效的預防CIN 發(fā)生的方案，從而在一定程度上減少CIN 的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年6 月-2022 年2 月本院心血管內(nèi)科收治的200 例冠心病患者。納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）均行PCI；（3）PCI 術(shù)中造影劑均為低滲型，且術(shù)前和術(shù)后均常規(guī)應用生理鹽水水化。排除標準：（1）術(shù)中死亡；（2）術(shù)前有慢性腎臟疾??；（3）術(shù)前2 周內(nèi)有其他放射性造影劑接觸史，如增強CT、腦血管CT 血管造影（CTA）、肺動脈CTA 等；（4）妊娠期、哺乳期婦女；（5）正在服用非甾體類抗炎藥、環(huán)孢素、順鉑等影響腎功能的藥物。CIN 診斷標準：患者在注射造影劑后，72 h內(nèi)血清肌酐濃度增加≥25%或≥44.2 μmol/L，且排除其他可能導致腎功能惡化的因素即可診斷為發(fā)生CIN[6]。本研究已經(jīng)本院倫理委員會審核批準，且患者及家屬對本研究治療均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 采集詳細病史及一般情況，基線資料包括：年齡、性別、吸煙史、高血壓、高血脂、糖尿病、血清總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、術(shù)前收縮壓、術(shù)前左室射血分數(shù)（LVEF）、術(shù)前尿酸、術(shù)前肌酐和術(shù)前腎小球濾過率（eGFR）。病變情況、治療及造影劑使用情況包括他汀類藥物使用情況、靶血管血運重建、主動脈球囊反搏、冠狀動脈病變支數(shù)、置入支架數(shù)、支架總長度、造影劑劑量及造影劑接觸時間。根據(jù)術(shù)前術(shù)后肌酐變化判斷是否發(fā)生CIN，并分為CIN 組和非CIN組，統(tǒng)計CIN 的發(fā)病率，并分析CIN 發(fā)生的相關危險因素。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料用M（P25，P75）表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗；采用logistic 回歸分析導致CIN 發(fā)生的影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 CIN 發(fā)生率 200 例患者中有21 例患者發(fā)生CIN，CIN 發(fā)生率為10.5%。

2.2 兩組一般資料比較 兩組年齡、吸煙、高血壓、術(shù)前收縮壓、術(shù)前肌酐和術(shù)前eGFR 比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組性別、高血脂、糖尿病、術(shù)前LVEF、總膽固醇、術(shù)前尿酸、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

2.3 兩組病變情況、治療及造影劑使用情況比較 CIN 組患者置入支架數(shù)少于非CIN組，支架總長度短于非CIN組，造影劑劑量高于非CIN 組（P＜0.05）。兩組他汀類藥物使用、靶血管血運重建、主動脈內(nèi)球囊反搏、冠狀動脈病變支數(shù)及造影劑接觸時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組病變情況、治療及造影劑使用情況比較

表2 （續(xù)）

2.4 CIN 發(fā)生的影響因素分析 本研究以年齡、吸煙、高血壓、術(shù)前收縮壓、術(shù)前肌酐、術(shù)前eGFR、置入支架數(shù)、支架總長度、造影劑劑量等單因素分析中兩組間有統(tǒng)計學差異的指標作為自變量，以是否發(fā)生CIN 作為應變量進行l(wèi)ogistic 回歸分析，賦值見表3。結(jié)果顯示，年齡≥65 歲、有高血壓病史、術(shù)前eGFR＜90 mL/（min·1.73 m2）及造影劑劑量＞200 mL 為PCI 術(shù)后患者發(fā)生CIN 的高危因素（P＜0.05），見表4。

表3 多因素logistic回歸分析變量賦值說明

表4 logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

CIN 是指在血管中應用造影劑后72 h 內(nèi)引起的排除其他原因?qū)е碌募毙阅I功能損傷[7-8]。隨著冠心病發(fā)病率的持續(xù)增高及人口老齡化的不斷加速，近年來CIN 的發(fā)生率明顯升高，已成為醫(yī)源性腎損傷的重要因素之一。有研究報道，PCI 術(shù)后CIN 的發(fā)病率為10%～30%[9]。本研究200 例患者中有21 例患者發(fā)生CIN，占總例數(shù)的10.5%。CIN 的發(fā)生不僅會延長患者的住院時間，而且可能導致患者死亡。因此，臨床上需高度重視CIN 的發(fā)生。

有關造影劑腎病的發(fā)病機制目前仍然不十分明確。現(xiàn)有研究認為，造影劑可能導致腎血管痙攣性收縮，進而引起腎內(nèi)血流重新分配，引發(fā)腎臟缺血性損傷，此外，造影劑本身具有的細胞毒性也可能導致腎小管的損傷[10-12]。既往研究表明，受各種因素的影響，患者在接觸造影劑后發(fā)生CIN 的概率相差可達24%[13]。因此，在臨床工作中，識別CIN 高危患者，采取積極有效、個體化的預防措施是降低CIN 發(fā)生的最為有效的方法。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡是影響CIN 發(fā)生的重要因素之一，究其原因在于可能隨著年齡的增長，機體代謝功能下降，且老年患者基礎病相對較多，機體的抵抗能力也相對較差，對造影劑的代謝能力也相應降低。有研究表明，高血壓是導致CIN 發(fā)生的重要因素[14-16]。本研究logistic 回歸分析結(jié)果顯示，高血壓為冠心病患者PCI 術(shù)后發(fā)生CIN 的獨立危險因素。導致這一結(jié)果發(fā)生的原因在于患者的外周組織灌注不足，腎血流量不足導致腎功能降低，進而導致腎臟對造影劑的代謝能力減弱。

基于造影劑直接的腎臟毒性，術(shù)前eGFR＜90 mL/（min·1.73 m2）及造影劑劑量＞200 mL 均是影響CIN 發(fā)生的重要危險因素[17-18]。本研究也進一步證實了上述結(jié)論，提示在對冠心病患者進行PCI治療時，除評估患者腎臟功能外，也要注重盡可能避免造影劑的過量使用。

綜上所述，年齡≥65 歲、有高血壓病史、術(shù)前eGFR＜90 mL/（min·1.73 m2）以造影劑劑量＞200 mL均為PCI 術(shù)后患者發(fā)生CIN 的獨立危險因素。這一研究結(jié)果提示在進行擇期PCI 手術(shù)時，應重點關注患者年齡、術(shù)前腎功能水平，高血壓病史等危險因素，盡可能避免造影劑的過量使用，同時采取必要的預防措施，以減少造影劑腎病的發(fā)生。