王萌萌 郭宏偉 王超眾

黑龍江中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，黑龍江哈爾濱 150040

“氣”屬于中國古代的哲學范疇[1]，包括自然界之清氣、六淫邪氣（風寒暑濕燥火）、人體五臟精氣等。由于氣的運動變化是萬物運動變化的肇基，萬物的運動首先是氣的運動變化。人體疾病的發(fā)生、發(fā)展亦首先因之于氣的異常變化，人體之氣的失常變化萬千，可因于氣的生成不足，發(fā)為氣虛；也可因于氣的升降出入運動失常，而為“氣機失調”，包括氣滯、氣逆、氣陷、氣閉、氣脫等。一般來說，這里的“氣虛”與“氣機失調”之“氣”指人體五臟之精氣，元氣、宗氣、營氣、衛(wèi)氣由五臟生化和貯藏。水腫是中醫(yī)學以癥狀命名的一個疾病，《諸病源候論》將其描述為“目里上微腫，如新臥起之狀，靜脈動，時咳，股間冷，以手按腫處，隨手而起，如物里水之狀，口苦舌干，不得正偃，偃則咳清水；不得臥，臥則驚，驚則咳甚；小便黃澀是也”[2]。歷代醫(yī)家對水腫的病機認識不盡相同，但其核心總不外氣虛與氣機失調。

1 氣機失調

1.1 肺氣失于宣發(fā)肅降

《素問·靈蘭秘典論》曰：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉?！逼渲蟹沃髦喂?jié)的功能主要體現(xiàn)在氣的升降出入有序進行，也就是氣的向上宣發(fā)和氣的向下肅降的正常運行[3]。通過肺氣向上升宣和向外布散的作用來實現(xiàn)肺的宣發(fā)，通過肺氣向下通降的作用來完成肺的肅降，肺氣升降運動正常則宣發(fā)肅降功能正常。宣發(fā)和肅降對于體內水液的運行、輸布和排泄起著疏通和調節(jié)作用。宣發(fā)使水液向上、向外布散，外達皮毛肌腠，并通過汗和呼吸排出體外。肅降使水液向下、向內輸送，通過腎和膀胱的氣化，化為尿液，排出體外。六淫邪氣中，風邪居首位，風為陽邪，易襲陽位，故風邪致病常侵襲人體的頭面、咽喉、皮膚等屬陽的部位，而肺主皮毛，咽喉為肺之門戶，因此，風邪外襲最易使肺失通調[4-5]。風為百病之長，風邪常為其他外邪致病的先導，寒、濕、熱等邪氣依附于風邪侵襲人體。如風寒、風熱、風濕外襲，引起肺氣向上升宣、向外布散或向下通降的運動異常。水液向上、向外輸布失常，水液內停，出現(xiàn)眼瞼頭面先腫，繼而遍及全身，小便短少，兼有惡寒無汗，咽喉痛。與此同時，水液的停聚亦會影響氣的運行、津液的輸布和排泄受阻，則氣的升降出入運動隨之不利，即水停氣阻，從而出現(xiàn)氣滯與水濕、痰飲并存的復雜病理變化，如水飲停肺，臨床多表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、喘促不能平臥等肺氣失于宣發(fā)肅降的癥狀[6]。

從古今醫(yī)家對肺失宣降導致水腫的辨治可以看出，風邪外襲最易使肺失通調，而根據風邪所夾雜寒邪、熱邪或素體虛弱情況進行遣方用藥。如《金匱要略》水氣病脈證并治第十四中對風水的描述為“風水其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風?！狈沃髌っ?，風邪襲表，致肺失治節(jié)，肺氣宣發(fā)、肅降失常不能通調水道，風氣相擊，水濕潴留于肌膚，故水腫。仲景治療風水選用了3 個方劑，防己黃芪湯、越婢湯和杏子湯。防己黃芪湯主要針對風水表虛證，以脈浮身重、汗出惡風為主癥，因表氣素虛、感受風邪、水濕停聚肌表所致，故用防己黃芪湯益氣固表、利水除濕；越婢湯治療風水夾熱證，癥見惡風，一身悉腫，脈浮而渴，續(xù)自汗出，無大熱，因夾有郁熱，治用越婢湯發(fā)越水氣，兼清郁熱；風水脈浮，身腫，咳嗽，為杏子湯主癥，為風邪外束、肺氣不宣所致，因水氣在表，以杏子湯宣肺散邪。仲景所選方劑雖異，但在驅邪外出，恢復肺氣的宣發(fā)、肅降，使肺通調水道的功能正常上是一致的。陳洪宇教授認為風水是因肺氣失宣，不能通調水道，水液潴留發(fā)為水腫[7]。應用發(fā)汗法治療腎性水腫中醫(yī)辨證屬風水者，常用方劑為麻杏五皮飲、麻附五皮飲、越婢湯、麻黃連翹赤小豆湯及普濟消毒飲加減。林鋒敏等[8]用小青龍加石膏湯治療肺脹（傳風水），從宣發(fā)肺氣論治水腫。

1.2 肝氣失于疏泄

《格致余論》中提出“司疏泄者肝也”，肝主疏泄生理功能的正常發(fā)揮是靠肝氣的作用來維持的，肺的宣發(fā)肅降、脾氣健運、腎與膀胱的氣化、三焦氣機順暢均受肝主疏泄功能的調節(jié)[9]。肝氣條暢能夠促進血液的正常運行，也能促進水液的正常輸布。肝的疏泄功能失常，可通過形成的瘀血間接引起津液輸布障礙，也可以直接導致水液停聚。肝主疏泄功能失常包括兩個方面，疏泄太過和疏泄不及，疏泄太過，則肝氣上逆，血隨氣逆；疏泄不及，則肝氣郁結，氣滯血瘀[10]。瘀血作為病理產物，不僅影響氣的運行，也會阻礙津液的輸布，引起水液停聚，出現(xiàn)水腫?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》云：“血不利則為水?！币蝠鲅]阻不通，影響水液的運行，致水停泛濫為腫。人體的津液與肝氣的疏泄有關聯(lián)，津液的運行依賴于氣的推動作用，肝氣調暢，氣行則水行，有利于津液的運行。若肝氣郁滯，氣不行水，則水液輸布障礙，水液停聚；肝氣調達是保證脾主運化功能正常的重要條件，其促進作用主要體現(xiàn)在肝的疏泄功能正常，氣機調暢，有助于脾胃之氣升降，保證脾對水液的吸收、轉輸和布散作用正常。若肝氣失于疏泄則脾胃之氣升降異常，影響水液的正常代謝，出現(xiàn)水腫。

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中記錄：“肝水者，其腹大，不能自轉側，脅下腹痛，時時津液微生，小便續(xù)通?！备嗡霈F(xiàn)的原因是肝失疏泄，肝氣運行失常，水液停聚。唐宗海[11]在《血證論·臟腑病機論》中闡述了肝氣與血脈通暢的關系，在《血證論·腫脹》中說：“又有瘀血流注，亦發(fā)腫脹者，乃血變成水之證。”說明肝氣郁滯可以導致血瘀，瘀血流注又可以導致水腫。現(xiàn)代醫(yī)家從水腫的病因病機及臨床治療方面都有論述。水腫發(fā)生的原因和肝失疏泄有關，肝氣失于調暢，會影響血液運行，導致血運不暢，血瘀阻絡，阻礙氣機調達和水液輸布，出現(xiàn)心源性水腫[12]。若肝失疏泄、肝氣郁結、木郁氣滯，氣滯則血亦滯，氣機阻滯，影響血液正常運行，使血液遲滯不暢，而致瘀血?，F(xiàn)代研究表明，肝臟的病理變化貫穿于水腫整個發(fā)生、發(fā)展過程中[13]。鄧躍毅認為肝對于水腫發(fā)病的影響主要體現(xiàn)在其主疏泄方面[14]。肝主疏泄，可通利水道；肝失疏泄，則氣血運行及水液代謝障礙。李十紅[15]認為肝氣郁滯、疏泄失常、升發(fā)無力，致使心臟氣血功能失調，心氣虛無力推動血液運行而致瘀血內停，故應調肝與益氣活血并重。

1.3 三焦氣機壅滯

《難經·三十八難》曰：“腑有六者，謂三焦也，有原氣別焉，主持諸氣，有名而無形?！庇捎谌怪畾鈴念^至足布散上下實現(xiàn)其生理功能，故將其分為上焦、中焦、下焦三部，三焦之名即由此而出[16]。三焦通行元氣，有主持諸氣，總司全身氣機和氣化的功能。元氣是人體生命活動的原動力，根源于腎，由腎臟的先天之精所化生，通過三焦布達五臟六腑，運行全身，從而激發(fā)和推動各臟腑組織的功能活動?！端貑枴れ`蘭秘典論》說：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！敝赋鋈故且粋€運行水液的器官。人體水液代謝由多個臟腑共同協(xié)調完成，但必須以三焦為通道，以三焦通行元氣為動力，才能正常升降出入，水液代謝的協(xié)調平衡通過三焦的氣化作用實現(xiàn)，若三焦氣化功能發(fā)生障礙，水道不利，就會出現(xiàn)尿少、水腫、小便不利等癥。

《中藏經》中論水腫：“又三焦壅塞，榮衛(wèi)閉格，血氣不從，虛實交變，水隨氣流，故為水病。”引《內經》：“陽氣耗減于內，陰精損削于外，三焦閉塞，水道不行。”從兩部醫(yī)籍可以看出三焦氣機壅塞是導致水腫的重要病機。《肘后備急方》描述中，大腹水病病機為“皆從虛損大病，或下痢后，婦人產后，飲水不即消，三焦受病，小便不利，乃相結漸漸生聚，遂流諸經絡故也?！备鸷楸硎鏊[病多由虛損和三焦受病所致[17]，其治法為利水消腫或峻下逐水之法，在水腫病機的認識上更側重三焦受病、氣機阻滯，其治療目的是調暢三焦氣機。因水液停聚可以阻滯氣機，將停聚之水液排出體外，有利于三焦氣機的正常運行?，F(xiàn)代醫(yī)家葉熙春，以宣肺氣、理脾氣、補益脾腎之陽氣的方法使三焦元氣通暢，從而起到治療水腫的作用[18]。

2 氣虛

2.1 腎氣虛

張介賓在《景岳全書·傳忠錄》中提出：“命門為元氣之根，為水火之宅。五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發(fā)?！闭J為腎為水火之臟。腎藏精，精化氣，氣分陰陽，腎陰、腎陽具有滋潤和溫煦各臟腑陰陽，發(fā)揮其正常生理功能的作用[19]。腎主水，是指腎有主持和調節(jié)全身水液代謝的功能。人體的水液代謝包括水液的生成、輸布和排泄等。肺、脾胃、腎、膀胱、三焦等都參與了人體的水液代謝，其中，腎起著主宰和調節(jié)作用。腎主水的功能是通過腎的氣化作用實現(xiàn)的，具體表現(xiàn)為：一，促進各臟腑的氣化；二，升清降濁；三，司膀胱開闔。腎氣充足，氣化正常，膀胱開闔有度，尿液正常生成和排泄。腎氣不足，則氣化功能失常，膀胱開闔失度，可見尿少尿閉、肢體水腫。

《諸病源候論》水腫諸病中指出“腎主水，腎虛則水氣妄行”“夫水之病，皆由腎虛所為，腎虛則水流散經絡，始溢皮毛”“腎虛不能制水，故水妄行，浸益皮膚，而身體腫滿”強調腎虛是水腫的重要病因病機，這里的腎虛主要指腎氣虛。應用沈金鰲《沈氏尊生書》卷三中參芪地黃湯，以六味地黃湯為主方配伍人參、黃芪，有補益腎氣之功[20]。嚴用和濟生腎氣丸可治療腎虛腰重腳腫和小便不利[21]?！毒霸廊珪分姓撝文I虛水腫“若腎虛兼寒者，宜理陰煎，或八味地黃丸，甚者加減《金匱》腎氣湯主之”?，F(xiàn)代醫(yī)家韓明向教授認為腎性水腫其本在脾腎氣虛，善用黃芪、白術、黨參補脾虛，用杜仲、狗脊、巴戟天、菟絲子補腎虛[22]。冉青珍認為腎氣不足型特發(fā)性水腫可用《傅青主女科·胸滿不思食不孕》中的并提湯，方劑由熟地、巴戟天、白術、人參、黃芪、山萸肉、枸杞子、柴胡組成，具有補腎氣、兼補脾胃的作用[23]。

2.2 脾氣虛

《素問·經脈別論》說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行?！逼⒅鬟\化的生理功能是脾氣作用的集中體現(xiàn)[24]。其中，脾主運化水液，是指脾對水液的吸收和輸布作用。水入于胃，在脾的作用下將水液化為津液而被吸收，再經脾的轉輸作用，將津液輸布致全身，以濡潤臟腑組織器官。脾主運化，還可以將多余水液上輸至肺，經過肺的宣發(fā)肅降及腎的氣化，化為汗和尿，排出體外。由于脾居中焦，為氣機升降的樞紐，因此脾在人體水液代謝過程中起著重要的調節(jié)作用。脾氣健運，水液吸收輸布正常，臟腑組織就能得到津液的濡潤，多余水液及時排泄。若脾氣虛，脾失健運，水液的吸收和輸布發(fā)生障礙，則水液停聚，可出現(xiàn)水濕痰飲甚至水腫等病理產物。因此有“脾虛水腫”之說，如《素問·至真要大論》所言：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！?/p>

朱丹溪論水腫病因：“其始則一，其變則二，皆脾胃之土生焉。蓋脾虛不能制水，腎為胃關，不利則水漬妄行，滲透經絡?！闭J為脾虛不能制水是水腫發(fā)生的主要原因，脾虛不能制水指脾運化水液功能障礙，脾氣健運則水液輸布正常，脾氣虛則脾失健運，水液停聚，故脾虛應指脾氣虛。在水腫治療方面認為“脾極虛而敗，愈下愈虛，雖劫效目前，而陰損正氣，然病亦不旋種而至”，說明使用峻下逐水的藥物雖然會使水腫癥狀明顯減輕，但是會損傷人體的正氣，尤其是脾氣，強調脾氣在水腫治療中的重要作用?，F(xiàn)代醫(yī)家廖輝等[25]針對脾氣虛出現(xiàn)的肝源性水腫，給予胃苓湯加減，健脾利水治療。馬鴻斌認為治療腎性水腫首先要健運脾胃，自擬“芪苓健脾湯”，以黃芪、紅參為君藥補益脾氣，培土制水[26]。雷根平主任從太陰經辨治水腫，在臨床可見脾氣虛的患者，常以參苓白術散為主方，健脾益氣、利水滲濕[27]。

2.3 陽氣不足

《難經·二十二難》曰：“氣主煦之?！蓖ǔ⒕哂袦仂愎δ艿臍獬蔀殛枤?。命門內寓真火，是人體陽氣的根本。陳世鐸在《石室秘錄》中說：“命門者，先天之火也……胃得命門而收納、脾得命門而轉輸……腎得命門而作強、三焦得命門而決瀆、膀胱得命門而收藏。無不藉命門之火而溫養(yǎng)之也?！闭J為命門真火相當于腎中陽氣，是各臟腑功能活動的根本[28]。被臟腑組織利用后歸于腎的水液，在陽氣充盛的情況下，通過腎的蒸騰氣化作用升清降濁，水液之清者上升，重新參與水液代謝，濁者為尿液下輸膀胱。若腎陽虛衰，腎的氣化功能減弱，水液代謝障礙可導致水液停聚，出現(xiàn)水腫。

《嚴氏濟生方·水腫門》曰：“水腫為病，皆由真陽怯少，勞傷脾胃，脾胃既寒，積寒化水。”這里的真陽指腎中之陽氣，腎中陽氣怯少又加勞傷，致使脾胃陽氣不足，“脾者土地，腎者水也。腎能攝水，脾能舍水”。脾腎陽虛，則攝水、舍水的功能異常，嚴氏用實脾散溫補脾胃陽氣，復元丹溫補腎陽以恢復陽氣的攝水、舍水功能。洪欽國認為腎陽是發(fā)揮氣化功能和水液代謝的基礎，津液由陽氣化生和輸布[29]。若脾腎陽虛，氣化無力，津液停聚則出現(xiàn)水腫。用真武湯溫腎陽，溫脾湯補脾陽。

3 討論

“氣”屬于中國古代哲學范疇，具有流動性、整體性和模糊性的特點[30]，以其為基礎指導水腫辨治時，也表現(xiàn)出水腫病因病機的復雜性，常常多種病機一同出現(xiàn)，如肺氣失于宣發(fā)肅降、肝氣失于疏泄、三焦氣機阻滯，脾腎氣虛、陽氣不足，甚至氣機失調與氣虛同時出現(xiàn)。

當水腫的病機主要為氣機失調時，一般用攻邪的治法?！端貑枴乎蝉氛摗罚骸捌街斡跈嗪猓ピ逢惽s……開鬼門，潔凈府?！碧岢鏊[的治法為發(fā)汗、利小便、攻下逐水。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》：“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發(fā)汗乃愈?！备鸷椤吨夂髠浼狈健范嗖捎镁轮鹚?。盡管發(fā)汗、利小便、峻下逐水法都是針對停聚體內的水液，水液停聚可以使氣機阻滯，影響肺氣的宣發(fā)和肅降、肝氣的疏泄、三焦元氣的運行，這些治法的運用目的都是使水液通過汗液及大小便排出體外，從而恢復氣在體內的正常運行。

當氣虛在水腫發(fā)病過程中起主導作用時，常采用溫補的治法?！妒備洝氛f：“水腫之病，以脾腎氣虛，不能制水，水氣妄行，溢于皮膚?！敝委煈a脾腎之氣、溫脾腎之陽。現(xiàn)代醫(yī)家金勁松認為腎性水腫中期以脾腎氣虛為主，治以參芪地黃湯滋腎健脾、益氣養(yǎng)陰；病變后期多為脾腎陽虛，用五苓散、實脾飲治療；氣虛日久導致陽虛，加桂枝、附子溫陽化氣[31]。

在氣機失調與氣虛共同出現(xiàn)時，治需攻補兼施?！堆C論·腫脹》曰：“大腹脹滿者，宜從脾治之，補土利水，則水行而土敦。胃苓湯主之。六君子湯加苡仁防己亦主之?！薄坝钟叙鲅髯⒁喟l(fā)腫脹者……再加琥珀、三七、當歸、川芎、桃奴、蒲黃，以兼理其血?！闭撌銎馓撍[兼有瘀血的證治，唐宗海[11]補以胃苓湯、六君子湯益氣健脾，攻用薏苡仁、防己利水，琥珀、三七、當歸等活血化瘀以恢復氣機調暢。申正日等[32]提出腎病綜合征病機復雜，主要包括脾腎兩虛、肝氣郁滯、三焦氣機壅滯，兼有風濕瘀血阻絡。治以健脾補腎，疏肝理氣，通達三焦，兼有風濕瘀血者，加用祛風除濕、活血化瘀之品。其實質是通過攻補兼施恢復脾腎之氣的運化和氣化功能，調暢肝氣與三焦氣機。《景岳全書》說：“凡治腫者必先治水，治水者必先治氣，若氣不能化，則水必不利?！薄爸嗡刂螝?，氣行則水行”中治氣包括調暢氣機、補益氣虛。將中醫(yī)“氣”理論運用在水腫的辨證論治中，有利于多方面的認識水腫，針對水腫的不同病因病機制定更有效的治療方案，為臨床治療水腫提供新的視角。