王敬民 鐘 磊 沈斌林 金利家 繆曉明 王佳瑩 沈之嶒 吳渭人（指導(dǎo)）

桐鄉(xiāng)市中醫(yī)醫(yī)院 浙江 桐鄉(xiāng) 314500

金子久（1870—1921年）是近代著名中醫(yī)理論家、臨床家，蹤跡所至北抵齊燕，南及閩粵，大江南北，皆有先生足跡。先生醫(yī)道醫(yī)德，人所共仰，慕名而負(fù)笈從學(xué)者，先后達(dá)150余人。除教以《素靈類纂約注》《金匱要略心典》等經(jīng)典著作外，兼授溫病諸家學(xué)說。門墻桃李，代有傳人，形成別具風(fēng)格之金氏學(xué)術(shù)流派。金氏中醫(yī)內(nèi)科是歷經(jīng)150余年傳承，通過不斷的醫(yī)學(xué)實(shí)踐論證逐步形成的學(xué)術(shù)思想體系，其特點(diǎn)一是重視陰陽五行學(xué)說指導(dǎo)臨床實(shí)踐；二是治病強(qiáng)調(diào)因人、因時(shí)、因地制宜；三是四診合參、尤重切脈；四是重脾腎功能，調(diào)先天后天；五是注重氣機(jī)、善調(diào)升降；六是推崇“輕可去實(shí)”，方藥清靈，重炮制、講實(shí)效[1]。金氏給后人留下大量有價(jià)值的醫(yī)案，其敘理精辟，論證詳全，立法謹(jǐn)嚴(yán)，用藥精當(dāng)，理法方藥貫通一體，堪為后學(xué)楷模[2]。金氏內(nèi)科在桐鄉(xiāng)當(dāng)?shù)啬壳坝忻弋?dāng)屬第四代傳承弟子沈之嶒、吳渭人，兩位全國基層名老中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師均有50年臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)金子久先生所提，對金氏內(nèi)科所傳既充分吸收傳承，又在臨證中不斷創(chuàng)新，找出適合目前患者群體的診療思路。

1 結(jié)合現(xiàn)代體質(zhì)改變，三因治宜以人為本

金氏臨證治病，從整體觀念出發(fā)，根據(jù)患者的體質(zhì)強(qiáng)弱、居處風(fēng)土燥濕、氣候寒溫等不同情況，靈活運(yùn)用方藥，提出要做到因人、因時(shí)、因地制宜。目前較為熱門的中醫(yī)體質(zhì)與舌象、激素、血脂、基因、體表溫度等的研究，從現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)角度為中醫(yī)體質(zhì)分類的客觀化、量化提供依據(jù)[3]。人生活在天地氣交之中，自然環(huán)境、四時(shí)氣候的變化，與人體的生理、病理息息相關(guān)。金氏提出：“要之人身氣機(jī)，合乎天地自然，一有偏勝，便有錯(cuò)亂。”在這種學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，他在分析病因病機(jī)，推測病情轉(zhuǎn)歸和制訂防治措施等方面，每參合天時(shí)地理等因素。這在診治時(shí)病、虛損、咯血等病癥上尤為突出。正如葉天士所述吾吳濕邪害人最廣，在先生編著《青瑤玙·濕門》中有問曰：“西北方風(fēng)高土燥，無濕；東南方地卑土薄，無燥。二說是否？”金氏認(rèn)為：濕之為言甚煩。蓋濕有有形無形，于郁蒸陰霾、山嵐云氣，乃無形之濕也；于飲食乳酪、茶酒水果，有形之濕也；于云霧雨雪、泥濘汗液，有形之濕也，在天地人物，均有此濕。于人內(nèi)外表里上下，皆可受病。沈老及吳老均認(rèn)為天時(shí)地利雖重要，但中醫(yī)治療在于治人，而影響人體的因素，除了常規(guī)的因時(shí)、因地之外，更多的是飲食、情緒等，與患者的家庭背景、工作節(jié)奏等密切關(guān)聯(lián)，這點(diǎn)與金氏在濕門中所述一脈相承。對比西北、東南之人群發(fā)病規(guī)律，已非固有之西北干燥陰傷，而大部分均為肝風(fēng)內(nèi)擾，夾濕夾痰雜病為患，東南一帶也非一個(gè)濕邪所能涵蓋，因?yàn)樾晾贝碳わ嬍车臎_擊，熱邪極多，傷陰者不在少數(shù)，若單用溫化寒濕之品，則弊端現(xiàn)矣。

2 利用中西互補(bǔ)優(yōu)勢，提高中醫(yī)診治療效

金氏善于揆度陰陽五行、臨證圓機(jī)活法，常以五行生克乘侮的理論指導(dǎo)辨證求因、審因論治。從病機(jī)分析到立法處方，所列治法諸如扶土抑木、培土生金、清金制木、補(bǔ)火生土、金水相生、滋水涵木等，而臨證圓機(jī)活法，就是要求學(xué)術(shù)傳人，不拘泥于一方一藥，隨時(shí)代變遷而改變，傳承到第四代，沈老及吳老結(jié)合當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)，處方各有特色，提出要利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)互補(bǔ)的優(yōu)勢，更好地提高中醫(yī)藥運(yùn)用后的療效。

比如，遇到頭暈等不典型癥狀，需要行相關(guān)檢查排查，若考慮現(xiàn)在明確的良性位置性眩暈，則建議先行手法復(fù)位，中醫(yī)藥主要予以改善患者緊張情緒，減輕恐懼為主，不再一味使用止暈等藥物，頭暈嚴(yán)重者可發(fā)展為中風(fēng)或厥證、脫證，甚至危及生命[4]。

遇到明確為出血或梗死，則調(diào)整策略，在住院基本治療同時(shí)，調(diào)整中風(fēng)治療方案，金氏指出：此風(fēng)字不必拘東南無、西北有，即有虛邪賊風(fēng)之所觸者，十無一二，內(nèi)為虛風(fēng)所鼓，一時(shí)暴發(fā)者，十居八九，實(shí)非外來之風(fēng)邪。若外來之風(fēng)邪，人人得而知之，便有畏風(fēng)惡寒、頭疼體熱之現(xiàn)癥矣。獨(dú)中風(fēng)之癥，出其不意，卒然而發(fā)，與外感之風(fēng)，絕不相干。

沈老及吳老對中醫(yī)內(nèi)科紛繁復(fù)雜的辨證分型予以修正，調(diào)整為臨床可以簡要掌握之法，如腦梗死初起善用重鎮(zhèn)，中風(fēng)仍以內(nèi)風(fēng)為主，而頭腦之上風(fēng)之所至，必因體內(nèi)原有邪氣夾雜，或因肝腎陰虛等癥，此時(shí)驅(qū)邪養(yǎng)陰固然需要，但最先要做的還是解決上盛下虛這個(gè)關(guān)鍵之點(diǎn)，故需用龍骨、牡蠣、磁石、代赭石等金石類中藥以取其重鎮(zhèn)之性，再加用牛膝等引藥下行。中期需加活血，腦梗死病因終究為血栓堵塞腦絡(luò)，使血脈不通，腦為精明之府，失去心血之養(yǎng)，則精不濟(jì)，明不達(dá)，此時(shí)可以根據(jù)辨證祛風(fēng)化痰，或平肝潛陽，或清熱養(yǎng)陰等，總體而言又不能脫離活血之旨。后期注意養(yǎng)榮，腦梗死一病，平臺期一過，沒有進(jìn)展跡象后，即需考慮使用養(yǎng)榮一法。養(yǎng)榮方法甚多，但腦為髓海，腎主骨生髓，故區(qū)別于常用的補(bǔ)陽還五湯，常用地黃、枸杞、山藥、龜甲、山茱萸、巴戟天之品以滋腎補(bǔ)髓，同時(shí)因腦梗偏癱多見，此時(shí)肢體往往痿弱無力，又需考慮“治痿獨(dú)取陽明”，故仍需通達(dá)四肢，運(yùn)用健脾之品，陽明氣旺，黃芪、黨參等也應(yīng)參入。

3 善用不同中藥劑型，擴(kuò)大膏方防治范圍

中藥湯劑作為中醫(yī)治病的主要形式已經(jīng)存在數(shù)千年，很多既往流傳的膏丹丸散劑型，因?yàn)闀r(shí)代的變遷，工藝的失傳，已經(jīng)沒能在臨床進(jìn)行使用。金子久先生對藥物炮制很是重視，如水腫用附子炒澤瀉、附子炒米仁而去附子，取其助陽而利氣化。如遇患者為“血家”，忌用桂枝，但調(diào)和營衛(wèi)，又舍桂莫屬，遂用桂枝拌炒白芍而去桂用芍，取其氣而不用其味，此乃用藥制藥的鮮明例子。根據(jù)金氏炮制的理念，傳承至今，雖不能做到用一藥炮制一藥，但脫離于湯劑的直接性，運(yùn)用不同劑型藥物的配合同樣起到這種作用。以吳老為主的最具特色之品在于膏方的擴(kuò)大運(yùn)用，目前大部分醫(yī)家使用膏方，往往在冬季之時(shí)，進(jìn)補(bǔ)為主，導(dǎo)致膏方的防病治病功能反而弱化了，作為一種方便患者的中藥劑型，如果只用于冬季進(jìn)補(bǔ)則失其真諦了。廣義膏方運(yùn)用于四時(shí)，認(rèn)為春夏秋冬各有伏病[5]，打破傳統(tǒng)的冬令膏方限制，實(shí)現(xiàn)從調(diào)補(bǔ)到治病的轉(zhuǎn)化。根據(jù)病人的四診合參斷定輕重緩急，再處方用藥，常運(yùn)用八法中的和、清、消、溫、補(bǔ)五種方法，以陰陽為大綱，五臟辨證為基礎(chǔ)，重肝脾腎。常運(yùn)用滋肝陰、健脾理氣、溫腎滋腎、清肺、瀉心火等手段，用藥上常使用局部引經(jīng)藥。如頭暈者，常加入天麻、鉤藤等；咽喉不適者，常加入炒僵蠶、酒地龍、炒蒺藜等；胸痛胸悶者常使用枳殼、香附、炒川楝子、延胡索等；腹部疼痛者常使用降香、丹參、砂仁；下肢不適者常以鹽杜仲、續(xù)斷、牛膝等藥；血痹者常用制大黃、三七等，痰痹者用瓜蔞；盜汗者用癟桃干、浮小麥、穞豆衣等；痛劇者用制乳香、制沒藥。并常于處方中加莪術(shù)、山楂炭、佛手、八月札等調(diào)氣疏肝健脾之藥。雖方中未用大補(bǔ)之品，但十分切合現(xiàn)代人群體質(zhì)，故效果明顯。

4 用藥精簡輕靈，細(xì)察辨證究其病根

中醫(yī)診療，望聞問切，理法方藥，而最為關(guān)鍵的就是處方用藥。沈老及吳老處方用藥，傳承金氏提倡的“方藥清靈，輕可去實(shí)”之戒，用藥之時(shí)無論藥味藥量都有嚴(yán)格把握，如處方每味藥量均在3～15g之間，除了使用金石重墜之品外，一般不會超過20g，處方藥味也是提倡不宜過多，常在8～12味藥上下，這對臨證來說，其實(shí)極為困難，需要有很準(zhǔn)確的辨證，才能做到有的放矢。沈老及吳老時(shí)常告誡，臨床處方可以融合經(jīng)方與時(shí)方的各自特點(diǎn)，一者經(jīng)方方藥簡潔，二者時(shí)方藥量輕靈，如此對患者而言，臨床療效顯著，又能花費(fèi)較少的醫(yī)藥費(fèi)用，真正體會到中醫(yī)藥驗(yàn)廉的優(yōu)勢。

5 合理配伍各種藥對，強(qiáng)化藥物協(xié)同增效

上述已明，用藥當(dāng)量小而求實(shí)效，那辨證準(zhǔn)確之時(shí)，就需要使用藥對強(qiáng)化增效。利用中藥的相互配伍，對單味藥物的升降浮沉產(chǎn)生一定的影響，這也符合金氏內(nèi)科升降理論[6]。如何發(fā)揮好中藥互相之間協(xié)同增效作用是中醫(yī)一加一療效疊加的突破口，在臨證之時(shí)，沈老及吳老均善于使用藥對，比如疏肝理氣，用佛手、醋香附；疏肝止痛，用炒川楝子、醋延胡索；安神定志，用龍齒、磁石。又如，濕、水、濁、瘀是常見病理產(chǎn)物，直接影響邪正消長和病程進(jìn)展，化濕之藥甚多，蒼術(shù)、薏苡仁配伍用之尤多。蒼術(shù)，每用于腎衰竭濕濁內(nèi)蘊(yùn)，出現(xiàn)納谷不振、胸悶脘痞、腹脹泄瀉、苔白膩者。薏苡仁，乃健脾補(bǔ)肺之要藥，能升能降，升少降多，可上行下焦?jié)駶醿?nèi)蘊(yùn)者。此點(diǎn)與金子久先生提倡的痰飲之根起于脾腎陽虛，治肺為標(biāo)，治脾為本，治肺為流，治腎為源，頗有傳承之意。比如吳老常用川芎、蘆根來治療頭痛頭暈等癥，尤其是兼有高血壓的患者。當(dāng)年先生跟師傅黃璞齋（金氏第三代弟子）學(xué)醫(yī)時(shí)，一天師傅出診去了，一鄉(xiāng)親的孩子得了重感冒來看病，因其師傅不在，老師就處方抓藥。第二天，患者來了，說退燒了，感冒也好了，就是頭痛厲害。其師傅看了方子，就笑了，說：方還是對路的，就是川芎升得太過了，給他加三尺蘆根引下來。凡此種種，運(yùn)用藥對遵古不泥古，根據(jù)臨床辨證又能推陳出新，為之善也。

6 調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，從肝論治兼顧脾腎

情志不舒，氣機(jī)失暢，影響人體氣機(jī)升降，金氏提出“五行之氣不宣，有形之滯不盡”的論斷，說明調(diào)節(jié)氣機(jī)的重要性。治療時(shí)當(dāng)以調(diào)暢氣機(jī)、平調(diào)氣血津液為原則，并提岀“以和為貴”的治療思想。金氏當(dāng)時(shí)主要從脾論治，認(rèn)為治脾有一舉三得之功，之后經(jīng)過不斷完善，參考時(shí)代發(fā)展、人體體質(zhì)誘因等變化，沈老、吳老調(diào)整用藥，秉承金氏升降之法，根據(jù)現(xiàn)代人之體質(zhì)，善于從肝論治各種疑難雜癥。比如胃痛從肝論治就是以藏象學(xué)說為立論依據(jù)[7]，常以肝胃同治論治諸逆[8]，因肝與各臟腑間關(guān)系極為密切，腎水涵之，血液濡之，肺金平之，土氣培之。肝體陰用陽，性喜條達(dá)而惡抑郁，若情志不遂，七情失節(jié)，五志過極，日久可化熱、化火、化風(fēng)，致瘀而耗傷陰血，故從郁治肝，用于臨床，每起沉疴。《金匱要略》“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之法，重視五行相生相克，此時(shí)不應(yīng)單純疏肝為法，而是摻入健脾之品，達(dá)到肝脾同治之效，常用四逆散、平胃散等加減。肝腎同源，肝腎陰虛，陰不斂陽，肝陽上亢，當(dāng)涉及腎，則需要用滋水涵木法，常用杞菊地黃丸加減，并用龜甲、鱉甲等介類，以重鎮(zhèn)潛陽，導(dǎo)龍入海。六經(jīng)氣化，常以標(biāo)證、本證、中見證和兼證來歸納病證[9]。若有少數(shù)患者出現(xiàn)木亢侮金，而致咳嗽等少見癥狀，當(dāng)辨虛實(shí)，常人多以肺衛(wèi)受損，御外能力下降為因，臨床病歷可見，此時(shí)當(dāng)是肝氣郁閉于內(nèi)，導(dǎo)致肺氣無法宣降，調(diào)節(jié)氣機(jī)功能失靈，若是運(yùn)用滋肺養(yǎng)陰之品，則氣郁更為加重，宜通氣為主，使木郁達(dá)之，故常用炒川楝子、醋延胡索、八月札、香附、佛手等，又因咳嗽一癥多與內(nèi)風(fēng)有關(guān)，故常用平肝息風(fēng)之品，如天麻、鉤藤等，此皆為從肝論治之法。正如金氏治療咳嗽案時(shí)認(rèn)為痰飲多為中焦不運(yùn)、水濕停聚所致，指出“如得離照當(dāng)空，自可散其陰凝”[10]。

7 重視臨床醫(yī)患溝通，增強(qiáng)中醫(yī)養(yǎng)生宣教

金氏在飲食嗜好方面，指出：“過嗜酒醴，肝膽必有伏火，恣嗜肥濃，脾胃必多濕痰?！薄熬茲耦惥?，最易阻氣傷陽?！薄盁熡行猎镏畾?，最易耗氣傷肺。”注意飲食均衡，合理選擇飲食，不暴飲暴食，固護(hù)脾胃，防止肝病傳脾也是一種共識[11]。沈老及吳老特別重視臨床與患者交流溝通，常常提起醫(yī)患溝通是我們中醫(yī)的長處，也是我們?nèi)⌒У那疤?，只有讓患者進(jìn)行自我管理，才能配合醫(yī)生的治療，療效才能更好。目前提倡的健康管理模式通過認(rèn)知、飲食、運(yùn)動、心理、體質(zhì)管理及中醫(yī)藥干預(yù)等對患者進(jìn)行中醫(yī)健康管理治療[12]，不少患者反應(yīng)，他們坐診不單單是看病，在兩位老先生這里，得到更多的是中醫(yī)攝生保全的知識和理念，為自己平時(shí)的養(yǎng)生調(diào)護(hù)有了理論指導(dǎo)。如沈老及吳老重視的長期食積傷胃論，這在平時(shí)診療過程中很難重視，常醫(yī)往往只關(guān)注暴飲暴食這一類，但積少成多，傷于無形之食積，卻很少關(guān)注，在臨證過程中，往往患者臨床表現(xiàn)也不典型，但按照常規(guī)治療效果比較差。如消瘦患者，多食而不胖，需從根本著手，調(diào)整整個(gè)中樞脾胃的氣機(jī)升降，調(diào)動肝脾的運(yùn)化之功，消年久之食積，再囑咐減少飲食傷胃的根源，雖然食物總量減少了，體重反而趨于正常。