陳樹娟，李虎才，王立新

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510000； 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 廣州 510120)

腎病綜合征(nephrotic syndrome, NS)患者由于免疫功能受損及使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等導(dǎo)致其免疫功能低下，常出現(xiàn)嚴(yán)重的細(xì)菌、真菌、病毒等混合性感染。感染起病隱匿，臨床癥狀不典型，病情進(jìn)展迅速，是導(dǎo)致NS患者全因死亡的主要原因[1]。由于檢測技術(shù)的限制、抗菌藥物的使用及免疫功能低下等，傳統(tǒng)檢測技術(shù)對(duì)致病菌總體檢出率偏低，且檢測耗時(shí)長，給臨床診斷及治療帶來困難。分子診斷和基因診斷是目前感染性疾病病原學(xué)診斷中的一個(gè)重要方向和研究熱點(diǎn)，高通量測序即下一代測序技術(shù)(next-generation sequencing, NGS)，利用現(xiàn)有微生物群基因信息群，采用生物信息學(xué)方法，與測序結(jié)果比對(duì)，進(jìn)而鑒別微生物種類，具有檢測耗時(shí)短、覆蓋面廣等優(yōu)點(diǎn)。近年來NGS廣泛應(yīng)用于血流感染、肺部感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等多種感染性疾病，因其可快速檢測和全面識(shí)別病原菌，且病原菌陽性檢出率遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)檢測，具有顯著的優(yōu)勢及應(yīng)用價(jià)值[2-4]。目前關(guān)于NGS在NS并發(fā)感染中的研究報(bào)道較少。本文通過分析某院利用NGS明確診斷NS并發(fā)隱球菌感染及嗜麥芽窄食單胞菌腦膜炎各1例，探討NGS在NS并發(fā)感染中的應(yīng)用。

1 病歷資料

1.1 病例1 患者女性，58歲，2021年10月25日因“發(fā)現(xiàn)雙下肢浮腫6個(gè)月余，發(fā)熱咳嗽10 d”收入我科，既往有高血壓病史。6個(gè)月余前，患者因NS行腎穿活檢診斷為Ⅲ期膜性腎病，予足量糖皮質(zhì)激素及環(huán)磷酰胺治療。10天前患者出現(xiàn)咳嗽、咯痰伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，于外院行實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.49×109/L，中性粒細(xì)胞百分比88.5%，C反應(yīng)蛋白(CRP)205.56 mg/L，降鈣素原(PCT)0.129 ng/mL，血沉104 mm/h；尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)158個(gè)/μL；痰培養(yǎng)檢出白念珠菌。胸部CT提示左肺下葉見斑片狀高密度影，考慮左肺下葉炎癥。先后予頭孢呋辛、哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉抗感染，病情無好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步治療，入我科。

入院時(shí)患者精神疲倦，咳嗽，干咳少痰，發(fā)熱，雙顳部及頸部輕度疼痛。查體：體溫38.6℃，聽診雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及散在濕啰音，頸軟，無抵抗，凱爾尼格征及布魯津斯基征陰性，生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.35×109/L，中性粒細(xì)胞百分比74.5%，淋巴細(xì)胞百分比15.5%，CRP 45.38 mg/L，PCT 0.06 ng/mL，血沉72 mm/h，血肌酐 38 μmol/L；尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)70.6個(gè)/μL；淋巴細(xì)胞亞群：CD4+T淋巴細(xì)胞(CD3+CD4+)31.39%，CD4+T淋巴細(xì)胞亞群/CD8+T淋巴細(xì)胞亞群0.97。胸部CT平掃提示雙下肺感染，診斷為NS并發(fā)感染?；颊唛L期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制治療，外院抗感染無效，考慮存在細(xì)菌、真菌、病毒等混合感染可能，經(jīng)驗(yàn)性予舒普深(3 g，q12h)+氟康唑(0.2 g，qd)+更昔洛韋(0.3 g，q12h)靜脈滴注抗感染治療。留取淺部痰、尿、血標(biāo)本行細(xì)菌、真菌病原學(xué)培養(yǎng)以及肺炎支原體、抗巨細(xì)胞病毒(CMV)-IgM、CMV、呼吸道病毒、曲霉菌GM抗原等檢測均為陰性。遂完善支氣管鏡檢查，留取深部痰及肺泡灌洗液行病原菌培養(yǎng)，肺泡灌洗液行NGS檢測，深部痰及肺泡灌洗液培養(yǎng)均為陰性，NGS結(jié)果提示隱球菌感染。患者腦膜刺激征陰性，但存在雙顳部及頸部疼痛，考慮隱球菌與中樞神經(jīng)系統(tǒng)有高度親和性，行腰椎穿刺檢測回報(bào)腦脊液常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)106×106/L，中性粒細(xì)胞13%，淋巴細(xì)胞87%；腦脊液生化：葡萄糖1.87 mmol/L，蛋白550 mg/L；血清、腦脊液隱球菌莢膜多糖抗原陽性；腦脊液墨汁染色、細(xì)菌培養(yǎng)均陰性?；颊逳S并發(fā)隱球菌性肺炎及腦膜炎可診斷。調(diào)整抗感染方案，氟康唑加量(0.4 g，qd)+舒普深(3 g，q8h)靜脈滴注，患者發(fā)熱趨勢較前下降，病情平穩(wěn)后出院，門診規(guī)律復(fù)診。

1.2 病例2 患者女性，73歲，2021年10月15日因“反復(fù)腹痛半月余”入我院外科，既往有高血壓、糖尿病病史?；颊甙朐掠嗲盁o明顯誘因出現(xiàn)上腹部及臍周隱痛，無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、發(fā)熱及惡寒等，入院查體：肺部聽診呼吸音粗，雙肺未聞及啰音，腹部無壓痛及反跳痛，余查體陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞32.37×109/L，中性粒細(xì)胞百分比87.9%，CRP 89.6 mg/L，血清蛋白20.2 g/L，PCT 0.69 ng/mL，血肌酐118 μmol/L；24 h尿蛋白5.874 g，尿白細(xì)胞280.5個(gè)/μL。入院后患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38℃，我科會(huì)診后診斷為NS并發(fā)感染，轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療。10月26日轉(zhuǎn)入后查胸部CT平掃提示雙肺感染，雙側(cè)胸腔積液。NS并發(fā)感染可診斷，取淺部痰、尿、血行病原學(xué)培養(yǎng)以及肺炎支原體、抗CMV-IgM、CMV、呼吸道病毒、曲霉菌GM抗原等檢測均為陰性，予舒普深經(jīng)驗(yàn)性抗感染。31日患者突然出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，體溫最高達(dá)39.9℃，呼吸氣促，肢體顫動(dòng)，意識(shí)障礙。查體：腦膜刺激征陽性，余病理征未引出。血?dú)夥治鎏崾劲裥秃羲?，提示患者感染加重，抗感染方案調(diào)整為亞胺培南(1 g，qd)+利奈唑胺(600 mg，q12h)靜脈滴注。完善支氣管鏡及腰椎穿刺，留取肺泡灌洗液及腦脊液行NGS檢測。11月2日腦脊液NGS檢測提示嗜麥芽窄食單胞菌。腦脊液常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)22×106/L，中性粒細(xì)胞67%，潘氏蛋白2+；腦脊液生化：氯離子142.9 mmol/L，蛋白1 212 mg/L，墨汁染色陰性。復(fù)查胸部CT提示：雙肺感染較前吸收，雙側(cè)胸腔積液較前減少。影像學(xué)提示肺部感染較前好轉(zhuǎn)，細(xì)菌性腦膜炎可診斷，考慮嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗生素天然耐藥，停用亞胺培南及利奈唑胺，單用舒普深(1.5 g，q12h，靜脈滴注)抗感染治療，后患者體溫漸恢復(fù)正常，肢體顫動(dòng)消失，查體腦膜刺激征陰性，復(fù)查腦脊液白細(xì)胞正常，維持足療程抗菌藥物治療后，患者病情穩(wěn)定出院，門診隨診。

2 討論

隱球菌是最常見的機(jī)會(huì)性侵襲性真菌之一，由于自身免疫疾病、腎功能不全等易感人群增多以及糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等使用，隱球菌感染率呈上升趨勢[5]。尤其免疫抑制患者對(duì)隱球菌感染的免疫反應(yīng)更差，臨床癥狀更隱蔽，傳統(tǒng)檢測陽性率偏低[6]。本文中病例1患者感染癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，取痰、血等標(biāo)本行傳統(tǒng)病原學(xué)檢測均為陰性，行肺泡灌洗液NGS檢測明確診斷為肺部隱球菌感染?；颊呱窠?jīng)系統(tǒng)方面僅存在雙顳部、頸部疼痛癥狀，考慮隱球菌與中樞神經(jīng)系統(tǒng)有高度親和性，行腦脊液檢測進(jìn)一步診斷為隱球菌性腦膜炎。隱球菌性腦膜炎是一種極為兇險(xiǎn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，即使積極治療，病死率仍高達(dá)60%[7]。隱球菌抗原檢測的靈敏度和特異度都較高，但是由于臨床表現(xiàn)多樣性及典型癥狀出現(xiàn)延遲性，從而導(dǎo)致隱球菌感染易漏診。有研究[8]表明隱球菌感染漏診率可達(dá)27%，且漏診患者90天病死率顯著升高。因此，臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)重視免疫抑制患者隱球菌感染風(fēng)險(xiǎn)及多種病原學(xué)檢測診斷技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。

嗜麥芽窄食單胞菌是一種機(jī)會(huì)性病原體，以侵犯肺部最為常見，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相對(duì)少見[9]。目前對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌腦膜炎的了解來源于世界各地散在病例報(bào)道，這些患者在感染之前往往有神經(jīng)外科手術(shù)相關(guān)的病史[10]，目前尚無NS患者顱內(nèi)感染嗜麥芽窄食單胞菌的報(bào)道。本文中病例2患者出現(xiàn)意識(shí)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，腦脊液傳統(tǒng)病原學(xué)檢測陰性，感染致病菌不明，雖然積極給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，患者病情仍持續(xù)進(jìn)展，甚至危及生命。后行腦脊液NGS檢測明確診斷為嗜麥芽窄食單胞菌感染，經(jīng)調(diào)整抗感染治療方案后患者病情得到控制，并逐漸好轉(zhuǎn)。

NGS是一種新興的病原體檢測方法，通過對(duì)標(biāo)本中的所有微生物進(jìn)行測序，能夠同時(shí)識(shí)別細(xì)菌、真菌、病毒等多種致病病原體，避免傳統(tǒng)病原檢測效率低、時(shí)間長的缺點(diǎn)，對(duì)于混合性感染、疑難重癥感染的檢測具有重要作用[11]。Duan等[12]比較NGS和傳統(tǒng)培養(yǎng)的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)NGS的靈敏度高于傳統(tǒng)檢測方法(67.4% VS 23.6%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病是神經(jīng)系統(tǒng)重癥疾病，具有高病死率和致殘率等特點(diǎn)。因病原微生物檢測手段有限，極易延誤診斷及治療[13]。NGS不需要假設(shè)潛在感染病原體類型，克服了PCR、培養(yǎng)、免疫標(biāo)志物等靶向診斷方法的局限性，在檢測新發(fā)、少見和診斷困難的病原體上呈現(xiàn)了巨大優(yōu)勢[14]。

NGS越來越多地應(yīng)用于臨床實(shí)踐，但目前NGS檢測的成本仍顯著高于傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢測方法，因此，對(duì)于NS并發(fā)輕癥感染性疾病或傳統(tǒng)微生物檢測能夠明確病原體的感染，尚不能作為一線檢測手段[15]。二代測序的優(yōu)勢在于其能檢測到其他傳統(tǒng)手段無法檢測到的病原體，對(duì)于傳統(tǒng)病原學(xué)檢測不能明確病原體、規(guī)范性經(jīng)驗(yàn)抗感染無效的患者，推薦在完善常規(guī)病原學(xué)檢測同時(shí)開展NGS。嚴(yán)重感染常存在病原體不明的情況，若感染危及生命，表現(xiàn)為膿毒性休克、血流感染、腦膜炎、嚴(yán)重肺炎等，除了傳統(tǒng)檢測方法，建議開展NGS盡快明確病原體[16-17]。研究[18]表明經(jīng)驗(yàn)性抗感染不能完全覆蓋病原體，使用NGS之后超過一半的患者需要進(jìn)行抗菌藥物調(diào)整或降級(jí)。因此，若傳統(tǒng)病原學(xué)檢測的結(jié)果不能完全解釋臨床表現(xiàn)的全貌或抗感染治療的反應(yīng)，懷疑同時(shí)存在其他病原體感染，在完善更多檢測技術(shù)的同時(shí)，專家共識(shí)推薦進(jìn)一步完善NGS檢測[16]。

雖然檢測準(zhǔn)確性及時(shí)效性較傳統(tǒng)病原微生物檢測技術(shù)存在很大優(yōu)勢，但NGS技術(shù)作為新型的病原微生物檢測技術(shù)，也面臨許多挑戰(zhàn)，包括價(jià)格昂貴，提供檢驗(yàn)的機(jī)構(gòu)多元而檢測質(zhì)量良莠不齊，無法對(duì)于檢出的致病性病原微生物予以藥敏結(jié)果指導(dǎo)等[19]。但是，隨著測序成本的降低及技術(shù)的改進(jìn)，相信NGS在感染性疾病的應(yīng)用會(huì)有更光明的前景。

在NS的診治過程中處理感染相關(guān)問題，是臨床醫(yī)生面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)。本文報(bào)告NGS技術(shù)在2例NS并發(fā)感染患者中的成功應(yīng)用，提示臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注新型病原檢測技術(shù)在免疫低下人群中的應(yīng)用，特別是對(duì)傳統(tǒng)培養(yǎng)陰性的患者標(biāo)本進(jìn)行NGS檢測，有助于早期診斷及治療，對(duì)原發(fā)病的治療及長期預(yù)后的改善，具有重要意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。