吳 彥,段金月,常永龍,南淑玲,蔡榮林,李金曉,尹仁武

(安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230038)

鼓脹是以腹脹如鼓、皮色蒼黃,甚則脈絡(luò)暴露為主要特征的一類病證,又名“鼓”“血鼓”“蠱”等[1]?！肮拿洝币辉~首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問·腹中論》言:“有病心腹?jié)M,旦食則不能暮食……名為鼓脹。”東漢·張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中詳細(xì)描述肝水、脾水、腎水的異同,三者均有腹脹特征,而肝水“不能自轉(zhuǎn)側(cè),脅下腹痛”,脾水“四肢苦重……小便難”,腎水“臍腫腰痛……面反瘦”。隋·巢元方在《諸病源候論·水癥候》中提出,水癥為腸腑失司所致,經(jīng)絡(luò)痞澀、水氣蘊(yùn)結(jié),故出現(xiàn)膨膨脹滿之癥,又在《諸病源候論·蠱毒病諸候》中首次提出寄生蟲導(dǎo)致鼓脹的發(fā)病機(jī)制。宋·楊士瀛在《仁齋直指方論·脹滿》中將鼓脹分為谷脹、氣脹、血脹、水脹、蟲蠱5類。元·朱丹溪?jiǎng)?chuàng)“補(bǔ)、寬、行、清、化、消、溫、疏”八法以治鼓脹。

孫一奎,字文垣,號(hào)東宿,安徽休寧人,明代著名新安醫(yī)家,汪機(jī)再傳弟子。孫一奎所著《赤水玄珠全集》(《赤水玄珠》《醫(yī)旨緒余》《孫文垣醫(yī)案》)集中體現(xiàn)了孫一奎的醫(yī)學(xué)思想及臨證經(jīng)驗(yàn)。孫一奎通過汲取前人診療鼓脹經(jīng)驗(yàn),并結(jié)合自身臨床實(shí)際,在其著作中對(duì)鼓脹論述頗多。筆者通過整理、歸納孫一奎著作中的相關(guān)論述、醫(yī)案,從而探析孫一奎治療鼓脹特色,以期為臨床防治鼓脹提供思路。

1 理從病機(jī),虛寒為主

關(guān)于鼓脹的病因病機(jī),《黃帝內(nèi)經(jīng)》《脈經(jīng)》等著作均有相關(guān)論述。《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“濁氣在上,則生脹”,即清濁相干而為脹?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩啤爸T濕腫滿,皆屬于脾……諸腹脹大,皆屬于熱”,提示脹滿的病位在脾,脾虛失運(yùn),水濕內(nèi)停;或熱邪深入腸腑,金熱克木,肝氣郁滯,氣機(jī)升降失常,血行無(wú)力而致郁熱、水濕、瘀血停于腹,發(fā)為鼓脹?！睹}經(jīng)·胃足陽(yáng)明經(jīng)病證第六》曰“胃中寒則脹滿”,胃腑虛寒,濕從寒化,發(fā)為鼓脹。孫一奎在繼承中醫(yī)經(jīng)典的基礎(chǔ)上,提出鼓脹之疾起于下元虛寒[2]?！冻嗨椤す拿浾f》云:“小便之不利,由下焦原氣虛寒,以致濕氣壅遏于膚里膜外之間,不得發(fā)越,勢(shì)必腫滿?！盵3]下元虛寒,即腎陽(yáng)虛衰,開闔失司,氣化不利,脾陽(yáng)失助,水濕內(nèi)聚,則小便不利,腹大脹滿。

2 法隨證立,重在溫補(bǔ)

古人又稱鼓脹為“氣虛脹滿”,是以氣機(jī)不利,升降失宜,濕濁內(nèi)聚而成鼓脹。若長(zhǎng)期使用利水劑瀉之則大傷元?dú)?。元?dú)馓撍?不能轉(zhuǎn)運(yùn),清濁相干則脹滿、小便不利。孫一奎提出命門位處兩腎之間,為兩腎間動(dòng)氣,是人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力[4]。孫一奎將胃與釜甑類比,謂“夫人之胃,如釜甑然,釜底火旺,則熱氣熏蒸,甑炊易熟”,治療則以溫補(bǔ)下元為大法。下元火旺則濕氣蒸發(fā),胃腑溫煦,水谷易化,脹滿自除。孫一奎首創(chuàng)壯元湯治療鼓脹,全方以人參、白術(shù)為重,益氣健脾,茯苓利水滲濕,補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯陽(yáng),陳皮、砂仁行氣燥濕除滿,桂心、附子、干姜溫補(bǔ)下元。諸藥共奏益氣溫陽(yáng)、行氣除滿之效[5]。此外,孫一奎在臨證時(shí)常配伍利尿劑與補(bǔ)中劑,如五苓散、胃苓湯,或加木通、車前子之類。《素問·五常政大論》曰:“根于中者,命曰神機(jī),神去則機(jī)息?！睂O一奎認(rèn)為“脈”字從肉、從永,有脈脈不斷,長(zhǎng)永之道的意思。脈者為天地之元?dú)?。孫一奎不拘泥于以寸部之陽(yáng)候頭痛,以尺部診大小二便,深研“前以候前,后以候后……少腹腰股膝脛足中事也”之理,立證候推移指法?！夺t(yī)旨緒余·證候推移指法》指出:“右關(guān)……內(nèi)而不外,腹有蠱也”“右尺,推而上之,上而不下,小腹脹也……外而不內(nèi),小便秘也?！盵6]

《孫文垣醫(yī)案》記載:“吳鶴洲先生太夫人,年八十六,素有痰火,大便一日三四行,一夜兩起,腸鳴,臍腹鼓脹,脈三四至一止,或七八至一止,諸醫(yī)不知溫補(bǔ),妄以平胃散加黃連、山楂、白芍一切苦寒之劑投之,克伐太過,因致腹疼。顧不咎其誤,但謂年高而脈歇,至是為兇兆,辭去不治。逆予診之……脈緩而止曰結(jié),數(shù)而止曰促。今結(jié)脈非兇脈也,由寒濕之痰凝滯所致……兩尺迢迢有神,壽征也,即百年猶未艾?！盵7]孫一奎細(xì)察其脈緩而止為結(jié)脈,非兇脈;兩尺迢迢有神,為壽征。方以補(bǔ)骨脂、白術(shù)為君,溫補(bǔ)下元;杜仲為臣,溫腎助陽(yáng);茯苓、澤瀉、陳皮、甘草為佐,益氣升清;肉豆蔻、益智仁為使,澀腸止瀉。后減肉豆蔻,加炮姜,泄止而安。本案中孫一奎細(xì)心揣摩,察前醫(yī)所未察;脈診玄妙,非一言以蔽之。孫一奎憑脈言病機(jī)、推預(yù)后,寒濕痰凝致結(jié)脈,故脈診為應(yīng)用溫補(bǔ)之關(guān)鍵所在,法應(yīng)溫補(bǔ)下元,火旺土生則無(wú)恙[8]。孫一奎善用白術(shù)、補(bǔ)骨脂之品溫補(bǔ)培元,固護(hù)脾胃[9]。

3 內(nèi)外結(jié)合

3.1 內(nèi)治法 孫一奎在《赤水玄珠》中將鼓脹分為氣脹、寒脹、熱脹、血脹、蟲蠱證并附方數(shù)則,如氣脹用平肝飲子、紫蘇飲子、調(diào)中順氣丸;寒脹取大正氣湯、大半夏湯、沉香降氣湯;熱脹施中滿分消丸、沉香交泰丸;血脹取人參芎歸湯、雞屎醴散;蟲蠱則用紫金丹、積塊丸等[3]?！鹅`樞·九針十二原》云“脹取三陽(yáng)”,孫一奎認(rèn)為三陽(yáng)為足太陽(yáng)膀胱經(jīng),足太陽(yáng)膀胱經(jīng)絡(luò)腎,與腎臟聯(lián)系密切。孫一奎在治療鼓脹時(shí)多用歸膀胱經(jīng)的藥物,如麻黃、防風(fēng)、澤瀉等。

《孫文垣醫(yī)案》中記載“蠱脹”案1則,患兒年十四,蠱脹大如覆箕,延請(qǐng)醫(yī)者數(shù)十人,然見癥皆駭而走。雖經(jīng)幼科汪氏調(diào)理已見效,然患兒不守戒忌,病多反復(fù),待孫氏診治時(shí)已,全身腫脹,青筋縷縷自胸脯至上脘,小便不通。孫一奎先予麻黃、陳皮、紫蘇子、紫蘇葉各一錢,桑白皮八分,防風(fēng)、苦杏仁各七分,炙甘草、桂枝各二分,生姜三片,宣肺解表。服藥后,患兒汗出,胸脯青筋退,腹與四肢有皺紋,小便仍不利。后用補(bǔ)骨脂、蒼術(shù)、赤茯苓、澤瀉、桂心等,二帖而小便利。本案有“提壺揭蓋”法之意,麻黃、苦杏仁、紫蘇子宣發(fā)上焦氣機(jī),進(jìn)則水道通調(diào),膀胱疏利。療效未及預(yù)期,孫一奎及時(shí)更換其方,以壯元湯加減,溫補(bǔ)下元,利水滲濕。

3.2 外治法 孫一奎在《赤水玄珠》中記載敷藥法、熨法外治鼓脹。敷藥法即敷臍療法,取大戟、芫花、甘遂、海藻各等分為末,先用熟水嚼甘草,再以醋調(diào)涂或白面調(diào)藥敷腹部。生甘草可利水消腫,張錫純指出甘草“若軋末生服,轉(zhuǎn)能通利二便,消脹除滿”[10]。神闕穴,屬任脈,外連經(jīng)脈,內(nèi)通臟腑。藥物外敷神闕穴,可改善氣血運(yùn)行,疏經(jīng)通絡(luò),調(diào)節(jié)臟腑功能。李猛等[11]研究表明,神闕穴外敷消腫散輔助治療可以顯著減少肝硬化腹水量。

熱熨療法,即將藥物和適用材料加熱處理后熨敷于患部[12]。孫一奎將烏藥、烏藥葉、荊芥、蒼術(shù)、山茵陳、蠶沙、赤豆、薤白等各等分,炒熟,用布袋盛熨之。諸藥合用,溫腎散寒與健脾燥濕并行,行氣止痛與利水消腫并重。蠶沙為蠶幼蟲的干燥糞便,有和胃化濁、舒筋通絡(luò)之功。相關(guān)研究表明,蠶沙外熨法輔助治療可改善糖尿病胃輕癱癥狀[13]。茵陳清熱利濕、退黃,可治療與鼓脹并見的黃疸。薤白有溫補(bǔ)之性,可通陽(yáng)散結(jié)、行氣利水[14]。王博奇等[15]研究表明,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上輔以中藥熱奄包熱熨療法可改善肝硬化腹水患者的臨床癥狀。清·吳師機(jī)在《理瀹駢文》中指出,內(nèi)治法及外治法的區(qū)別僅在于方法不同[16]。孫一奎敷臍法所用方藥均為苦寒之品,外敷可減緩瀉下之力而存利水之性,祛邪而不傷正。熱熨療法則以溫?zé)崴帪橹?溫陽(yáng)以利水。

4 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的肝硬化、腹腔內(nèi)腫瘤、晚期血吸蟲等疾病形成的腹水均屬于鼓脹的范疇[17]。目前,西醫(yī)治療此類疾病以補(bǔ)充白蛋白、抽取腹水等對(duì)癥治療為主。中醫(yī)認(rèn)為,鼓脹病因復(fù)雜,病機(jī)主要為肝脾腎三臟受損,氣滯血結(jié),水停腹中[18]。中醫(yī)方藥內(nèi)外治法可豐富臨床治療方案,提高臨床治療效果。

孫一奎精研《黃帝內(nèi)經(jīng)》,參會(huì)易理,宗朱震亨、汪機(jī)等醫(yī)家,守正創(chuàng)新,自立新方。孫一奎援物比類,將日常烹飪與人體疾病類比,創(chuàng)造性地提出鼓脹起于下元虛寒,治以溫補(bǔ)下元。診斷以脈診為重,臨證審因,全面細(xì)致。孫一奎擯棄單用攻下之法,提倡攻補(bǔ)兼施,重在溫補(bǔ)下元,自創(chuàng)壯元湯,隨證選藥,方藥主歸膀胱經(jīng),配伍精妙,劑量明確。內(nèi)治以湯劑為主,藥物吸收快,藥效發(fā)揮迅速;外治以敷臍療法、熱熨療法為主,法異而理通,可避免胃腸刺激及肝臟的“首過效應(yīng)”,操作簡(jiǎn)便,患者接受度高,值得借鑒學(xué)習(xí)。