林 青， 李泰階， 蔣誠傳， 林慧珍， 王柏蓮， 廖 瑜， 潘慧穎

冢村氏菌是一種專性需氧、無動力、形態(tài)不規(guī)則的革蘭陽性桿菌，弱抗酸染色陽性；主要存在于土壤、深海海綿以及活化淤泥中[1]。冢村氏菌臨床感染相對罕見，近年來隨著生物質(zhì)譜鑒定和基因測序等技術(shù)的飛速發(fā)展，國外冢村氏菌引起的臨床感染報道例數(shù)不斷上升。冢村氏菌可在免疫功能低下患者中引起血流感染、眼部疾病、肺炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎[2-7]等。本文報道1例由耐酪氨酸冢村氏菌引起的導(dǎo)管相關(guān)血流感染，并對菌株進行基因測序和藥敏試驗，探討該類疑難罕見菌引起感染的診療方案，為臨床有效精準(zhǔn)治療提供病原學(xué)證據(jù)及抗菌藥物使用建議。

1 臨床資料

患者男，70歲，2020年7月4日因突發(fā)意識障礙急診入院，既往有腦梗死、高血壓、2型糖尿病、右椎動脈狹窄、腦動脈瘤病史。入院查體：體溫36.6℃，脈搏70 次/min，呼吸18 次/min，血壓126/81 mmHg。顱腦CT：左基底節(jié)區(qū)及雙側(cè)放射冠區(qū)腦梗死；主動脈及冠狀動脈硬化。心電圖：竇性心律，T波改變。實驗室檢查：白細胞10.90×109/L，中性粒細胞 0.629，血鉀 3.44 mmol/ L，血糖8.8 mmol/L?；颊呒痹\入院后收治廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，初步診斷為意識障礙查因（低血糖反應(yīng)？暫性腦缺血發(fā)作？），高血壓，2型糖尿病，低鉀血癥。次日復(fù)查血常規(guī)白細胞進一步上升至18.2×109/L，中性粒細胞0.941。主要治療措施包括改善腦缺氧、腦血液循環(huán)，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，降血壓、降血糖等綜合治療。患者意識障礙好轉(zhuǎn)，但病情仍不穩(wěn)定。7月7日因上消化道大出血，血紅蛋白由105 g/L降至51 g/L，患者再次突發(fā)意識障礙，病情危重轉(zhuǎn)至ICU救治，為便于輸液和監(jiān)測中心靜脈壓，行右鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)。當(dāng)日患者出現(xiàn)發(fā)熱，抽取雙側(cè)外周血進行血培養(yǎng)，后續(xù)回報結(jié)果均為陰性。隨后幾日監(jiān)測患者體溫仍有反復(fù)發(fā)熱，因長期留置導(dǎo)尿管且尿常規(guī)提示細菌2 848.1 /μL，尿干化學(xué)白細胞酯酶1+ （70 /μL），尿沉渣白細胞64.3 /μL，為排除泌尿系統(tǒng)感染，留取中段尿送檢后以頭孢哌酮-舒巴坦經(jīng)驗治療。7月13日復(fù)查胸部CT，提示兩側(cè)后胸膜下區(qū)高密度影，考慮墜積性肺炎，予補充診斷肺部感染，繼續(xù)使用頭孢哌酮-舒巴坦經(jīng)驗治療。7月15日臨床微生物室結(jié)果回報尿液培養(yǎng)提示糞腸球菌，菌落計數(shù)大于104CFU/mL，藥敏結(jié)果提示對多種抗生素敏感。經(jīng)治療后，患者體溫及感染指標(biāo)較前下降，遂暫未更改抗感染治療方案。

7月19日患者體溫再次升高，白細胞21.59×109/L，中性粒細胞0.862；超敏C反應(yīng)蛋白＞5.0 mg/L，C反應(yīng)蛋白33.43 mg/L；降鈣素原0.34 μg/L。當(dāng)日送檢雙側(cè)血培養(yǎng)，4 d后雙瓶血培養(yǎng)回報陽性，為仁川冢村氏菌（安圖生物質(zhì)譜Autof ms1000鑒定，得分9.575分，10.0分制）。臨床考慮導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，予拔除中心靜脈導(dǎo)管，同時采集導(dǎo)管血和外周血送檢。7月27日回報導(dǎo)管及外周血培養(yǎng)陽性，均為仁川冢村氏菌，因條件所限，當(dāng)時未行藥敏試驗，后期實驗室重新分離菌株完善藥敏結(jié)果。根據(jù)文獻復(fù)習(xí)，冢村氏菌屬感染的臨床病例報道較少，該菌感染的最佳治療方案尚不明確，多數(shù)資料顯示冢村氏菌株對氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、亞胺培南、復(fù)方磺胺甲唑、夫西地酸、替考拉寧、萬古霉素敏感，而對青霉素、苯唑西林、四環(huán)素及廣譜頭孢菌素耐藥[8]。臨床調(diào)整停用頭孢哌酮-舒巴坦，選用阿米卡星0.6 g ，每日1次靜脈滴注。更改治療后第二天，患者發(fā)熱次數(shù)明顯減少，體溫降至正常，白細胞11.91×109/L，中性粒細胞0.781，降鈣素原0.07 μg/L，均較前有所下降，持續(xù)治療8 d后復(fù)查外周血培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性。在后續(xù)隨訪中，患者尿路感染和肺部感染仍然存在，且多次中段尿培養(yǎng)提示屎腸球菌，菌落計數(shù)大于104CFU/mL，藥敏結(jié)果顯示僅對替加環(huán)素、利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧敏感。由于泌尿系統(tǒng)感染未能控制，評估阿米卡星對屎腸球菌抗感染效果不佳，血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性后將抗生素調(diào)整為萬古霉素0.5 g ，每12小時1次抗感染，患者病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)回神經(jīng)內(nèi)科治療病情好轉(zhuǎn)，最終在康復(fù)科進行康復(fù)治療后出院。

2 細菌鑒定及藥敏試驗

將血培養(yǎng)陽性瓶轉(zhuǎn)種于血瓊脂平板、麥康凱平板并置于普通培養(yǎng)箱35℃培養(yǎng)。24 h后出現(xiàn)干燥、扁平、灰白色小菌落，48 h后菌落變大，形成粗糙、干燥、灰白或淡黃色菌落，72 h后菌落顏色變深。采用安圖生物質(zhì)譜儀Autof ms1000對細菌進行質(zhì)譜鑒定，鑒定結(jié)果提示“仁川冢村氏菌”。同時，將菌株送至北京睿博興科生物技術(shù)有限公司進行16S rRNA基因測序，結(jié)果提示與耐酪氨酸冢村氏菌序列相似度為100%。藥敏試驗采用珠海美華公司MA120非發(fā)酵菌和葡萄球菌藥敏板及添加裂解馬血的肉湯，35℃孵育36 h后，參照美國CLSI M24文件和CLSI M62文件[9-10]標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果。該菌株藥敏結(jié)果顯示對頭孢曲松、阿莫西林-克拉維酸、亞胺培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星、莫西沙星、克拉霉素、米諾環(huán)素、萬古霉素、利奈唑胺、復(fù)方磺胺甲唑、利福平敏感，對多西環(huán)素中介，對妥布霉素耐藥。

3 討論

冢村氏菌屬是革蘭陽性、專性需氧、弱抗酸或部分抗酸陽性的不規(guī)則桿菌，在35～37℃條件下培養(yǎng)48 h可形成粗糙、干燥、微黃色菌落。該菌為環(huán)境腐生菌，可機會性感染免疫功能低下患者，如腫瘤化療患者、免疫功能缺陷患者，長期留置深靜脈導(dǎo)管患者等[11-12]。回顧本例患者，老年男性且有較多的基礎(chǔ)疾病，自身免疫功能低下，入住ICU長期臥床，中心靜脈導(dǎo)管腸外營養(yǎng)維持，結(jié)合臨床微生物室培養(yǎng)結(jié)果，綜合考慮感染來源為導(dǎo)管相關(guān)血流感染。

冢村氏菌屬目前已發(fā)現(xiàn)有11個種，與放線菌目中的諾卡菌屬、棒桿菌屬、紅球菌屬、分枝桿菌屬等有相似的基因表型和生物學(xué)特征，用傳統(tǒng)的實驗室方法很難鑒別[13]。在以往病例報道中，多數(shù)會誤認(rèn)為是諾卡菌[8]，少部分誤診為快速生長分枝桿菌，尤其是同時合并分枝桿菌感染時，該菌也可致部分抗酸和弱抗酸染色呈陽性。在缺乏培養(yǎng)或鑒定條件的實驗室，病原診斷的錯誤可能導(dǎo)致前期抗生素的不正確使用，延誤患者的治療[14-15]。冢村氏菌屬臨床感染罕見且鑒定困難，本例中先采用安圖質(zhì)譜儀進行菌種鑒定，后外送該菌株進行16S rRNA基因測序，最終回報為耐酪氨酸冢村氏菌。由此可見，質(zhì)譜鑒定與16S rRNA測序在種水平鑒定上存在差異，單純利用生物質(zhì)譜方法需要更加完善的菌種數(shù)據(jù)庫才能準(zhǔn)確鑒定。

冢村氏菌臨床感染十分少見，目前國外報道的臨床病例中仍未總結(jié)出針對該菌感染的最佳治療方案。Sheng 等[16]報道1例由耐酪氨酸冢村氏菌引起的慢性中耳炎合并小腦膿腫患者，先以亞胺培南聯(lián)合阿米卡星靜脈滴注6周，后口服克拉霉素、環(huán)丙沙星和甲氧芐啶-磺胺甲唑，最終成功治愈。 Romano 等[17]報道使用左氧氟沙星成功治療由耐酪氨酸冢村氏菌及放射根瘤菌合并感染引起的繼發(fā)性膿毒性肺栓塞。Suzuki 等[18]報道1例冢村氏菌引起的外周置入中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染，用鹽酸頭孢唑蘭治療，病情好轉(zhuǎn)，顯示第四代頭孢菌素可能對該菌感染有效?？偨Y(jié)本例患者在血流感染前后同時存在泌尿系統(tǒng)感染及肺部感染，初期使用頭孢哌酮-舒巴坦經(jīng)驗治療，出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)血流感染后，拔除靜脈導(dǎo)管，并選用阿米卡星0.6 g每日1次靜脈滴注8 d，血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性后，調(diào)整為萬古霉素以治療屎腸球菌引起的泌尿系統(tǒng)感染。從后續(xù)阿米卡星藥敏結(jié)果獲知其MIC≤4 mg/L，AUC/MIC≥150，可在體內(nèi)達到相應(yīng)的劑量濃度，與實際抗感染療效一致?？梢姡瑔斡冒被擒疹愃幬镆灿幸欢ǒ熜?，但具體用藥方案仍需借助藥敏試驗結(jié)果，若患者同時存在多種病原菌感染，可聯(lián)合其他抗生素來制定治療方案。Leroy等[2]在總結(jié)多株冢村氏菌體外藥敏試驗結(jié)果表明，其對亞胺培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星敏感性最高。冢村氏菌屬有多個菌種，不同菌種之間的抗菌藥物使用效果是否存在差異及其最佳抗感染方案是否不同，尚待研究。

冢村氏菌為臨床感染的疑難罕見菌，可機會性致病，臨床工作中遇到少見菌感染，特別是血流感染時，在傳統(tǒng)微生物學(xué)方法無法鑒別的情況下，應(yīng)盡快采用生物質(zhì)譜鑒定或16S rRNA基因測序進行菌種鑒定。快速準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷能為臨床制定有效的治療方案提供有力依據(jù)，可減少抗生素的濫用、減少耐藥菌株的產(chǎn)生，同時改善和提高患者的預(yù)后，更好地實現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療。