王道新, 劉 楠, 師澤元, 陳 巖, 關(guān)寧笑, 趙文利

(1. 河南省人民醫(yī)院 導(dǎo)管室, 河南 鄭州, 450003; 2. 河南大學(xué) 護(hù)理與健康學(xué)院, 河南 開(kāi)封, 475004;3. 河南大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院, 河南 開(kāi)封, 475004)

醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(MARSI)是與醫(yī)用粘膠產(chǎn)品或設(shè)備(膠帶、傷口敷料、造口產(chǎn)品、電極、藥物貼片和傷口縫合條等)相關(guān)的皮膚損傷[1]。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者需要留置各種管路，使用多種儀器，大量使用醫(yī)用粘膠，導(dǎo)致MARSI的發(fā)生率較高[2]。MARSI會(huì)破壞患者皮膚屏障，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療成本和降低生活質(zhì)量，并導(dǎo)致軀體疼痛和感染。因此，了解MARSI的危險(xiǎn)因素有助于對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防[3]。本研究檢索數(shù)據(jù)庫(kù)相關(guān)文獻(xiàn)，通過(guò)Meta分析探討國(guó)內(nèi)外ICU中導(dǎo)致MARSI的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為減少M(fèi)ARSI的發(fā)生提供證據(jù)支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、Medline等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)中的文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2022年5月。采用主題詞結(jié)合自由詞的方式進(jìn)行檢索，英文檢索詞為“intensive care unit/ICU/intensive care nursing” “Medical adhesive/Medical patches/MARSI”“skin injury/skin torn/skin sensibility”和“risk factor/influencing factor”; 中文檢索詞為“重癥監(jiān)護(hù)/ICU/危重病人”“醫(yī)用粘膠/醫(yī)用敷貼/醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷”“皮膚損傷/皮膚撕裂/皮膚過(guò)敏”和“危險(xiǎn)因素/影響因素”。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 文獻(xiàn)研究類(lèi)型為國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的ICU內(nèi)MARSI的隊(duì)列研究或獨(dú)立病例對(duì)照研究; ② 文獻(xiàn)中的研究對(duì)象為ICU內(nèi)使用醫(yī)用粘膠的患者; ③ 文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)為發(fā)生MARSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素; ④ 文獻(xiàn)中MARSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)與2019版《預(yù)防醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷的最佳實(shí)踐國(guó)際共識(shí)》[4]中的定義相符合; ⑤ 納入的文獻(xiàn)資料均采用多因素Logistic回歸分析，提供獨(dú)立危險(xiǎn)因素的OR值及95%CI或者可以通過(guò)其他數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為OR值及95%CI。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 非中英文文獻(xiàn); ② 個(gè)案報(bào)道、綜述或經(jīng)驗(yàn)總結(jié)類(lèi)文獻(xiàn); ③ 重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn); ④ 質(zhì)量較差, NOS文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分<6分的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)篩選方法與數(shù)據(jù)提取

對(duì)2名研究者進(jìn)行循證檢索培訓(xùn)，文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，文獻(xiàn)符合標(biāo)準(zhǔn)后，閱讀全文。若出現(xiàn)疑問(wèn)或意見(jiàn)分歧時(shí)，由第3名研究者共同討論決定。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

使用NOS文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表[5]對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表總分為9分，高質(zhì)量文獻(xiàn)≥7分，由2名評(píng)價(jià)者獨(dú)立評(píng)價(jià)。根據(jù)量表結(jié)果，本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量較高。評(píng)價(jià)完畢后，由2名研究人員進(jìn)行討論，意見(jiàn)不一致時(shí)與第3位研究者共同討論決定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

① 效應(yīng)量合并。采用國(guó)際Cochrane組織推薦的Meta分析軟件RevMan 5.3, 合并每篇文獻(xiàn)的危險(xiǎn)因素OR值及其95%CI。② 異質(zhì)性檢驗(yàn)。當(dāng)P>0.05、I2≤50%時(shí)，選擇固定模型; 當(dāng)P<0.05、I2>50%時(shí)，選擇隨機(jī)模型。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索從建庫(kù)至2022年5月數(shù)據(jù)庫(kù)中的文獻(xiàn)，共檢索1 106篇文獻(xiàn)，其中中國(guó)知網(wǎng)246篇，維普數(shù)據(jù)庫(kù)152篇，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)223篇, PubMed 186篇, Web of Science 141篇, Cochrane Library 66篇, Medline 92篇。刪除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀摘要和題目剔除不相關(guān)的文獻(xiàn)，剩余文獻(xiàn)294篇; 閱讀全文，刪除數(shù)據(jù)不完整或無(wú)法轉(zhuǎn)化為獨(dú)立的OR值及95%CI的文獻(xiàn)，刪除結(jié)果非多因素Logistic回歸分析的文獻(xiàn)282篇，最終納入文獻(xiàn)12篇[6-17], 共2 799例患者發(fā)生MARSI。其中5篇中文文獻(xiàn), 7篇英文文獻(xiàn); 5篇隊(duì)列研究, 7篇橫斷面研究。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表1和表2。納入的文獻(xiàn)中，得分≥8分的文獻(xiàn)7篇, 7分的文獻(xiàn)5篇。納入的12篇文獻(xiàn)均符合要求且質(zhì)量較高，可進(jìn)行Meta分析。

表1 12篇納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)評(píng)分 分

2.3 ICU患者M(jìn)ARSI危險(xiǎn)因素的Meta分析

2.3.1 皮膚水腫: 9篇文獻(xiàn)[6, 8, 10-13, 15-17]指出，皮膚水腫是ICU患者發(fā)生MARSI的危險(xiǎn)因素(I2=0%,P=0.49, 95%CI: 2.97～5.63,OR=4.09), 表明研究間有同質(zhì)性，可采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，皮膚水腫文獻(xiàn)分析見(jiàn)圖1。

2.3.2 年齡: 6篇文獻(xiàn)[6, 9-10, 14, 16-17]指出，年齡過(guò)高或過(guò)低是ICU患者發(fā)生MARSI的危險(xiǎn)因素(I2=0%,P=0.49, 95%CI: 1.50～2.78,OR=2.05), 表明研究間有同質(zhì)性，可采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，關(guān)于年齡的文獻(xiàn)分析見(jiàn)圖2。

2.3.3 皮膚干燥: 4篇文獻(xiàn)[13-14, 16-17]指出，皮膚干燥是ICU患者發(fā)生MARSI的危險(xiǎn)因素(I2=26%,P=0.26, 95%CI: 1.92～5.07,OR=3.12), 表明研究間有同質(zhì)性，可采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，關(guān)于皮膚干燥的文獻(xiàn)分析見(jiàn)圖3。

2.3.4 有MARSI病史: 3篇文獻(xiàn)[6, 9, 14]指出，患者發(fā)生過(guò)MARSI是ICU患者發(fā)生MARSI的危險(xiǎn)因素(I2=0%,P=0.62, 95%CI: 8.06～13.19,OR=10.31), 表明研究間有同質(zhì)性，可采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，關(guān)于MARSI病史的文獻(xiàn)分析見(jiàn)圖4。

2.3.5 血液疾病: 4篇文獻(xiàn)[9-12]指出，血液疾病是ICU患者發(fā)生MARSI的危險(xiǎn)因素(I2=0%,P=1.00, 95%CI: 1.80～3.31,OR=2.44), 表明研究間有同質(zhì)性，可采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，關(guān)于血液疾病的文獻(xiàn)分析見(jiàn)圖5。

2.3.6 感染: 3篇文獻(xiàn)[10, 12, 14]指出，感染是ICU患者發(fā)生MARSI的危險(xiǎn)因素(I2=41%,P=0.19, 95%CI: 1.15～1.36,OR=1.25), 表明研究間有同質(zhì)性，可采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，關(guān)于感染的文獻(xiàn)分析見(jiàn)圖6。

2.3.7 接受過(guò)手術(shù)治療: 3篇文獻(xiàn)[10-11, 14]指出，患者之前接受過(guò)手術(shù)治療是ICU患者發(fā)生MARSI的危險(xiǎn)因素(I2=8%,P=0.34, 95%CI: 1.18～1.36,OR=1.27), 表明研究間有同質(zhì)性，可采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，關(guān)于患者接受過(guò)手術(shù)治療的文獻(xiàn)分析見(jiàn)圖7。

2.3.8 藍(lán)光治療: 2篇文獻(xiàn)[7, 13]指出，使用藍(lán)光治療是ICU患者發(fā)生MARSI的危險(xiǎn)因素(I2=0%,P=0.62, 95%CI: 2.70～6.38,OR=4.15), 表明研究間有同質(zhì)性，可采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，關(guān)于患者使用藍(lán)光治療的文獻(xiàn)分析見(jiàn)圖8。

2.3.9 ICU住院時(shí)間>5 d: 2篇文獻(xiàn)[8, 10]指出, ICU住院時(shí)間>5 d是ICU患者發(fā)生MARSI的危險(xiǎn)因素(I2=0%,P=0.46, 95%CI: 0.91～1.24,OR=1.06), 表明研究間有同質(zhì)性，可采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，關(guān)于ICU住院時(shí)間>5 d的文獻(xiàn)分析見(jiàn)圖9。

2.3.10 免疫疾病: 2篇文獻(xiàn)[12, 15]指出，有免疫疾病是ICU患者發(fā)生MARSI的危險(xiǎn)因素(I2=0%,P=0.46, 95%CI: 2.11～12.22,OR=5.07), 表明研究間有同質(zhì)性，可采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，關(guān)于患者有免疫疾病的文獻(xiàn)分析見(jiàn)圖10。

2.4 發(fā)表偏倚分析

對(duì)納入文獻(xiàn)數(shù)量≥8篇的危險(xiǎn)因素進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測(cè)。皮膚水腫納入文獻(xiàn)數(shù)量為9篇，進(jìn)行發(fā)表偏倚漏斗圖分析，結(jié)果顯示，漏斗圖不對(duì)稱(chēng)，說(shuō)明納入文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚。

3 討 論

本研究9篇文獻(xiàn)的Logistic多元回歸分析顯示，皮膚水腫是ICU患者發(fā)生CRBSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因?yàn)槠つw水腫會(huì)減少毛細(xì)血管的血流量，減少皮膚營(yíng)養(yǎng)，削弱表皮和真皮間的連接; 干燥狀態(tài)下的皮膚對(duì)粘膠的附著力大大增強(qiáng)，去除粘膠時(shí)會(huì)損傷皮膚表皮細(xì)胞和角質(zhì)層，導(dǎo)致MARSI的發(fā)生。研究[18]表明，皮膚干燥的患者發(fā)生MARSI的風(fēng)險(xiǎn)是正常皮膚的2.6倍。因此，臨床工作中應(yīng)事先評(píng)估患者的皮膚，避免在有問(wèn)題的皮膚處使用醫(yī)用粘膠并對(duì)皮膚做好相應(yīng)的保護(hù)。另外，患者之前已經(jīng)發(fā)生過(guò)MARSI, 再次發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高，與張涌靜等[19]的研究結(jié)果一致，有MARSI病史的患者皮膚脆弱，因此醫(yī)護(hù)人員要對(duì)患者做好評(píng)估和記錄。最后，年齡過(guò)高或過(guò)低也會(huì)導(dǎo)致MARSI的發(fā)生，兒童的表皮較薄，皮膚屏障功能未發(fā)育完善，更容易受到活性劑、刺激物的影響，從而導(dǎo)致機(jī)械性皮膚損傷。一項(xiàng)橫斷面研究[20]調(diào)查了1 064例兒童，有17%的兒童拆除膠帶后出現(xiàn)皮膚脫皮、撕裂等損傷。老年患者的表皮與真皮連接部分較薄弱，膠原蛋白和彈性蛋白水平下降，皮膚對(duì)外界摩擦更敏感，對(duì)粘膠更敏感，皮膚更容易受到損傷。臨床上要盡早識(shí)別危險(xiǎn)因素和高危人群，并采取針對(duì)性預(yù)防措施，毛麗娜等[21]基于皮膚力學(xué)理論對(duì)腫瘤患者干預(yù)3個(gè)月后效果較好, MARSI的發(fā)生率和首次發(fā)生時(shí)間均有所改變。

接受過(guò)手術(shù)治療是ICU患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，手術(shù)患者需留置各種引流管、輔助通氣等裝置，需要大量應(yīng)用醫(yī)用粘膠。此外，術(shù)后患者傷口需頻繁更換敷料以清理滲出物, MARSI可能發(fā)生在傷口周?chē)?。LIN T R等[22]調(diào)查了5名在ICU外進(jìn)行急診外科手術(shù)的術(shù)后患者，患者在股動(dòng)脈穿刺部位使用壓縮粘合繃帶后皮膚出現(xiàn)張力性水泡。研究[23]證明，術(shù)后有傷口的患者可使用特殊材質(zhì)的敷料，硅酮粘合劑的黏附性高，是固定傷口的良好選擇。本研究顯示，患者合并免疫系統(tǒng)疾病是MARSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，免疫系統(tǒng)受損會(huì)影響正常皮膚代謝，皮膚屏障功能被削弱，身體對(duì)損傷的抵抗力下降，加之使用免疫抑制劑治療會(huì)進(jìn)一步削弱皮膚屏障功能，增加皮膚敏感性，從而增大發(fā)生MARSI的風(fēng)險(xiǎn)。有血液疾病是MARSI的另一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血液疾病患者的凝血時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，導(dǎo)管穿刺時(shí)會(huì)增大穿刺點(diǎn)出血的風(fēng)險(xiǎn)，此類(lèi)患者出現(xiàn)MARSI的風(fēng)險(xiǎn)增大。

Meta分析結(jié)果表明，患者ICU住院時(shí)間>5 d是發(fā)生MARSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因?yàn)殡S著住院時(shí)間的延長(zhǎng)，各種治療措施增多，需要使用更多的醫(yī)用粘膠固定監(jiān)測(cè)設(shè)備?；颊吒腥緯r(shí)毛細(xì)血管擴(kuò)張，皮膚敏感性增強(qiáng)，皮膚屏障功能降低，這些因素也增大了MARSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外，患者接受藍(lán)光治療時(shí)，皮膚受到強(qiáng)烈的輻射，藍(lán)光輻射會(huì)使皮膚的溫度升高，粘膠黏性增大，因此去除粘膠時(shí)難度增大，給皮膚帶來(lái)?yè)p傷。使用藍(lán)光治療前應(yīng)對(duì)皮膚做好保護(hù)，避免在皮膚照射部位使用醫(yī)用粘膠。

目前MARSI的臨床研究樣本量較小，且本研究危險(xiǎn)因素中，皮膚水腫存在發(fā)表偏倚，可能有陰性結(jié)果未發(fā)表，因此仍需大量多中心和大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證; 另外，本文僅分析和總結(jié)了危險(xiǎn)因素，對(duì)其他相關(guān)危險(xiǎn)因素并未分析，可能影響研究的全面性。建議今后開(kāi)展更多高質(zhì)量隊(duì)列研究。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素對(duì)MARSI高?；颊哌M(jìn)行全面評(píng)估，并針對(duì)其做出相應(yīng)的護(hù)理預(yù)防及干預(yù)措施，以降低MARSI的發(fā)生率。