高海換，何碧媛，周毓青，劉彧（上海市長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院 華東師范大學(xué)附屬婦幼保健院，上海 200050）

病例女，25歲，已婚，平素月經(jīng)規(guī)則，3～4/30天，量中，無(wú)痛經(jīng)。LMP：2021 年10 月25日，量如常。患者近兩月來(lái)出現(xiàn)右下腹痛，無(wú)陰道出血，無(wú)肉樣組織排出，無(wú)頭暈、惡心、嘔吐，無(wú)肛門墜脹感。于2022 年1 月11 日至我院就診，查血HCG：31 077 mIU/mL。婦科檢查：宮頸舉痛（-），經(jīng)陰道超聲檢查所見(jiàn)：子宮內(nèi)膜僅向右側(cè)子宮角延伸、呈梭形。子宮左側(cè)見(jiàn)孕囊樣無(wú)回聲，大小約18 mm×20 mm×15 mm，內(nèi)見(jiàn)卵黃囊回聲，見(jiàn)胚芽長(zhǎng)約3.8 mm，內(nèi)見(jiàn)胎心搏動(dòng)，其周邊見(jiàn)肌性中低回聲區(qū)，較薄處肌層厚約2.6 mm，較厚處肌層厚約11.6 mm。子宮直腸陷凹游離弱回聲區(qū)：寬23 mm。超聲檢查提示：①子宮畸形，右側(cè)單角子宮可能；②左側(cè)殘角子宮妊娠可能；③盆腔積液。因患者停經(jīng)11周，發(fā)現(xiàn)孕囊位置異常，門診擬“殘角子宮妊娠可能”收治入院，并于當(dāng)日行腹腔鏡下左側(cè)殘角子宮切除+左側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)中所見(jiàn)：右側(cè)單角子宮畸形，大小50 mm×40 mm×40 mm，活動(dòng)可，其左側(cè)見(jiàn)一殘角子宮，飽滿呈球狀，直徑約30 mm，表面張力較高，未見(jiàn)破口，獨(dú)立、活動(dòng)可，與右側(cè)宮體條索狀肌性相連，距離單角子宮約20 mm，與左側(cè)輸卵管相連，左側(cè)輸卵管外觀未見(jiàn)異常，右側(cè)輸卵管及雙側(cè)卵巢外觀未見(jiàn)異常，盆腔積血10 mL。術(shù)中診斷：左側(cè)殘角子宮妊娠，右側(cè)單角子宮畸形。病理診斷：（左側(cè)殘角子宮及左輸卵管）宮角組織內(nèi)見(jiàn)絨毛組織符合殘角子宮妊娠，慢性輸卵管炎。

圖1 經(jīng)陰道超聲橫切面右側(cè)單角子宮與左側(cè)妊娠的殘角子宮。圖2 經(jīng)陰道超聲殘角子宮妊娠囊內(nèi)見(jiàn)卵黃囊、胚芽、胎心血流信號(hào)及孕囊周邊血流信號(hào)豐富。圖3 腹腔鏡下可見(jiàn)妊娠的殘角子宮表面張力較高、血管紋明顯。

討論殘角子宮系胚胎期兩側(cè)副中腎管會(huì)合過(guò)程中發(fā)生異常所致，副中腎管發(fā)育缺陷的一側(cè)形成殘角子宮，對(duì)側(cè)發(fā)育正常者形成單角子宮，有的殘角子宮如伴有內(nèi)膜可出現(xiàn)殘角子宮妊娠（Rudimentary horn pregnancy，RHP）[1]。RHP 屬于異位妊娠的一種，指受精卵于殘角子宮內(nèi)著床并生長(zhǎng)發(fā)育，多發(fā)生于初產(chǎn)婦。發(fā)病率僅為1/140 000～1/75 000，比腹腔妊娠的發(fā)生率還低10 倍左右，且臨床癥狀不典型，術(shù)前極易誤診或漏診，文獻(xiàn)報(bào)道僅22%～29%的病例能夠在術(shù)前正確診斷，且隨著孕周增加敏感度則進(jìn)一步下降[1-2]。

本例經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮左側(cè)可見(jiàn)孕囊，孕囊周圍有低回聲肌層包繞，多切面掃查發(fā)現(xiàn)該肌層回聲局部與右側(cè)子宮下段分界不清，孕囊周圍彩色血流信號(hào)豐富，多普勒顯示血供來(lái)源于右側(cè)子宮下段，而且孕囊與右側(cè)子宮的宮腔及宮頸均不相通，詢問(wèn)病史得知該患者于2017 年在我院行孕前超聲檢查時(shí)診斷為右側(cè)單角子宮畸形，左側(cè)殘角子宮，此時(shí)再次觀察右側(cè)子宮內(nèi)膜形態(tài)，僅見(jiàn)內(nèi)膜向右側(cè)子宮角延伸，符合單角子宮聲像圖，從而考慮殘角子宮妊娠。因此，除了仔細(xì)觀察子宮形態(tài)、孕囊與宮頸的關(guān)系之外，明確患者既往病史也非常重要。

如何減少妊娠早期經(jīng)陰道超聲診斷殘角子宮妊娠的誤診和漏診，筆者認(rèn)為需注意以下幾點(diǎn)：首先應(yīng)仔細(xì)觀察子宮宮腔及內(nèi)膜形態(tài)，必要時(shí)可運(yùn)用三維超聲成像技術(shù)進(jìn)行辨別；其次，如發(fā)現(xiàn)一側(cè)宮腔外有孕囊，且周邊有類似子宮肌層的回聲，則應(yīng)多角度多切面觀察孕囊與另一側(cè)子宮宮腔的關(guān)系，以及孕囊與宮頸是否相通；第三，利用彩色多普勒判斷孕囊周邊血流分布情況；檢查的過(guò)程中應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，以協(xié)助診斷。對(duì)于超聲無(wú)法明確的診斷，可建議盆腔磁共振進(jìn)一步檢查，從而提高檢出率[3]。鑒別診斷：①雙子宮之一妊娠，孕囊所在的宮腔與宮頸管相通；②輸卵管間質(zhì)部妊娠，宮腔形態(tài)正常，孕囊與宮腔不相通，孕囊周圍肌層較薄、不完整；③宮角妊娠，宮腔形態(tài)正常，孕囊位于一側(cè)宮角并向?qū)m外膨隆，孕囊局部與宮腔相通。