戴小華 綜述，簡桂女，徐 珍，陳楊媛 審校

(南昌大學第一附屬醫(yī)院燒傷科，江西 南昌 330006)

嚴重燒傷患者由于皮膚生理屏障的損害、壞死組織的溶解、毒素的吸收、免疫功能的下降，往往容易發(fā)生感染，甚至發(fā)生膿毒血癥。因此，燒傷創(chuàng)面感染是嚴重燒傷患者最常見的并發(fā)癥，也是最主要的死亡原因之一。近年來，燒傷創(chuàng)面多重耐藥菌感染日趨嚴重，又以ESKAP菌[耐碳青酶烯大腸埃希菌(E)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(S)、耐碳青酶烯肺炎克雷伯菌(K)、耐碳青酶烯鮑曼不動桿菌(A)、耐碳青酶烯銅綠假單胞菌(P)]為主，給臨床治療重度燒傷患者帶來巨大挑戰(zhàn)[1-3]。如何有效防治燒傷創(chuàng)面感染成為關鍵。本文通過查閱相關文獻，就燒傷創(chuàng)面ESKAP菌感染環(huán)境追蹤與干預措施的研究進展綜述如下。

1 燒傷創(chuàng)面ESKAP感染流行病學

全球燒傷創(chuàng)面感染仍然普遍存在金黃色葡萄球菌，且耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的檢出率高達68.1%[4]。一項近5年的燒傷重癥病房患者創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)的報告顯示[5]，金黃色葡萄球菌的檢出率在革蘭陽性球菌中占主要地位。而MRSA感染是預測患者預后不良的危險因子[6]。近年來，美國一項包括104個燒傷科在內的創(chuàng)面感染流行病學調查顯示，革蘭陰性病原體引起的燒傷創(chuàng)面感染最嚴重。銅綠假單胞菌是燒傷傷口中最常見的革蘭陰性菌，其次是鮑曼不動桿菌。阿爾及利亞一項為期34個月的創(chuàng)面感染回顧性研究指出[7]，金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌是燒傷傷口中最常見的分離株，其次是肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、變形桿菌及大腸桿菌。而在中國，丁華榮等[8]從1 643例患者收集了4 785份標本中，共培養(yǎng)了1 855株細菌，其中創(chuàng)面分泌物標本細菌分離率占72.72%。在分離菌中，革蘭陰性菌主要為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等，占77.84%；革蘭陽性菌為金黃色葡萄球菌、 腸球菌和溶血性葡萄球菌，占22.16%。

燒傷創(chuàng)面的感染與創(chuàng)面愈合、膿毒血癥和多臟器功能衰竭密切相關，雖然抗菌藥物的應用可以有效預防和控制感染，但由于燒傷病房有過度使用全身和局部抗菌藥物的趨勢，抗菌藥物耐藥菌株的出現(xiàn)對燒傷抗感染提出了新的挑戰(zhàn)[9-10]。除了行手術盡快清除壞死組織，促進創(chuàng)面愈合，規(guī)范使用抗菌藥物外，開發(fā)新的燒傷創(chuàng)面感染防治方法也是一個重要環(huán)節(jié)。

2 燒傷創(chuàng)面ESKAP菌感染與環(huán)境密切相關

國內大量文獻報道，燒傷創(chuàng)面ESKAP菌感染與環(huán)境(內環(huán)境和外環(huán)境)密切相關。岑瑛[11]報道燒傷創(chuàng)面感染與環(huán)境因素(外環(huán)境)和患者自身因素(內環(huán)境)有關，外環(huán)境因素包括燒傷病房、病房管理、醫(yī)護人員等；內環(huán)境則與患者呼吸道、消化道細菌移位有關?；颊邍乐責齻?細菌可通過腸黏膜屏障移位體內,腸源性感染是一較隱匿的感染途徑,臨床不易辨別。有學者對燒傷重癥監(jiān)護病房(ICU)內的各種醫(yī)療器械、生活用品及醫(yī)護人員的手進行取樣和微生物培養(yǎng)鑒定后，檢出鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌等多種病原菌，總檢出率約為16%，其中在燒傷ICU內的監(jiān)護儀及靜脈滴注泵按鍵、床架的檢出率較高。同時，得出環(huán)境采樣與患者標本檢出的同種細菌具有相同的序列分型，提示相同序列分型的病原菌在病房環(huán)境和患者樣本之間存在接觸傳播[12]。程繡[13]研究發(fā)現(xiàn)，從有MRSA和耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌(CR-AB)感染患者的燒傷病房周圍環(huán)境(空氣和床單元)中檢測出MRSA和CR-AB，通過腸桿菌間重復序列(ERIC)-聚合酶鏈式反應(PCR)檢測出來源于不同患者創(chuàng)面、痰液、病房空氣及床墊的MRSA或CR-AB為相似或同一基因分型，說明患者的創(chuàng)面感染與病房周圍環(huán)境之間存在交叉感染的風險。苗藝馨[14]報道發(fā)現(xiàn)，通過空氣傳播的細菌包括多重耐藥銅綠假單胞菌，是導致燒傷創(chuàng)面感染的一個重要途徑。孟進松[15]研究指出，病房裝修前患者多重耐藥銅綠假單胞菌陽性率為9.8%，對10種抗菌藥物敏感度均小于50.0%，耐藥性極高；而病房裝修后患者多重耐藥銅綠假單胞菌陽性率為6.6%，抗菌藥物敏感度均升高。另有研究顯示，病房內洗手池設計不合格或被不正確使用，均可導致多重耐藥菌的暴發(fā)[16-17]。環(huán)境因素與燒傷創(chuàng)面ESKAP菌感染的發(fā)生、蔓延、控制等均密不可分。目前，多數(shù)具備燒傷患者救治的醫(yī)院將燒傷創(chuàng)面ESKAP菌感染的重點放在患者治療上，而忽略了環(huán)境因素的重要性。

3 燒傷創(chuàng)面ESKAP菌感染環(huán)境的追蹤

近年來，感染源、傳播途徑、細菌定植等研究成為國內外醫(yī)院感染預防和控制的研究熱點之一[18-19]。韓黎等[20]將從不同患者燒傷創(chuàng)面、醫(yī)護人員的手、工作服及其他環(huán)境表面分離的MRSA進行抗菌藥物敏感度表型及低頻限制性位點(IRS)-PCR分析。結果發(fā)現(xiàn),患者感染的MRSA與環(huán)境中存在的MRSA均對呋喃妥因、萬古霉素敏感，在耐藥性方面無顯著差異。而IRS-PCR分析顯示，醫(yī)護人員的手攜帶的MRSA與該病房內3例患者感染的MRSA高度同源，相似性系數(shù)在85%以上，可見開展MRSA的分子流行病學監(jiān)控對有效降低MRSA感染率至關重要。

盡管大量研究表明燒傷創(chuàng)面ESKAP菌感染與環(huán)境密切相關，但目前國內相關研究多為回顧性調查，往往等到發(fā)生燒傷創(chuàng)面ESKAP菌感染或感染暴發(fā)后再進行調查分析，缺乏基因同源性分析的科學依據(jù)。因此，采用前瞻性研究方法，開展燒傷創(chuàng)面ESKAP菌感染環(huán)境的追蹤研究意義重大。筆者單位現(xiàn)階段通過對燒傷創(chuàng)面ESKAP菌感染環(huán)境進行追蹤研究，查找環(huán)境中的ESKAP菌株，采用多位點序列分型(MLST)和脈沖場凝膠電泳(PFGE)明確所得菌株的基因分型；確定燒傷創(chuàng)面ESKAP菌感染與環(huán)境相同菌株的DNA同源性；查找到感染患者與環(huán)境之間的傳播鏈，明確傳染源及傳播途徑。根據(jù)追蹤研究的結果，制定有效的干預措施，防止燒傷創(chuàng)面ESKAP菌感染的傳播擴散，預防感染暴發(fā)流行，同時為燒傷創(chuàng)面ESKAP菌感染的治療提供科學依據(jù)，從而有效降低熱傷創(chuàng)面ESKAP菌感染發(fā)生率。

4 燒傷病房環(huán)境管理

4.1加強醫(yī)院感染及消毒的知識培訓 定期組織醫(yī)護人員、保潔人員學習《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《消毒技術規(guī)范》，并進行考核，提高科室工作人員的意識；同時，督促落實各項消毒隔離制度，定期檢查。

4.2嚴格執(zhí)行隔離探視制度 (1)同種病原體感染患者安置于同一病室；疑似患者單間隔離；懸掛藍色接觸隔離標識。(2)安排專人專職管理探視時間及探視家屬，探視應在規(guī)定時間段，家屬穿隔離衣、鞋套、口罩、帽子等于病房外走廊玻璃外探視，限制探視人數(shù)，盡量減少室內人員流動[21]。(3)診療操作：固定管床醫(yī)生，護理人員相對固定，應注意個人防護；進修生、實習生等無關人員禁止進出隔離病房；嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，病床應配備手消毒劑及腳踏式開關洗手池。(4)嚴格執(zhí)行無菌操作，各種檢查、護理、治療等操作集中放置最后進行，多重耐藥患者手術應提前告知手術室，并安排最后手術，優(yōu)化外出檢查流程[22]。(5)盡量使用一次性醫(yī)療用品，重復使用的醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、靜脈滴注架等要專人專用，用后清潔、消毒或滅菌。輪椅、平車等不能專人專用的，應每次使用后及時清潔消毒?？赡芪廴竟ぷ鞣牟僮鲿r，應穿隔離衣；隔離衣的懸掛應符合要求；每天更換隔離衣，有明顯污染時應立即更換?？赡馨l(fā)生污染物噴濺時應戴防護眼罩；接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質時，應戴手套。

4.3加強空氣凈化及消毒 環(huán)境物表清潔消毒空氣消毒：每班開窗通風，每次至少30 min；每班空氣消毒，每次30～60 min；有條件可使用空氣層流病房，保持室內適當?shù)臏囟群蜐穸?，溫度維持在夏季28～30 ℃，冬季30～32 ℃，相對濕度不超過40%～50%。病房每天按時使用空氣消毒機消毒，嚴格做好空氣培養(yǎng)監(jiān)測[23]。

4.4加強病房內物體的清潔及消毒 及時處理病房內的廢用物品，保持門窗、地面、桌椅及換藥車的清潔。抹布保持清潔并做到一床一巾，拖把應分類標記。物表清潔消毒：每班進行床單元清潔消毒，用消毒濕巾或500 mg/L含氯消毒劑擦拭消毒，加強對頻繁接觸的物體表面(如呼吸機、微量靜脈滴注泵、床欄桿和床頭桌、門把手等)進行清潔消毒(高頻接觸的表面4 h進行1次清潔消毒)，遇污染時立即消毒。地面清潔消毒：病房地面用500 mg/L含氯消毒劑每天消毒2次，用后地巾送潔具處置中心統(tǒng)一處理?？椢锴鍧嵪荆捍矄巍⒈惶?、枕套保持干凈整潔，遇污染時及時更換；床單護理墊應每天更換，遇污染時及時更換。便盆清潔消毒：專人專用，使用后采用2 000 mg/L含氯消毒劑浸泡消毒，作用30 min，清水沖洗，干燥備用。

4.5接觸患者前后認真洗手或進行手消毒 手衛(wèi)生是預防和減少醫(yī)源性感染最經(jīng)濟、有效的措施之一。日常治療護理工作中要嚴格按照六步洗手法充分洗手，每次洗手時間大于或等于15 s，養(yǎng)成正確洗手的習慣，并且強調戴手套不能代替洗手。每臺治療車及每間病房均配備免洗快速手消毒液，診療操作結束后必須嚴格認真消毒處理手。

4.6重視醫(yī)院設計 手衛(wèi)生是防控醫(yī)院感染的重要措施之一，我國的《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范》里面甚至要求洗手設施與床位數(shù)比例應不低于1∶2，但是如果洗手池沒有得到正確的清潔與消毒，可能成為多重耐藥菌的環(huán)境儲源。近年來，多篇文章報道了由于洗手池的不合理設計導致的多重耐藥菌暴發(fā)[24-26]。因此，應重視院內洗手池和水池的設置，特別是在ICU內，盡量選擇設計優(yōu)良的洗手池，方便洗手的同時做好水池的清潔和消毒，避免水池成為感染暴發(fā)的來源。

4.7消毒 終末消毒?？諝庀荆翰捎玫入x子空氣消毒機消毒、每天3～4次，每次60 min。物表、地面清潔消毒：先清潔再消毒，采用500 mg/L的含氯消毒劑消毒，作用30 min。床墊、被褥、枕芯應采用床單位消毒機進行消毒。每次終末消毒后進行物表采樣細菌培養(yǎng)，采樣結果合格后接收新患者。

4.8病例監(jiān)測 成立醫(yī)院感染(簡稱院感)監(jiān)控小組，加強病區(qū)患者監(jiān)測。由院感醫(yī)生和院感護士負責監(jiān)測病區(qū)ESKAP感染發(fā)病趨勢、新發(fā)病例的及時上報?？固记嗝瓜╊惸c桿菌屬(CRE)篩查陽性患者，按CRE感染患者的消毒隔離措施進行處置。感染患者癥狀好轉或治愈,且連續(xù)2次培養(yǎng)陰性方可解除隔離。

5 小 結

燒傷創(chuàng)面ESKAP菌感染日趨嚴重，是嚴重燒傷患者最常見的并發(fā)癥，也是最主要的死亡原因之一。因此，有效預防燒傷創(chuàng)面感染顯得尤為重要。前瞻性查找燒傷病房環(huán)境中的ESKAP菌株，根據(jù)追蹤研究結果，制定有效的干預措施，加強病房環(huán)境管理，能降低燒傷創(chuàng)面ESKAP菌感染的發(fā)生率。此外，還應及時去除創(chuàng)面壞死組織，盡快封閉創(chuàng)面；合理應用全身及局部抗菌藥物，加強營養(yǎng)支持。