李 明

紹興市柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 浙江紹興 312030

筆者有幸先后跟隨謝嘉樂（以下簡稱謝師）、祝瑞德（以下簡稱祝師）、鐘仁壽（以下簡稱鐘師）三位老師學(xué)習(xí)岐黃之術(shù)，得其耳提面命。謝師從事中醫(yī)臨床40 余年，擅長脾胃病、郁證、男科等疾病的診療。祝師致力臨床實(shí)踐40 余年，善于治療內(nèi)婦科病、疑難雜癥等。鐘師從事中醫(yī)臨床60 余年。在臨床上，因筆者才疏學(xué)淺，難以駕馭棘手問題，時(shí)常請教三位老師，其中多有同一患者，應(yīng)用一方，效不如意，請師細(xì)審其證，亦用此方，或增或減，獲效甚好?，F(xiàn)舉三案介紹如下。

1 外傷脊柱案

2016 年夏，遇一花甲老嫗，外傷致胸椎、腰椎骨折，病已三月有余，督脈胸腰段灼熱疼痛，口舌干燥，煩渴喜飲，大便偏干，小便如常，舌質(zhì)紅、苔薄，脈象細(xì)數(shù)。揆諸病情，診為外傷脊柱，氣血瘀阻督脈，瘀久化熱蔓延，予以桃紅四物湯活血祛瘀，通絡(luò)止痛，加天花粉，一可解郁熱，二可消仆損，藥用：桃仁、當(dāng)歸、赤芍、川芎各10g，紅花6g，生地黃、天花粉各15g。自以為藥證合拍，必有佳效，不虞10 劑不效，煩渴尤甚，冥思費(fèi)解，求教謝師。謝師診后，曰：“辨證雖對，但用藥稍有欠缺。生地、花粉尚難匹敵紅花、川芎之溫，且又正值盛暑，何以能克減蔓延三焦之瘀熱乎？為醫(yī)者，當(dāng)給邪以出路，祛邪務(wù)快且務(wù)盡，此則應(yīng)取大黃以下瘀熱；《藥征續(xù)編》載‘凡渴有二證，煩渴者石膏主之，但渴者栝樓根主之’，故應(yīng)加解肌清熱、除煩止渴之石膏，以除煩渴喜飲；病者素有焦慮，情志不遂，易生郁熱，加安神解郁之品，以絕怫郁之熱。”遂在原方基礎(chǔ)上加制大黃、合歡皮各10g，石膏30g，10劑痛止而熱散。

2 水腫案

2021 年5 月1 日，一年逾不惑之婦來診：右外側(cè)足踝浮腫，夏季發(fā)作，秋后消退，恙延三載，未予重視，然去年立夏，浮腫復(fù)發(fā)，秋后未消，漸至于膝，今又時(shí)將立夏，浮腫加劇，胃脘不舒，饑時(shí)心悸，頭昏困乏，畏寒怕冷，月經(jīng)后期，二便自調(diào)，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)。辨證為水濕內(nèi)蘊(yùn)之水腫，遵循“潔凈腑”“腰以下腫當(dāng)利小便”之旨，予以五苓散合五皮飲加減，藥用：豬苓、炒白術(shù)各10g，桂枝6g，茯苓皮、澤瀉、桑白皮各15g，冬瓜皮30g。7劑不效，深思以為浮腫日久，當(dāng)守方為宜，繼用14劑，效亦不起。于2021年5月21日請祝師會(huì)診。祝師診后在原方基礎(chǔ)上加威靈仙20g，川牛膝12g，滑石粉（包煎）15g，葎草、車前子（包煎）、益母草各30g，7 劑腫減過半，再7 劑而腫消。后問其故，祝師曰：“慢性反復(fù)發(fā)作性疾病當(dāng)從瘀治?！堆C論》云：‘凡物有根者，逢時(shí)必發(fā)，失血何根，瘀滯成根也，故反復(fù)發(fā)者，其中必多伏瘀血?！衷疲骸⊙呶磭L不病水，病水者未亦嘗不病血也?！?dú)具右肢浮腫，腫有定處，猶如瘀血之痛處固定不移也?！督饏T要略》亦曰‘血不利則為水’，故加此六味藥以活血利水也?！?/p>

3 耳部術(shù)后流膿案

一名25歲學(xué)生，自幼耳內(nèi)流膿間歇發(fā)作，耳鼻喉科診為右側(cè)膽質(zhì)瘤型慢性化膿性中耳炎，伴有鼓膜穿孔，行乳突根治術(shù)及鼓膜成形術(shù)治療，術(shù)后仍出現(xiàn)耳內(nèi)流膿，予以抗生素內(nèi)服及外用不效，耳內(nèi)膿液如前不止，已持續(xù)1月有余。2021年7月18日來院就診，診見：右耳分泌物呈膿性、量較多、有惡臭，伴有耳內(nèi)疼痛，大便秘結(jié)，小便色黃，舌紅、苔薄，脈浮。辨證為肝膽經(jīng)濕熱，予龍膽瀉肝湯加減：龍膽草3g，木通5g，焦梔子、柴胡、炒黃芩、澤瀉、當(dāng)歸、石菖蒲、路路通各10g，車前子（包煎）、生地各15g，7 劑。一診無效，再診如故。于2021 年8 月1 日請鐘師診之。鐘師重審脈癥：患者消瘦，右耳術(shù)后，耳內(nèi)流膿，心煩難寐，右側(cè)舌麻，納食不振，大便雖秘，而時(shí)有溏便，舌尖紅、苔薄，脈象浮滑。鐘師診后，見套用前方，凝睇而笑曰：“明代杜士燮曰‘持鑑以索貌者不能得其腠理，而按方以索病者亦不能神其通變’，汝犯此弊也。本例雖為肝膽經(jīng)濕熱，但濕重于熱，當(dāng)歸、生地有助濕之弊，理應(yīng)棄之；且濕熱膠著，不唯有侵犯耳竅之災(zāi)，亦有肆虐心神之禍，故應(yīng)祛濕化濁重于清熱，兼以醒神開竅?！彼焯幏剑菏牌选⒌刽?、薏苡仁、忍冬藤各30g，制遠(yuǎn)志、白蘞、焦梔子、柴胡、澤瀉、豬苓、白芷各15g，龍膽草5g，蒼術(shù)、炒黃芩各10g。7 劑。一診膿液減，再診癥若失，取效甚好。