楊淑彬，李 婷，李曉妮，邊 靜，楊永紅

(1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003；2.解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八七醫(yī)院，陜西 寶雞 721004)

慢性腎臟病(Chronic kidney diseases，CKD)患者多伴有惡心嘔吐、腹脹、納差等消化道癥狀，同時伴有不同程度的營養(yǎng)不良，以上癥狀多與慢性腎臟病患者尿毒癥毒素潴留有關(guān)。有研究表明，中藥結(jié)腸透析可以有效減輕慢性腎臟病患者體內(nèi)的毒素含量，中藥結(jié)腸透析主要是通過降低血液中β2微球蛋白、肌酐、尿素氮、尿酸等水平，達(dá)到提升患者食欲，增加飲食攝入，糾正患者營養(yǎng)不良的作用[1]。以往結(jié)腸透析的研究更多的集中在理化指標(biāo)的改善，而較少關(guān)注到患者的自身感受，尤其是消化道癥狀。近年來中藥結(jié)腸透析對CKD 患者的臨床療效較好，且該方法在臨床實(shí)踐中不斷優(yōu)化改進(jìn)。本研究采用結(jié)腸透析序貫中藥高位保留灌腸治療模式，并觀察患者胃腸道癥狀，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1-6月在陜西省中醫(yī)醫(yī)院腎病科進(jìn)行結(jié)腸透析治療的CKD患者90例，其中男性47例，女性43例；年齡22～65歲；其中CKD3期41例，CKD4期38例，CKD5期11例，均未行其他替代治療。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為結(jié)腸透析序貫中藥高位保留灌腸組(觀察組)45例、常規(guī)中藥保留灌腸治療組(對照組)45例。兩組患者性別、年齡、疾病分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)，CKD分期3-5期；②年齡在18～65歲之間；③本研究已經(jīng)獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重的心腦血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病等以及并發(fā)感染或者精神病、傳染病的患者；②妊娠或哺乳期婦女；③對治療藥物過敏的患者；④對治療藥物具有明顯不良反應(yīng)的患者；⑤有中藥結(jié)腸透析技術(shù)操作禁忌證的患者；⑥目前行血液透析、腹膜透析等替代治療者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：采用中藥保留灌腸治療。①操作前囑咐患者排空大小便；②采用常規(guī)保留灌腸法將溫度適宜的中藥湯劑(采用醫(yī)院自煎自擬濕熱方，主要由大黃、芒硝、牡蠣、白花蛇舌草、蒲公英等藥物水煎濃縮至100 ml)灌入腸道內(nèi)；③保留藥液30 min。隔日1次，14 d為1個療程。

1.2.2 觀察組：采用結(jié)腸透析序貫中藥高位保留灌腸治療。①協(xié)助患者左側(cè)臥位，退褲至膝下，雙腿屈曲，兩膝中間墊小軟枕，保證患者舒適性，囑患者將身體向左旋轉(zhuǎn)30°～40°，呈側(cè)俯臥位，充分暴露治療部位；②經(jīng)肛門指檢，確定無禁忌證后，并輕輕擴(kuò)肛；用石蠟油和凡士林混合的潤滑劑涂抹結(jié)腸透析導(dǎo)管的頭部和肛門口，充分潤滑；③操作者右手持管，斜面朝上，左手輕輕下壓擴(kuò)張肛門，順著指尖方向，插入3～4 cm，待管壁前端兩側(cè)孔均進(jìn)入肛門時，緩慢旋轉(zhuǎn)插入2～3 cm，暫停數(shù)秒，等患者適應(yīng)后，再繼續(xù)緩慢插管；④粗管前端插入肛門5～6 cm時，連接泵水管，開泵灌注過濾水，清潔腸道；⑤沖洗至排出液為澄清時(約10 min)，加入AB液(透析液A液：主要成分為氯化鈉、氯化鉀、氯化鈣、氯化鎂、冰醋酸等，B液主要成分氯化鈉、碳酸氫鈉等)進(jìn)行結(jié)腸透析，透析時間設(shè)定為15 min；⑥結(jié)腸透析結(jié)束后，將中藥湯劑100 ml(采用自煎自擬濕熱方)由結(jié)腸透析機(jī)注入藥管灌入結(jié)腸，進(jìn)行高位注藥，灌注結(jié)束，囑患者右側(cè)臥位，或膝胸臥位抬高臀部，將中藥湯劑保留2 h以上后排出體外。

所有研究對象均治療 2周，隔天治療1次。所有患者均給予常規(guī)治療，注意臨床治療的均衡性，飲食上予低鹽、低脂、低磷、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。

1.3 觀察指標(biāo) ①實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：包括血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)，以上指標(biāo)均采用放射免疫法測定。②主觀綜合性營養(yǎng)評估(Subjective comprehensive nutritional assessment，SGA)：主要是通過詢問患者病史和相關(guān)體格檢查及檢驗(yàn)等評估患者的營養(yǎng)狀況，具體包括飲食、癥狀、體征及功能檢查等主觀指標(biāo)。參照Dersky 標(biāo)準(zhǔn)[2]分為三級：營養(yǎng)良好、輕至中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良。③腸道功能評價：應(yīng)用胃腸道癥狀分級評分量表(GSRS)，該量表共包括15項(xiàng)內(nèi)容，每個問題按照輕重程度(0～4分)設(shè)立4個答案，最后相加得出總分；GSRS分值越高，提示患者胃腸道癥狀越嚴(yán)重[3]。調(diào)查方法：由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員采用現(xiàn)場發(fā)放問卷的方式對符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行腸道功能評價，分別在治療前后各評價1次，共2次。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療慢性腎功能衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則”標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定[4]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后Scr和BUN比較 治療后兩組患者腎功能指標(biāo)Scr、BUN水平均較治療前降低(P<0.01)；治療后，觀察組腎功能Scr、BUN水平均較對照組低(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較

2.2 兩組治療前后SGA比較 將SGA中“輕至中度營養(yǎng)不良”“重度營養(yǎng)不良”歸為營養(yǎng)不良。兩組治療后營養(yǎng)良好例數(shù)均提高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后SGA比較[例(%)]

2.3 兩組治療后腸道功能評分比較 觀察組治療后GSRS評分為(3.88±1.42)分，對照組GSRS評分為(6.71±1.46)分，觀察組低于對照組(P<0.05)，可見觀察組在改善患者腸道功能方面具有明顯的優(yōu)勢。

2.4 兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為93.33%，對照組為82.22%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

3 討 論

終末期腎臟疾病患者通常會表現(xiàn)出惡心嘔吐、腹脹、納差等消化道癥狀。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，導(dǎo)致尿毒癥患者出現(xiàn)消化道癥狀的原因主要有以下幾點(diǎn)：①消化道局部的缺血、高血氨和系統(tǒng)性炎癥導(dǎo)致胃黏膜損害[5-7]；②胃泌素、瘦素及生長抑素等胃腸激素失衡所致的幽門括約肌功能增強(qiáng)，胃排空時間延長，及以胃黏膜損傷[8-9]；③理化因素導(dǎo)致食管括約肌功能失調(diào)及胃排空延長[10-13]。

進(jìn)入終末期腎臟病的患者常常需要替代治療，但是因?yàn)檎呦拗疲颊叩哪I臟指標(biāo)需要達(dá)到一定的程度方能進(jìn)入透析階段。通常認(rèn)為透析治療(包括血液透析和腹膜透析)可以較有效的清除尿毒癥毒素，減輕上述消化道癥狀，而在腎臟毒素增長的前期，患者往往缺乏行之有效的治療手段。20世紀(jì)80年代后醫(yī)生開始在臨床中使用結(jié)腸透析治療慢性腎臟病患者，在臨床中常作為CKD患者的一種補(bǔ)充治療手段，歸因于結(jié)腸透析操作簡單，價格便宜，并發(fā)癥少，而且結(jié)腸透析在治療效果上也是有依據(jù)可循[14-16]。

本研究中，應(yīng)用中藥結(jié)腸透析治療取得了較好的效果：兩組治療后Scr、BUN水平均較治療前顯著降低，組間比較顯示，觀察組腎功能Scr、BUN水平均較對照組降低;兩組治療后營養(yǎng)學(xué)評分均較治療前改善，且觀察組較對照組更顯著;觀察組患者的胃腸道癥狀評分較對照組低;觀察組總有效率93.33%較對照組82.22%高，這與既往研究結(jié)論具有相似性。本研究使用的方劑是我院自研方劑，該方中大黃性苦寒，活血解毒，具有通腑泄下的功效，作為灌腸藥物其作用已得到廣泛認(rèn)可；牡蠣平肝潛陽，防止泄下太過；芒硝軟堅散結(jié)，收斂固澀，且為高滲鹽，可提高藥物滲透壓，增加利水滲濕效果；蒲公英清熱解毒利尿；諸藥合用，共同發(fā)揮泄?jié)峤舛?，活血祛瘀之功效。從操作特點(diǎn)而言，本研究中觀察組采用改良的高位結(jié)腸透析，大大增加了結(jié)腸透析的接觸面積，且藥液灌注流量大，流速快，在腸腔的停留時間長，與腸道黏膜接觸得更充分，因此透析效果更佳。使用全自動電腦高位結(jié)腸透析機(jī)，具有邊灌邊排的優(yōu)點(diǎn)，可實(shí)時監(jiān)測灌注壓力和液量，更好的保障了患者安全。

由此得出結(jié)腸透析能夠明顯改善患者癥狀，如大便秘結(jié)、身倦乏力等。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面可以降低慢性腎臟疾病患者血液中BUN、Scr等指標(biāo)[17-19]。胃腸道癥狀的緩解可有效增進(jìn)食欲，改善營養(yǎng)狀況。營養(yǎng)不良也是慢性腎臟病患者病情進(jìn)展的重要危險因素之一，營養(yǎng)治療與藥物治療在CKD患者的治療具有同等重要的地位。同時，有研究表明，結(jié)腸透析可提升中早期CKD 患者的生活質(zhì)量[20-22]。

在本研究中，除了關(guān)注到CKD患者胃腸道癥狀的緩解和營養(yǎng)狀況的改善，在結(jié)腸透析技術(shù)中更多的關(guān)注了患者的舒適性，患者舒適性增加會提升患者配合度，進(jìn)一步提升依從性，達(dá)到更好的治療效果。為了提高結(jié)腸透析腸道清潔的效果和腸道吸收中藥的效果，一般會囑咐患者提前排空腸道宿便；改良的操作手法和對結(jié)腸透析管的預(yù)處理，可減輕插管時對患者肛門部位的刺激，減輕患者的不適感。在灌藥結(jié)束之后，為了讓藥液沿腸壁方向逆向流動，常常利用虹吸效應(yīng)，具體為囑咐患者取右側(cè)臥位，同時抬高臀部和搖高床尾，目的是使中藥到達(dá)結(jié)腸更高部位，最大程度地將中藥送到深部腸腔，同時延長保留時間，促使中藥發(fā)揮更好的治療效果[23-25]。對于一部分老年患者和肛門括約肌松弛的患者，減少中藥灌入量也是提高中藥腸道保留效果的有效方法之一。

本研究仍存在一定不足。首先納入樣本量較少，個別患者隨診不規(guī)律，少量臨床數(shù)據(jù)缺失，部分研究結(jié)論可能不具有普遍規(guī)律性；其次CKD患者病史較長，疾病進(jìn)展過程中易發(fā)生波動。本研究僅對治療前及治療2周后的短期指標(biāo)水平進(jìn)行觀察，未追蹤長期指標(biāo)變化。

綜上所述，CKD3-5期的患者采用結(jié)腸透析序貫中藥高位保留灌腸具有較好的臨床療效，可明顯降低患者血漿中Scr、BUN濃度，改善患者胃腸道癥狀及機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)。