游 姍,梁發(fā)存，韓 慧，蔡建利

1.湖州師范學(xué)院，浙江313000；2.湖州市第一人民醫(yī)院，湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院

臨床決策支持系統(tǒng)(clinical decision support system,CDSS)是針對(duì)半結(jié)構(gòu)化或非結(jié)構(gòu)化臨床問題，通過數(shù)據(jù)、模型、知識(shí)庫(kù)等，以人機(jī)交互輔助臨床工作人員決策的計(jì)算機(jī)應(yīng)用系統(tǒng)，是人工智能在醫(yī)學(xué)中的運(yùn)用[1-2]。護(hù)理臨床決策支持系統(tǒng)的發(fā)展對(duì)提高臨床護(hù)理工作質(zhì)量、實(shí)現(xiàn)科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化和專業(yè)化水平的護(hù)理實(shí)踐及提高臨床護(hù)理人員工作效率、減輕工作負(fù)擔(dān)、實(shí)現(xiàn)護(hù)理人員的自身價(jià)值等方面具有重要作用[3]。隨著醫(yī)院智慧管理分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系[4]的建立以及《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2018〕26號(hào))[5]明確指出，要研發(fā)基于人工智能的臨床決策支持系統(tǒng)。護(hù)理作為醫(yī)院建設(shè)發(fā)展不可或缺的一部分，同時(shí)臨床護(hù)理工作在促進(jìn)健康、預(yù)防疾病、恢復(fù)健康并減輕痛苦等方面發(fā)揮著重要的作用。在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員需要獲取并整合大量病人信息，運(yùn)用評(píng)判性思維將病人信息與臨床護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行匹配繼而做出最佳方案的決策，此時(shí)護(hù)理決策將會(huì)直接對(duì)病人的護(hù)理結(jié)局產(chǎn)生影響[6-7]。但在決策過程中，大多數(shù)臨床護(hù)理人員會(huì)因?yàn)橹R(shí)儲(chǔ)備不足、缺乏評(píng)判性思維能力而陷入決策困境[8]，導(dǎo)致決策過程隨意。因此，將臨床決策支持系統(tǒng)應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域是大勢(shì)所趨，也是護(hù)理學(xué)科建設(shè)與發(fā)展的必然要求。本研究基于中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)，運(yùn)用文獻(xiàn)計(jì)量法和CiteSpace.5.8.R1軟件，對(duì)我國(guó)護(hù)理臨床決策支持系統(tǒng)研究的熱點(diǎn)和前沿進(jìn)行可視化分析，旨在為我國(guó)護(hù)理臨床決策支持系統(tǒng)研究的進(jìn)一步發(fā)展提供參考與方向。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

選擇CNKI為數(shù)據(jù)來源，通過“高級(jí)檢索”，設(shè)置檢索條件：主題為“臨床決策支持系統(tǒng)”O(jiān)R“決策支持”O(jiān)R“輔助決策”O(jiān)R“CDSS”；再通過“結(jié)果中檢索”，設(shè)置檢索條件主題為“護(hù)理”。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年8月25日。結(jié)果共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)211篇，由2名護(hù)理在讀碩士研究生通過標(biāo)題、摘要及閱讀全文對(duì)所檢文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，排除無(wú)作者文獻(xiàn)以及明顯與主題無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)，最終得到符合主題文獻(xiàn)88篇。

1.2 文獻(xiàn)分析

以Refworks格式導(dǎo)出數(shù)據(jù)，以download_.txt格式保存到input文件夾中，用CiteSpace.5.8.R1軟件自帶格式轉(zhuǎn)換工具將格式進(jìn)行轉(zhuǎn)換，保存至output文件夾中。完成數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后，進(jìn)行參數(shù)設(shè)置，分析時(shí)間為2003年—2021年，時(shí)間分割為1年，閾值設(shè)為Top N=50或g-index k=25，節(jié)點(diǎn)類型分別選擇作者、機(jī)構(gòu)和關(guān)鍵詞，進(jìn)行知識(shí)圖譜的可視化分析[9]。其中評(píng)判圖譜繪制效果的依據(jù)主要有2個(gè)指標(biāo)，其一是指模塊值(Q值)，其二是指平均輪廓值(S值)，Q值一般在區(qū)間(0,1)內(nèi)，若Q>0.3就意味著得到的網(wǎng)絡(luò)模塊結(jié)構(gòu)是顯著的；當(dāng)S值在0.5以上，聚類一般認(rèn)為是合理的，S值越接近1，說明網(wǎng)絡(luò)的同質(zhì)性越高[9]。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)

共納入文獻(xiàn)88篇，總參考數(shù)1 480次，總被引數(shù)579次，總下載數(shù)32 645次，篇均參考數(shù)17.01次，篇均被引數(shù)6.66次，篇均下載數(shù)375.25次。由此可見，雖然關(guān)于護(hù)理類臨床決策支持系統(tǒng)研究的發(fā)文量較少，但對(duì)此類研究仍保持一定的關(guān)注度和研究熱度。

2.2 文獻(xiàn)年度發(fā)文量

2010年以前，我國(guó)有關(guān)護(hù)理類臨床決策支持系統(tǒng)的相關(guān)文獻(xiàn)年度發(fā)文量極少，如2003年1篇，2006年2篇，2008年1篇，在2010年以后，年度發(fā)文量略有上升，尤其是在2018年以后，2018年的發(fā)文量達(dá)到了10篇，在2019年首次出現(xiàn)發(fā)文量超過10篇，截至2021年8月25日2021年發(fā)文量20篇(見圖1)?？傮w護(hù)理類臨床決策支持系統(tǒng)發(fā)文量雖然呈現(xiàn)出平穩(wěn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，但是總量仍然偏少，這表明我國(guó)護(hù)理類臨床決策支持系統(tǒng)的研究還處于起步階段，未來需進(jìn)一步的研究探索。

圖1 年度發(fā)文量趨勢(shì)

2.3 作者共現(xiàn)

以作者為節(jié)點(diǎn)類型，經(jīng)過分析得到215個(gè)節(jié)點(diǎn)(N)、416條連線(E)，網(wǎng)絡(luò)密度(density)為0.018 1，見圖2。說明有216名作者被納入分析，視圖中節(jié)點(diǎn)代表分析的對(duì)象，出現(xiàn)頻次越多，節(jié)點(diǎn)就越大，節(jié)點(diǎn)之間的連線則表示共現(xiàn)關(guān)系，其粗細(xì)表明共現(xiàn)的強(qiáng)度[9]。其中史婷奇、程建平、陸瑤和顧則娟、林征、周元為核心作者的兩大團(tuán)隊(duì)合作交流最多，合作程度最高。通過CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)整理出作者發(fā)文數(shù)量居前3位的作者是陸瑤、史婷奇和程建平，見圖3。

圖2 作者共現(xiàn)圖譜

圖3 作者發(fā)文量統(tǒng)計(jì)分布

2.4 機(jī)構(gòu)共現(xiàn)

機(jī)構(gòu)可視化圖譜中有84個(gè)節(jié)點(diǎn)、55條連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.015 8，見圖4。由圖譜可知南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院等在護(hù)理類臨床決策支持系統(tǒng)研究領(lǐng)域發(fā)文量相對(duì)較多。圖譜連線情況顯示，我國(guó)護(hù)理類臨床決策支持系統(tǒng)的研究機(jī)構(gòu)主要集中在各高校及其附屬醫(yī)院，研究相對(duì)獨(dú)立且各機(jī)構(gòu)間缺少合作。

圖4 機(jī)構(gòu)共現(xiàn)分析

2.5 載文期刊

針對(duì)某一主題的刊文量能夠很好地反映出期刊對(duì)該主題的關(guān)注程度。從CNKI數(shù)據(jù)分析結(jié)果看，關(guān)于護(hù)理類臨床決策支持系統(tǒng)研究刊文量居前5位的期刊均為核心期刊，占總刊文量的39.78%，其中《中華護(hù)理雜志》刊文量占14.77%，《中國(guó)護(hù)理管理》刊文量占9.09%，《護(hù)理研究》刊文量占6.82%，《解放軍護(hù)理雜志》和《中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理》刊文量均為4.55%，見圖5。

圖5 載文期刊分布

2.6 研究熱點(diǎn)

某一學(xué)術(shù)研究領(lǐng)域較長(zhǎng)時(shí)域內(nèi)的大量學(xué)術(shù)研究成果的關(guān)鍵詞集合，可以揭示該領(lǐng)域研究成果的總體內(nèi)容特征、研究?jī)?nèi)容之間的內(nèi)在聯(lián)系、學(xué)術(shù)研究的發(fā)展脈絡(luò)與發(fā)展方向等[10]。通過對(duì)護(hù)理臨床決策支持系統(tǒng)文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞進(jìn)行共現(xiàn)分析后發(fā)現(xiàn)，臨床決策支持系統(tǒng)、數(shù)據(jù)采集、護(hù)理管理、臨床路徑、護(hù)理信息學(xué)、信息化、醫(yī)院信息系統(tǒng)、用藥差錯(cuò)等關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次最高，能夠在一定程度上代表護(hù)理臨床決策支持系統(tǒng)研究的熱點(diǎn)話題。以關(guān)鍵詞為節(jié)點(diǎn)類型，經(jīng)過分析得到159個(gè)節(jié)點(diǎn)、359條連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.028 6，見圖6。其中Q值為0.663 6，說明該圖譜的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)是合理的，S值為0.884 5，說明該圖譜的聚類結(jié)果是合理的。分析結(jié)果顯示，該領(lǐng)域已形成10個(gè)聚類群：#0 決策支持系統(tǒng)、#1 臨床決策支持系統(tǒng)、#2 數(shù)據(jù)采集、#3 護(hù)理管理、#4 臨床路徑、#5 護(hù)理臨床決策支持系統(tǒng)、#6 護(hù)理信息學(xué)、#7 信息化、#8 用藥差錯(cuò)、#9 醫(yī)院信息系統(tǒng)，這說明我國(guó)護(hù)理臨床決策支持系統(tǒng)的相關(guān)研究主要圍繞上述聚類開展。

圖6 研究熱點(diǎn)圖譜

3 討論

3.1 護(hù)理臨床決策支持系統(tǒng)的相關(guān)研究關(guān)注度逐年提高

文獻(xiàn)年度發(fā)文量能夠在一定程度上體現(xiàn)出該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀和水平。本研究分析結(jié)果顯示，從2018年開始護(hù)理臨床決策支持系統(tǒng)領(lǐng)域的相關(guān)論文產(chǎn)出數(shù)量增長(zhǎng)速度快于2003年—2017年的產(chǎn)出數(shù)量的增長(zhǎng)速度，同時(shí)核心期刊發(fā)文量在整體上也處于主導(dǎo)地位。這可能與2018年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳發(fā)布的《全國(guó)醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范(試行)》[11]和國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于印發(fā)促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展指導(dǎo)意見的通知》[12]相關(guān)政策有關(guān)。在國(guó)家政策的推動(dòng)下以及護(hù)理信息化發(fā)展的大趨勢(shì)下，護(hù)理臨床決策支持系統(tǒng)的研究逐漸增加，也逐漸受到國(guó)內(nèi)學(xué)者的關(guān)注。

3.2 臨床決策支持系統(tǒng)推動(dòng)護(hù)理實(shí)踐變革

隨著信息技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，臨床護(hù)理工作實(shí)現(xiàn)了從紙質(zhì)化到信息化、智能化的轉(zhuǎn)變[12-13]，給臨床護(hù)理工作帶來了令人矚目的發(fā)展，有效提升了臨床護(hù)理工作效率和我國(guó)的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)也促進(jìn)了護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。而目前臨床護(hù)理工作人員仍然需要自主處理、整合、分析病人的大量數(shù)據(jù)由此進(jìn)行護(hù)理評(píng)估和決策[14]，但每日繁重的護(hù)理工作、護(hù)理隊(duì)伍年輕化的趨勢(shì)以及護(hù)理人員學(xué)歷層次的偏差增加了護(hù)理評(píng)估與決策失誤的風(fēng)險(xiǎn)[15]。因此，將臨床決策支持系統(tǒng)應(yīng)用在臨床護(hù)理工作中是順應(yīng)護(hù)理工作的需要，也是護(hù)理學(xué)科發(fā)展的需要。護(hù)理臨床決策支持系統(tǒng)將病人信息與計(jì)算機(jī)知識(shí)庫(kù)內(nèi)容相匹配，通過邏輯規(guī)則推理出病人個(gè)體化的護(hù)理方案，輔助護(hù)理人員進(jìn)行決策，減少?zèng)Q策失誤，改善病人臨床結(jié)局[14]。

通過關(guān)鍵詞聚類#0、#2、#4、#5、#8分析發(fā)現(xiàn)，臨床決策支持是臨床護(hù)理工作者和研究者將決策支持引入臨床護(hù)理工作中的一大研究熱點(diǎn)，國(guó)內(nèi)臨床護(hù)理工作者和研究者不斷積極地思考、探索使臨床護(hù)理工作信息化、智能化，減少護(hù)理決策錯(cuò)誤和降低護(hù)理人員工作強(qiáng)度，實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作的臨床決策支持。在這一研究熱點(diǎn)下，臨床護(hù)理工作者和研究者將護(hù)理工作中易出現(xiàn)差錯(cuò)和對(duì)病人臨床結(jié)局造成不良影響的領(lǐng)域逐步實(shí)現(xiàn)臨床決策支持，如夏冬云等[16]研發(fā)了壓力性損傷的臨床決策支持系統(tǒng)，通過對(duì)Braden量表的自動(dòng)計(jì)分和判讀以及高危數(shù)值的提醒、警示，使壓力性損傷的評(píng)估智能化，革新了壓力性損傷的評(píng)估模式。陳柯宇等[17]設(shè)計(jì)研發(fā)了非計(jì)劃拔管的臨床決策支持系統(tǒng)，對(duì)非計(jì)劃拔管進(jìn)行動(dòng)態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，優(yōu)化了導(dǎo)管的管理流程。孫玉嬌等[18]依據(jù)臨床指南研發(fā)了低血糖護(hù)理臨床決策支持系統(tǒng)，為臨床護(hù)理服務(wù)提供了基于證據(jù)的支持，在一定程度上促進(jìn)了指南在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用。由聚類#1、#3、#5、#7、#6、#9可知，臨床護(hù)理工作者和研究者通過決策支持不斷改進(jìn)和創(chuàng)新護(hù)理管理以及臨床信息系統(tǒng)，應(yīng)用信息化手段，改進(jìn)臨床護(hù)理工作，如李昕華等[19]通過臨床決策支持系統(tǒng)研發(fā)了智能護(hù)理交班系統(tǒng)，在一定程度上提高了護(hù)理人員的交班信息質(zhì)量及交班效率，值得在年輕化的護(hù)理隊(duì)伍中推廣應(yīng)用。

同時(shí)臨床決策支持系統(tǒng)的建立有效提高了臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和管理效率，降低了病人不良事件的發(fā)生。通過建立護(hù)理臨床決策支持系統(tǒng)，及時(shí)提取、分析病人相關(guān)數(shù)據(jù)，輔助臨床護(hù)理人員快速、準(zhǔn)確做出護(hù)理決策，既可以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)、優(yōu)質(zhì)、個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)，又能滿足病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、提醒、警示的多元護(hù)理需求[20-21]。

3.3 護(hù)理臨床決策支持系統(tǒng)研究存在的不足

在其發(fā)展廣度和深度而言，仍然存在一些不可忽視的問題：①?gòu)淖髡甙l(fā)文角度分析，護(hù)理臨床決策支持系統(tǒng)研究領(lǐng)域缺乏核心作者和核心作者群，雖然形成了程建平、陸瑤、史婷奇和林征、周元、顧則娟為核心作者的兩大團(tuán)隊(duì)，但是總體上看該領(lǐng)域的科研團(tuán)隊(duì)少且相互之間缺乏合作。②從研究機(jī)構(gòu)角度分析，研究機(jī)構(gòu)單一，主要集中在醫(yī)學(xué)類院校及其附屬醫(yī)院，合作多見于同一機(jī)構(gòu)不同部門之間，不同機(jī)構(gòu)之間的合作較為少見。③對(duì)文獻(xiàn)梳理發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院護(hù)理工作者對(duì)臨床決策支持系統(tǒng)的功能認(rèn)知大多停留在提醒警示層面，目前設(shè)計(jì)研發(fā)的護(hù)理類臨床決策支持系統(tǒng)主要應(yīng)用的功能也集中在提醒警示方面,且應(yīng)用形式較為單一和?？菩再|(zhì)較強(qiáng)，尚未廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐[22-23]。知識(shí)庫(kù)的來源和建立無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[24]，權(quán)威性有待考量，主要有臨床指南、循證醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)、專家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、公開發(fā)表的文獻(xiàn)等，其中臨床指南、循證醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)具有較高的權(quán)威性和可信度，但是靈活度不夠，而專家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和公開發(fā)表的文獻(xiàn)權(quán)威度和可信度方面存在著一定的缺陷。同時(shí)我國(guó)也缺乏標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語(yǔ)體系[6]，目前國(guó)際上已建立多種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語(yǔ)體系，將標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語(yǔ)體系進(jìn)行定義、編碼，通過建立決策規(guī)則與病人相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行匹配，生成相應(yīng)的護(hù)理信息，而我國(guó)各醫(yī)院護(hù)理工作者雖建立了自己的護(hù)理知識(shí)庫(kù)，但是缺乏通用的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)體系，在應(yīng)用過程中容易形成“孤島”，不能共享，導(dǎo)致護(hù)理信息散亂、質(zhì)量低現(xiàn)狀。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展，護(hù)理信息化的關(guān)注度也逐漸上升，越來越多的臨床護(hù)理工作者和研究者致力于護(hù)理信息化的建設(shè)，其中護(hù)理臨床決策支持系統(tǒng)的研發(fā)與應(yīng)用是臨床護(hù)理信息化的重要體現(xiàn)。因此，本研究利用CiteSpace.5.8.R1軟件對(duì)我國(guó)護(hù)理臨床決策支持系統(tǒng)研究領(lǐng)域的文獻(xiàn)進(jìn)行全面的可視化分析，以期為今后的相關(guān)研究提供參考。

我國(guó)護(hù)理臨床決策支持系統(tǒng)的年度發(fā)文量，雖然在整體上偏少，但是在2018年以后發(fā)文量逐漸上升，其中國(guó)家政策是重要的推動(dòng)因素，從側(cè)面也說明國(guó)內(nèi)學(xué)者已經(jīng)開始關(guān)注護(hù)理臨床決策支持系統(tǒng)研究領(lǐng)域；而研究機(jī)構(gòu)主要集中在醫(yī)學(xué)類院校及其附屬醫(yī)院，其他綜合性或?qū)？菩葬t(yī)院對(duì)護(hù)理臨床決策支持系統(tǒng)的研究較為少見，而作者和研究機(jī)構(gòu)之間缺乏合作，未來護(hù)理信息化是臨床護(hù)理發(fā)展的方向，科研人才和研究機(jī)構(gòu)之間應(yīng)該加強(qiáng)合作交流，同時(shí)優(yōu)化資源配置，促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理信息化的發(fā)展。