陶鵬，侯巖，趙嫵媚

（安徽省淮北市人民醫(yī)院 B超室，安徽 淮北 235000）

乳腺癌是當(dāng)前社會(huì)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，近年來(lái)，我國(guó)乳腺癌疾病的患病率呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì)，嚴(yán)重影響了人們的身心健康[1-2]。乳腺腫塊是乳腺癌的前驅(qū)病變，實(shí)現(xiàn)對(duì)腫塊的良惡性鑒別對(duì)于乳腺癌的早期診斷、治療及預(yù)后改善發(fā)揮關(guān)鍵作用。盡管當(dāng)下影像學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，在良惡性乳腺腫塊鑒別中取得明確效果。但要實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)鑒別仍需繼續(xù)努力[3-4]。超聲彈性成像（ultrasonic elastography，UE）是較先進(jìn)的組織定征技術(shù)手段之一，能夠依據(jù)乳腺腫塊的硬度顯示出特有的征象特征，進(jìn)而對(duì)乳腺實(shí)質(zhì)性腫塊的良惡性做出評(píng)估，目前采取的主要是5 分評(píng)分法[5-6]。有報(bào)道[7]顯示，應(yīng)變率比值（strain ratio，SR）測(cè)量方法可以更客觀地評(píng)價(jià)乳腺腫塊的硬度。本研究選取在我院治療的乳腺腫塊型病變患者為調(diào)查對(duì)象，主要探討SR 測(cè)量在乳腺腫塊型病變良惡性鑒別診斷中的價(jià)值及與細(xì)胞增殖相關(guān)抗原（Ki-67）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、雌激素受體（estrogen receptor，ER）、人類(lèi)上皮因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）因子的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020 年1 月—2021 年12 月在安徽省淮北市人民醫(yī)院收治的98 例乳腺腫塊患者作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 年齡≥18 歲；⑵ 常規(guī)超聲提示邊界尚清，且具備空間占位效應(yīng)，符合腫塊定義；⑶ 經(jīng)免疫組化染色獲得ER、PR、HER-2、Ki-67的表達(dá)狀態(tài)；⑷ 患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 以往明確診斷為乳腺癌或其他惡性腫瘤者；⑵ 有乳腺疾病手術(shù)治療史者；⑶ 精神、聽(tīng)力異常者。本研究98 例患者，年齡20～86 歲，平均（58.71±6.02）歲；體質(zhì)量指數(shù)22.05～30.57 kg/m2，平均（24.25±1.65）kg/m2；病程5～29 個(gè)月，平均（15.76±3.36）個(gè)月。

1.2 檢查方法

使用西門(mén)子紅杉樹(shù)ACUSON Sequoia 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為4～10 MHz。平躺于檢測(cè)床上，完全暴露患者兩側(cè)腋窩及乳腺。將乳頭作為中心，依據(jù)乳管直向，保持探頭長(zhǎng)軸與乳管長(zhǎng)軸呈水平狀態(tài)。沿逆時(shí)針?lè)较蜻B續(xù)旋轉(zhuǎn)探頭進(jìn)行掃查，掃查過(guò)程中保證整個(gè)乳腺、乳房?jī)?nèi)部結(jié)構(gòu)均清晰可見(jiàn)；然后探頭長(zhǎng)軸垂直于乳管橫切以掃查乳管間質(zhì)及斷面圖像；實(shí)質(zhì)性腫物在常規(guī)二維超聲檢查確定后，取最優(yōu)的聲像圖切面，查閱腫物的方位、邊界、后方回聲的特征以及類(lèi)型等，測(cè)量結(jié)節(jié)的長(zhǎng)短徑、形態(tài)；在彩色多普勒模式下分析腫塊的血流情況，觀察血液供應(yīng)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

SR 參考許東峰等[8]報(bào)道，將3.08 作為臨界點(diǎn)值，≥3.08 診斷為惡性腫瘤，<3.08 診斷為良性腫瘤。全部病灶均進(jìn)行2 個(gè)切面（水平切面、矢狀切面）以上的掃描檢查，選擇2 個(gè)切面的最大值作為腫物病灶的SR。以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算兩種評(píng)判方法對(duì)乳腺腫塊型病變良惡性的診斷敏感度。

1.4 免疫組化染色法

取標(biāo)本，應(yīng)用甲醛（福爾馬林Formalin）進(jìn)行固定處理，選取石蠟包埋，3 μm 厚的石蠟切片；選取常規(guī)的免疫組化染色方法（streptavidinperosidase，SP），試劑由福州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司提供；全部切片均在奧林巴斯CX43 光學(xué)顯微鏡下仔細(xì)觀察，由本院2 名病理科經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師對(duì)乳腺癌生物學(xué)預(yù)后評(píng)價(jià)因子Ki-67、PR、ER 及HER-2 的染色情況進(jìn)行測(cè)量、觀察與讀片[9]。僅對(duì)惡性病灶進(jìn)行上述指標(biāo)檢測(cè)。

1.5 染色結(jié)果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

Ki-67 陽(yáng)性：CX43 下可觀察到細(xì)胞核內(nèi)存在棕黃色的顆粒，在高倍物鏡下可發(fā)現(xiàn)500 個(gè)細(xì)胞，逐一記錄顯陽(yáng)性的細(xì)胞數(shù)，并計(jì)算陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)占比（10%～90%）。PR、ER 陽(yáng)性：細(xì)胞核內(nèi)有棕黃色的顆粒存在，染色后記錄PR、ER 陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)占比均≥10%；PR、ER 陰性：經(jīng)染色后記錄PR、ER 陽(yáng)性細(xì)胞占比均<10%。HER-2 陽(yáng)性：顯微鏡下顯示1/4的陽(yáng)性細(xì)胞膜染色完整。全部HER-2 陽(yáng)性患者均行熒光原位雜交技術(shù)（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）方法檢測(cè)，以確定HER-2 基因是否存在擴(kuò)增。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。計(jì)數(shù)資料采用例（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果

98 例患者合計(jì)106 個(gè)病灶，術(shù)后病理診斷，良性病灶58 個(gè)，包括纖維腺瘤48 個(gè)，乳腺囊腫2 個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2 個(gè)，腺病瘤4 個(gè)，乳腺腺病2 個(gè)；惡性病灶48 個(gè)，包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌42 個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)癌4 個(gè)，黏液癌2 個(gè)。

2.2 UE診斷乳腺腫塊的靈敏度和特異度

與病理結(jié)果（良性58 個(gè)，惡性48 個(gè)）對(duì)比，UE 診斷惡性腫塊的敏感度為87.50%（42/48）、特異度82.76%（48/58）、準(zhǔn)確率90.57%（96/106）。

2.3 良惡性病灶SR比較

惡性病灶SR 明顯高于良性病灶（3.66±0.81vs.2.95±0.93），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 良惡性病灶SR比較（±s）

表1 良惡性病灶SR比較（±s）

2.4 惡性病灶ER、PR、HER-2 及Ki-67 陰性組與陽(yáng)性組SR比較

ER 陽(yáng)性35 例，陰性13 例，PR 陽(yáng)性28 例，陰性20 例，HER-2 陽(yáng)性28 例，陰性20 例，Ki-67 陽(yáng)性43 例，陰性5 例。ER、PR、HER-2、Ki-67 陽(yáng)性病灶SR 均高于陰性病灶，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）（表2）。

表2 惡性病灶ER、PR、HER-2 及Ki-67 陰性組與陽(yáng)性組SR比較（±s）

表2 惡性病灶ER、PR、HER-2 及Ki-67 陰性組與陽(yáng)性組SR比較（±s）

2.5 ER、PR、HER-2及Ki-67與SR相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，ER、PR、HER-2 及Ki-67 與SR 均呈正相關(guān)（均P<0.05）（表3）。

表3 ER、PR、HER-2及Ki-67與SR相關(guān)性分析

3 討 論

乳腺腫塊臨床患病率在不斷上升，盡早明確診斷乳腺腫塊的良惡特性，可快速發(fā)現(xiàn)乳腺癌，為患者爭(zhēng)取最佳的救治時(shí)機(jī)，提高遠(yuǎn)期生存率[10-11]。超聲技術(shù)是臨床上普遍應(yīng)用的乳腺腫塊無(wú)創(chuàng)性的鑒別手段，主要是根據(jù)乳腺腫塊的內(nèi)部回聲的不同以判定其良惡性質(zhì)，但對(duì)于特異性差或重疊性腫塊難以做出準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，局限性較為明顯，容易漏診及誤診，延誤治療時(shí)機(jī)[12-13]。

UE 檢測(cè)重要的是根據(jù)乳腺腫塊存在組織彈性的差異，通過(guò)對(duì)彈性系數(shù)的檢測(cè)，將彈性系數(shù)偏低、硬度大的腫塊評(píng)價(jià)為惡性，反之則歸為良性。與常規(guī)二維超聲相比，UE 不受影像醫(yī)師的主觀判斷影響，還可以確定腫塊的范圍，為之后的治療方法的選擇提供有利的參考[14-15]。但值得學(xué)者關(guān)注的是，在腫塊內(nèi)部鈣化和部分機(jī)化的作用下，可能會(huì)導(dǎo)致UE 檢查時(shí)腫塊硬度增高，導(dǎo)致診斷結(jié)果不準(zhǔn)確，影響治療方法的選擇及預(yù)后。為此，僅靠UE 也會(huì)出現(xiàn)誤診、漏診情況[16-17]。本研究中，與常規(guī)二維超聲比較，僅進(jìn)行UE 檢查不能明確乳腺腫塊的良惡性的比例更低，診斷惡性乳腺腫塊的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率均更高，但無(wú)顯著差異。豐波等[18]證實(shí)，SR 對(duì)乳腺惡性病變有較高的診斷敏感度及特異度，且診斷結(jié)果更為客觀。由此得出，UE 對(duì)乳腺腫塊的良惡性鑒別效果較常規(guī)二維超聲更佳，但兩者間差異并不明顯，后續(xù)需大量研究進(jìn)一步證實(shí)。

報(bào)道[19]顯示，ER 可以通過(guò)影響血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)來(lái)阻止腫瘤新生血管的生成，進(jìn)而切斷腫瘤細(xì)胞繁殖的途徑。本研究中，PR、ER、HER-2 陽(yáng)性組的SR 均顯著大于各自的陰性組。表明PR、ER、HER-2 陽(yáng)性者的腫瘤新生血管生成偏少，毛細(xì)血管的通透性偏低，故影響了血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)參數(shù)水平，導(dǎo)致其下降。Ki-67 是常見(jiàn)的核抗原因子，最早發(fā)現(xiàn)于快速增長(zhǎng)繁殖的細(xì)胞中，可刺激細(xì)胞增殖[20]。有文獻(xiàn)[21]指出，若腫瘤中有1/2 以上的癌細(xì)胞呈現(xiàn)Ki-67 表達(dá)增高的現(xiàn)象，則癌癥具有更高的復(fù)發(fā)率。乳腺癌細(xì)胞中Ki-67 表達(dá)水平低的患者早期強(qiáng)化率亦低。靳鳳梅等[22]研究顯示，乳腺全容積成像（ABVS）征象，尤其是冠狀面“匯聚征”與PR、ER、HER-2、Ki-67 有一定的相關(guān)性。本研究通過(guò)Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SR 與PR、ER、HER-2、Ki-67 的表達(dá)呈顯著正相關(guān)。結(jié)果表明，乳腺癌PR、ER、HER-2、Ki-67 陽(yáng)性表達(dá)水平越高，其SR 越大，故此疾病復(fù)發(fā)的概率較高。除此之外，SR 有可能成為評(píng)價(jià)Ki-67 表達(dá)程度的關(guān)鍵指標(biāo)之一。

綜上所述，UE 的SR 不僅可用于乳腺良、惡性腫瘤的鑒別診斷，在臨床上具有較好的實(shí)用價(jià)值。但本研究仍有一定的不足，如樣本量偏少，且本研究雖證實(shí)SR 與ER、PR、HER-2 及Ki-67 正相關(guān)，但也不能完全證明SR 可以預(yù)測(cè)乳腺癌的生物性行為，未來(lái)還需要更多深入的研究來(lái)證實(shí)這一點(diǎn)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。