關(guān)旭，焦帥，陳海鵬，鄭朝旭，王錫山，

（1.國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科，北京 100021；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 結(jié)直腸外科，黑龍江 哈爾濱 150086）

隨著外科理念更新與手術(shù)平臺發(fā)展，結(jié)直腸腫瘤外科手術(shù)已經(jīng)步入了微創(chuàng)外科、精準(zhǔn)外科與功能外科并重的全新時代。如何更好地掌握腫瘤功能外科原則和損傷效益比原則，為患者量身定制合理的個體化手術(shù)策略是外科醫(yī)生當(dāng)下面臨的挑戰(zhàn)[1-2]。對于結(jié)直腸腫瘤患者而言，如何能在完整根治腫瘤的同時，最大程度保留機(jī)體功能是目前亟待解決的問題。筆者現(xiàn)將結(jié)合1 例右半結(jié)腸癌經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）病例，探討早期結(jié)直癌腸管切除范圍、淋巴結(jié)清掃程度、消化道重建方式以及標(biāo)本取出途徑等若干問題。

1 病例報告

患者 男，49 歲。因體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腫物10 d就診。體格檢查未見明顯異常。腸鏡檢查提示，距肛門70 cm 可見潰瘍隆起型腫物，大小約2.0 cm×2.0 cm，腫物活檢病理結(jié)果為腺癌。腹部增強(qiáng)CT提示：結(jié)腸肝曲處腸壁略增厚，漿膜面邊緣清晰，結(jié)腸系膜內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。術(shù)前臨床分期：cT2N0M0。手術(shù)主要操作步驟如下：⑴ 術(shù)中探查：肝臟、腹盆腔未見轉(zhuǎn)移病灶，腹腔內(nèi)無腹水，結(jié)腸系膜未見腫大淋巴結(jié)。腫瘤位于結(jié)腸肝曲（術(shù)前納米炭定位），未侵透漿膜。⑵ 右半結(jié)腸游離：在十二指腸水平部表面打開后腹膜，向右分離進(jìn)入Toldt 間隙，充分顯露十二指腸降部及水平部（圖1A），尋找并結(jié)扎右結(jié)腸動靜脈血管（圖1B），清掃相應(yīng)血管根部淋巴脂肪組織。沿Toldt 間隙由左向右分離，分離升結(jié)腸系膜至右側(cè)結(jié)腸旁溝，注意保護(hù)右側(cè)生殖血管，完整游離末段回腸系膜、升結(jié)腸系膜及右側(cè)橫結(jié)腸系膜。沿橫結(jié)腸中段打開大網(wǎng)膜與結(jié)腸附著處，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊（圖1C），并向肝曲進(jìn)行充分游離，離斷肝結(jié)腸韌帶（圖1D）。自回盲部起始沿右側(cè)結(jié)腸旁溝打開側(cè)腹膜（圖1E），至結(jié)腸肝曲，至此充分游離回盲部便于吻合。⑶ 消化道重建：裁剪近端橫結(jié)腸系膜至腫瘤近端10 cm 處腸管，充分裸化腸管后進(jìn)行離斷（圖1F）。距腫瘤遠(yuǎn)端10 cm 處裁剪升結(jié)腸系膜，于回盲瓣入口處遠(yuǎn)端腸管5 cm 充分裸化腸管，并切斷閉合升結(jié)腸（圖1G）。將待吻合的橫結(jié)腸與升結(jié)腸斷端平行擺放（圖1H），并將橫結(jié)腸閉合端固定于升結(jié)腸斷端近端10 cm 處結(jié)腸，分別在升結(jié)腸斷端與橫結(jié)腸斷端近端10 cm 切開腸壁，用閉合器行側(cè)側(cè)吻合（圖1I），倒刺線關(guān)閉共同切口，并間斷縫合漿肌層加固（圖1J）。⑷ 標(biāo)本經(jīng)直腸取出：經(jīng)主操作口放入取標(biāo)本保護(hù)套，將結(jié)腸標(biāo)本及紗條放置標(biāo)本套內(nèi)，再將標(biāo)本移至盆腔（圖1K）。體外助手充分?jǐn)U肛，并用碘伏溶液沖洗直腸。術(shù)者于腹膜返折線上5 cm 處縱行切開直腸壁約5 cm（圖1L），經(jīng)主操作孔再次置入取標(biāo)本保護(hù)套，并經(jīng)直腸拉出體外，在保護(hù)套保護(hù)下將結(jié)腸標(biāo)本取出（圖1M）。倒刺線連續(xù)全層縫合直腸切口，并進(jìn)行漿肌層加固（圖1N）。大量蒸餾水沖洗腹、盆腔至清亮，創(chuàng)面徹底山血。術(shù)中使用肛門鏡進(jìn)行直腸切口處探查，未見活動性出血（圖1O）。于結(jié)腸肝曲處及盆腔各放置引流管1根，關(guān)閉戳卡孔。術(shù)后病理結(jié)果顯示，結(jié)腸盤狀隆起型低分化黏液腺癌，癌侵犯固有肌層淺層，未見明確脈管瘤栓，上切緣、下切緣及系膜切緣均未見癌，淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移癌（0/17），pTNM：pT2N0，術(shù)后標(biāo)本及患者腹壁見圖2?；颊哂谛g(shù)后第1 天排氣，第2 天開始進(jìn)流食，并于術(shù)后第5 天出院。

圖1 手術(shù)主要操作步驟 A：游離右半結(jié)腸系膜；B：切斷右結(jié)腸血管；C：打開大網(wǎng)膜與結(jié)腸附著處；D：離斷肝結(jié)腸韌帶；E：沿右側(cè)結(jié)腸旁溝打開側(cè)腹膜；F：離斷腫瘤近端結(jié)腸；G：離斷腫瘤遠(yuǎn)端結(jié)腸；H：將橫結(jié)腸與升結(jié)腸平行擺放；I：行橫結(jié)腸與升結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合；J：關(guān)閉共同開口；K：將標(biāo)本裝入保護(hù)套內(nèi)；L：切開直腸前壁；M：經(jīng)直腸取標(biāo)本；N：縫合直腸切口；O：肛門鏡檢查直腸切口Figure 1 Main steps of the procedure A: Dissection of the right mesocolon;B: Division of the ileocolic vessels;C: Dissection of the attachments of the greater omentum to the colon;D: Transection of the hepatocolic ligament;E: Dissection of the lateral peritoneum along the right colon;F: Dissection of the colon proximal to the tumor;G: Dissection of the colon distal to the tumor;H: Placing the transverse colon parallel to the ascending colon;I: Side-to-side anastomosis between ascending and transverse colons;J: Closure of the common opening;K: Placing the specimen into the protective sleeve;L: Incision of the anterior wall of the rectum;M: Specimen extraction through the rectum;N: Closure of the rectal incision;O: Examination of the rectal incision

圖2 標(biāo)本及腹壁照片 A：結(jié)腸標(biāo)本；B：術(shù)后患者腹壁Figure 2 View of the specimen and abdominal wall A: Colon specimen;B: Abdominal wall of the patient after operation

2 討 論

本例手術(shù)的成功實(shí)施是外科手術(shù)多元化發(fā)展的一個重要縮影。該手術(shù)融合了多種外科手術(shù)的先進(jìn)理念和指導(dǎo)思想，其中包括NOSES 的無切口微創(chuàng)外科理念，選擇性淋巴結(jié)清掃的精準(zhǔn)外科理念，以及順蠕動吻合與回盲部保留的功能外科理念。下文中筆者將圍繞這幾個關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)討論與闡述。

對于早期右半結(jié)腸癌患者，如何選擇合理的淋巴結(jié)清掃范圍也一直沒有明確定論[3-4]。爭議的關(guān)鍵點(diǎn)在于D2淋巴結(jié)清掃是否不夠充分，D3淋巴結(jié)清掃是否過度治療。既往研究[5-8]表明，與D2淋巴結(jié)清掃相比，Ⅰ期右半結(jié)腸癌的D3淋巴結(jié)清掃可以降低腫瘤分期偏倚，提高陽性淋巴結(jié)診斷比例，但兩者在生存預(yù)后方面沒有明顯差異。此外，D3淋巴結(jié)清掃也將增加手術(shù)難度以及手術(shù)風(fēng)險，尤其是術(shù)中出血、乳糜漏等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，在早期結(jié)腸癌的臨床實(shí)踐中，應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況，制定個體化治療方案和手術(shù)策略[9-10]。本例患者也是在進(jìn)行充分術(shù)前評估基礎(chǔ)上，排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，決定實(shí)施D2站淋巴結(jié)清掃。根據(jù)本例患者術(shù)后病理結(jié)果可知，該手術(shù)的淋巴結(jié)清掃數(shù)量超過12 枚，均為陰性，符合淋巴結(jié)切除手術(shù)質(zhì)控要求。

傳統(tǒng)外科觀念認(rèn)為右半結(jié)腸癌切除范圍包括了回盲部及部分小腸，這是由于保留回盲部將可能增加腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險[11]。然而，回盲瓣作為腸管解剖中的分水嶺，具有重要的生理作用與功能。保留回盲瓣可以防止結(jié)腸內(nèi)容物反流，延長腸內(nèi)容物通過時間，增加營養(yǎng)物質(zhì)吸收時間，還可以更充分調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)回收及生理濃度，從而促進(jìn)患者恢復(fù)，提高生活質(zhì)量[12]。在本例手術(shù)中，鑒于腫瘤位置位于結(jié)腸肝曲，加之病變小分期早，因此在確保腫瘤近端與遠(yuǎn)端切除10 cm 腸管基礎(chǔ)上，充分保留了回盲部以及重要生理功能，這也充分踐行了腫瘤功能外科原則的基本要求[13]。

右半結(jié)腸全腔鏡下消化道重建方式主要包括兩種，即逆蠕動的功能性端端吻合與順蠕動的功能性側(cè)側(cè)吻合[14]。從理論上，功能性側(cè)側(cè)吻合消化道重建術(shù)保持了近端腸管與遠(yuǎn)端腸管蠕動方向的連續(xù)性，使腸管蠕動更加順暢，這對于患者術(shù)后的恢復(fù)具有重要作用。此外，順蠕動吻合可以縮短預(yù)吻合腸管的長度，減少吻合口張力，可以降低因吻合張力過大而導(dǎo)致的吻合口瘺風(fēng)險。在本例手術(shù)中，腸管吻合的優(yōu)勢就在于，回盲部充分游離后可被輕松牽拉至左上腹與橫結(jié)腸中段進(jìn)行無張力吻合，操作方便，不需對腸管和系膜進(jìn)行較大的空間位置調(diào)整，這也降低了術(shù)后吻合口瘺和腸梗阻的發(fā)生[15]。

右半結(jié)腸經(jīng)直腸取標(biāo)本也是本例手術(shù)的亮點(diǎn)和特色。與傳統(tǒng)的腹腔鏡輔助右半結(jié)腸手術(shù)相比，NOSES 避免了腹部輔助手術(shù)切口，減少了手術(shù)切口導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛、降低切口并發(fā)癥風(fēng)險[16-17]。同時，NOSES 也避免了手術(shù)切口對患者生理和心理的創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，也節(jié)約了醫(yī)療成本。此外，NOSES 術(shù)后患者腹壁無手術(shù)疤痕，具有極佳的美容效果[18]。對于經(jīng)直腸取標(biāo)本操作，有幾個重要問題需要重視：第一，嚴(yán)格把關(guān)手術(shù)適應(yīng)證至關(guān)重要。經(jīng)直腸取標(biāo)本并非適用于所有右半結(jié)腸手術(shù)，在術(shù)前必須嚴(yán)格把控適應(yīng)證，盡量選擇腫瘤體積小、臨床分期早的患者。第二，術(shù)前與患者進(jìn)行充分溝通。經(jīng)直腸切口取標(biāo)本理論上存在術(shù)后直腸切口瘺的風(fēng)險，因此術(shù)前必須與患者及家屬進(jìn)行充分溝通，在得到充分理解認(rèn)可的情況下再開展此手術(shù)。結(jié)合筆者中心開展的經(jīng)直腸取標(biāo)本手術(shù)結(jié)果表明，目前沒有出現(xiàn)直腸切口瘺的患者，這也表明該手術(shù)是安全可行的[19-20]。第三，對于女性患者而言，右半結(jié)腸經(jīng)自然腔道取標(biāo)本途徑首選陰道，這也更加符合外科手術(shù)的損傷效益比原則[21]。

為深入探討右半結(jié)腸癌開展NOSES 手術(shù)的安全性與可行性，本研究匯總了10 篇于2011—2022 年發(fā)表的右半結(jié)腸癌NOSES 手術(shù)相關(guān)研究[22-31]（表1）。與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比，NOSES 術(shù)后并發(fā)癥不僅沒有明顯增加，其中有研究[23]還表明NOSES 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生明顯低于常規(guī)腹腔鏡手術(shù)。主要原因是NOSES 術(shù)后沒有切口，因此減少了切口并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而降低了整體并發(fā)癥發(fā)生率。此外，在淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中出血量及手術(shù)時間等指標(biāo)中，NOSES 手術(shù)與常規(guī)腹腔鏡也無明顯差異[23-26]。在術(shù)后恢復(fù)方面，NOSES 手術(shù)表現(xiàn)出更好的微創(chuàng)效果，這也是NOSES 手術(shù)最大的價值體現(xiàn)[22-24,26-27]。結(jié)合上述文獻(xiàn)結(jié)果可知，NOSES 手術(shù)用于右半結(jié)腸癌的外科治療表現(xiàn)出良好的安全性與可行性。

表1 右半結(jié)腸癌NOSES手術(shù)與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)對比研究列表Table 1 Studies of comparison between NOSES surgery and laparoscopic surgery for right colon cancer

表1 右半結(jié)腸癌NOSES手術(shù)與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)對比研究列表（續(xù)）Table 1 Studies of comparison between NOSES surgery and laparoscopic surgery for right colon cancer (continued)

綜上所述，NOSES 手術(shù)展示了外科手術(shù)發(fā)展的微創(chuàng)化、功能化與精準(zhǔn)化3 個重要方向。然而，為了確保手術(shù)安全，開展該類手術(shù)也一定要做到術(shù)前充分評估、術(shù)中量力而行、術(shù)后全程管護(hù)。同時，期待未來有更大樣本量的相關(guān)研究，可以提供更有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持該術(shù)式的臨床開展。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。