陳 瑤，李淑雯，王維忠，李建華

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院 藥學(xué)部，江蘇 泰州 225300；2.徐州醫(yī)科大學(xué) 藥學(xué)院，江蘇 徐州 221000）

慢性肺阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pul?monary disease，COPD）簡(jiǎn)稱慢阻肺，以不完全可逆的氣流受限為典型特征。由于其病程緩慢，無(wú)法完全徹底的根治，因此需要長(zhǎng)期服用藥物來(lái)控制病情。吸入制劑起效快，可以迅速控制病情，與其他給藥方式相比，它們?cè)试S藥物高肺部堆積并且能最大限度地降低全身生物利用度，進(jìn)而減少可能的藥物不良反應(yīng)[1]，是治療慢性阻塞性肺疾病的首選。目前臨床上所使用的吸入器裝置種類繁多，操作復(fù)雜，大多患者使用吸入制劑會(huì)產(chǎn)生各種問(wèn)題，長(zhǎng)期以往，不僅會(huì)影響疾病的治療進(jìn)程，可能還會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，影響患者的生命健康。

泰州市人民醫(yī)院呼吸專業(yè)臨床藥師自2021年4月起開(kāi)設(shè)了咳喘藥學(xué)服務(wù)門(mén)診。本研究選取該門(mén)診部分COPD 患者，以臨床藥師的角度開(kāi)展藥學(xué)干預(yù)，通過(guò)對(duì)比COPD 患者在干預(yù)前后吸入制劑療效情況，以進(jìn)一步理解藥學(xué)服務(wù)的重要意義，從而為患者提供更專業(yè)的用藥技術(shù)指導(dǎo)和更完善的藥學(xué)服務(wù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年4月～2021年12月在我院咳喘藥學(xué)服務(wù)門(mén)診就診的AECOPD 患者，均符合2021年全球慢性阻塞性肺疾病防治倡議（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，入選患者共50例，其中男40人，年齡（68.1±7.9）歲；女10 人，年齡（67.2±10.1）歲，P值0.13，男女一般資料之間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）診斷明確，近12 周無(wú)急性加重，非初次使用吸入制劑者；（2）能獨(dú)立完成慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試（COPD assessment test，CAT）問(wèn)卷調(diào)查。（3）患者使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑、噻托溴銨粉吸入劑、布地格福吸入氣霧劑中的1或2種吸入裝置。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）排除嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；（2）支氣管擴(kuò)張癥、支氣管哮喘、肺間質(zhì)纖維化和惡性腫瘤等患者；（3）語(yǔ)言溝通交流障礙，患有認(rèn)知障礙、精神疾病以及心理疾病患者。

1.4 實(shí)驗(yàn)方法（1）制定詳細(xì)的干預(yù)計(jì)劃。詢問(wèn)患者的現(xiàn)病史、既往史、家族史，了解其自身對(duì)于疾病的了解程度，為患者進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、心理方面的用藥教育等。臨床藥師需要著重對(duì)于吸入劑技術(shù)進(jìn)行用藥指導(dǎo)，在指導(dǎo)前，為患者發(fā)放相應(yīng)的說(shuō)明書(shū)并進(jìn)行書(shū)面教育（包括COPD 用藥知識(shí)、吸入裝置的使用方法、用藥劑量以及可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)）。（2）吸入制劑用藥指導(dǎo)。臨床藥師首先給患者演示一遍吸入劑的使用方法，接著監(jiān)督患者練習(xí)操作，同時(shí)指出并糾正患者操作時(shí)存在的問(wèn)題。（3）整理信息，定期回訪。記錄好患者的相關(guān)信息，包括姓名、年齡、問(wèn)診時(shí)間、用藥內(nèi)容及備注等，并且定期通過(guò)電話、微信等方式督促患者按照醫(yī)囑用藥，加強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)知以及自我管理能力。另外由于COPD的病程較長(zhǎng)，患者需長(zhǎng)期用藥，因此在隨訪期間應(yīng)注意對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

1.5 觀察指標(biāo)COPD 控制測(cè)試（CAT 評(píng)分，見(jiàn)表1） COPD控制測(cè)試中文版是是用來(lái)評(píng)估COPD患者病情嚴(yán)重程度的常用方法，該評(píng)分能較敏感地反映疾病的急性加重發(fā)生及預(yù)后效果，也能從側(cè)面反映出患者的治療效果。

表1 COPD癥狀控制測(cè)試（CAT評(píng)分）

CAT評(píng)分總共有8個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)價(jià)程度均有1分、2分、3分、4分、5分共五個(gè)級(jí)別，臨床藥師就評(píng)分內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行解釋說(shuō)明，由患者自行評(píng)分，再由相關(guān)人員計(jì)算好總分并登記在冊(cè)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，計(jì)量資料以±s表示，將COPD 患者藥學(xué)干預(yù)前、干預(yù)1 個(gè)月和3 個(gè)月后CAT評(píng)分比較采用方差分析，P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 藥學(xué)干預(yù)前后COPD患者疾病狀態(tài)根據(jù)患者CAT 評(píng)分情況評(píng)估患者疾病的控制狀況，發(fā)現(xiàn)藥學(xué)干預(yù)前COPD 患者疾病狀態(tài)為“非常嚴(yán)重”和“嚴(yán)重”，比例分別為78%、22%。在藥學(xué)干預(yù)1個(gè)月后，疾病狀態(tài)為“非常嚴(yán)重”患者比例大幅下降為“嚴(yán)重”狀態(tài)。在藥學(xué)干預(yù)3個(gè)月后，患者疾病狀態(tài)進(jìn)一步改善，疾病狀態(tài)為“嚴(yán)重”的比例由94%下降至56%，“中等”的比例增加至44%。

2.2 藥學(xué)干預(yù)前后CAT評(píng)分對(duì)比對(duì)藥學(xué)干預(yù)前與藥學(xué)干預(yù)1個(gè)月后、干預(yù)3個(gè)月后的50例COPD患者CAT 評(píng)分進(jìn)行單因素重復(fù)測(cè)量資料的方差分析。結(jié)果如表2 所示，P<0.05，具有顯著性差異，表明患者藥學(xué)干預(yù)后的治療效果顯著高于干預(yù)前治療效果，且藥學(xué)干預(yù)3 個(gè)月后的治療效果顯著高于干預(yù)1 個(gè)月后治療效果（P<0.05），藥學(xué)干預(yù)時(shí)間越長(zhǎng)，治療效果越好。

表2 藥學(xué)干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月以及干預(yù)3個(gè)月后COPD患者CAT評(píng)分對(duì)比

3 討論

陳亞紅在對(duì)2021 慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）解讀中就曾指出，吸入劑技術(shù)錯(cuò)誤是COPD 患者病情控制不佳的原因之一[3]，通過(guò)檢索國(guó)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，吸入器的錯(cuò)誤使用率普遍偏高[4]，且有多達(dá)25%的患者從未接受過(guò)吸入劑技術(shù)指導(dǎo)。國(guó)內(nèi)研究表明，隨著病程的延長(zhǎng)，COPD患者對(duì)于吸入制劑的期望值會(huì)不斷下降，難以相信病情可因此改善，可能不按劑量、時(shí)間用藥[5]，從而降低其按時(shí)按量服藥的依從性，直接影響最終治療效果。因此對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠盟幐深A(yù)是確保藥物治療效果的關(guān)鍵內(nèi)容，臨床藥師具有豐富的藥學(xué)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)，積極發(fā)揮臨床藥師藥學(xué)干預(yù)作用，既能減少醫(yī)護(hù)人員的工作量，又可以提高患者的配合度和對(duì)疾病的認(rèn)知程度，進(jìn)而增強(qiáng)治療效果。

3.1 COPD 患者藥學(xué)干預(yù)前后疾病狀態(tài)分析在本研究中，臨床藥師秉承以患者為中心的用藥信念，將藥學(xué)干預(yù)應(yīng)用于COPD 患者的治療全過(guò)程中，由于患者大多為老年人，隨著年齡的增長(zhǎng)，記憶力逐漸減退，用藥依從性也會(huì)隨之下降，因此患者在治療前、治療中和治療后均需要接受臨床藥師系統(tǒng)化、個(gè)性化的藥品指導(dǎo)、監(jiān)督和服務(wù)[9]。在為患者進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)過(guò)程中，臨床藥師不僅需要向患者普及COPD 相關(guān)知識(shí)及使用吸入制劑的正確方法、注意事項(xiàng)，在治療中還需密切注意患者的心理狀況，加強(qiáng)電話隨訪，讓患者和家屬能夠真正理解正確使用吸入制劑對(duì)于提高治療效果是具有重大意義的。

最終研究結(jié)果顯示，入選COPD的50名患者，未進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)前，78%患者疾病狀態(tài)為非常嚴(yán)重，22%患者疾病狀態(tài)為嚴(yán)重，在藥學(xué)干預(yù)1 個(gè)月后，“非常嚴(yán)重”患者狀態(tài)比例大幅下降為“嚴(yán)重”患者狀態(tài)，而在藥學(xué)干預(yù)3 個(gè)月后，“嚴(yán)重”患者狀態(tài)從94%下降為56%，沒(méi)有“非常嚴(yán)重”患者狀態(tài)，由此可見(jiàn)通過(guò)藥學(xué)干預(yù)，可以有效改善COPD 患者的疾病狀態(tài)，而且干預(yù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者疾病狀態(tài)改善也更加明顯，在這次研究中，經(jīng)過(guò)3 個(gè)月的藥學(xué)干預(yù)后，44%的患者患者疾病狀態(tài)轉(zhuǎn)為“中等”，這也是從側(cè)面反映出臨床藥師藥學(xué)干預(yù)的重要意義，由臨床藥師指導(dǎo)的患者用藥教育可以有效提高患者用藥依從性，進(jìn)而可以增強(qiáng)藥物療效，改善患者疾病狀態(tài)，降低藥物不良反應(yīng)。

3.2 COPD 患者藥學(xué)干預(yù)前后CAT 評(píng)分比較CAT 評(píng)分總共有8 個(gè)條目，就內(nèi)容來(lái)看,每個(gè)條目問(wèn)題的針對(duì)性都很強(qiáng)，而且覆蓋面很廣，包括了呼吸困難嚴(yán)重程度、咳嗽、睡眠、社會(huì)活動(dòng)以及心理影響等。研究表明，CAT 評(píng)分與臨床常用的指標(biāo)如肺功能FEV1%、急性加重次數(shù)等有較好的相關(guān)性，一般而言，經(jīng)過(guò)有效治療后，COPD患者的CAT 評(píng)分會(huì)明顯下降，對(duì)應(yīng)其臨床癥狀有明顯改善，這也意味著疾病的控制狀況越好，因此通過(guò)比較患者藥學(xué)干預(yù)前后CAT 得分情況，是有助于判斷患者藥物治療效果。

此次對(duì)照實(shí)驗(yàn)中，50 名COPD 患者藥學(xué)干預(yù)前CATP 評(píng)分為（32.12±1.86）分，干預(yù)1 個(gè)月后得分為（25.78±1.86）分，干預(yù)3 個(gè)月后得分為（20.72±3.15）分，經(jīng)過(guò)配對(duì)方差分析后，P值<0.0001，表明藥學(xué)干預(yù)前后患者CAT 評(píng)分具有顯著性差異，另外與干預(yù)1個(gè)月療效相比，干預(yù)3個(gè)月治療效果具有顯著性提高，表明患者的生存質(zhì)量得到了提高。另外，隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，CAT評(píng)分也越低，表明患者疾病控制狀況也越好，與史東明[6]、李濤[7]等研究結(jié)果基本一致。

4 結(jié)論

綜上所述，在COPD 的治療過(guò)程中，從臨床藥師地角度對(duì)患者開(kāi)展藥學(xué)干預(yù)，指導(dǎo)患者正確使用吸入制劑并反復(fù)強(qiáng)化相關(guān)用藥技術(shù)指導(dǎo)，可以不斷提高吸入裝置使用的正確性及科學(xué)用藥水平，進(jìn)而改善COPD 患者吸入制劑的治療效果，但是僅靠臨床藥師的指導(dǎo)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，更需要加強(qiáng)隨訪交流，另外患者的配合以及家屬的理解與敦促對(duì)于治療效果的提高也是非常重要的。本次實(shí)驗(yàn)研究存在病例數(shù)偏低，實(shí)驗(yàn)樣本量不夠充足；實(shí)驗(yàn)中患者吸入劑技術(shù)掌握難度不同，本次實(shí)驗(yàn)沒(méi)有對(duì)此進(jìn)行具體區(qū)別分析；所選擇的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)較為單一，干預(yù)結(jié)果可能沒(méi)有顯著性差異；研究角度不全面等問(wèn)題。同時(shí)需注意患者年齡分布情況以及患者所使用的吸入器裝置等，為患者提供個(gè)體化的給藥方案。另外經(jīng)過(guò)藥學(xué)干預(yù)3個(gè)月后，患者的吸入劑技術(shù)還存在一定問(wèn)題，需繼續(xù)加強(qiáng)用藥指導(dǎo)與電話隨訪。

經(jīng)過(guò)臨床藥師積極有效的藥學(xué)干預(yù)，加強(qiáng)用藥技術(shù)指導(dǎo)、幫助COPD 患者正確規(guī)范使用吸入器裝置，患者的疾病情況有了顯著的改善，也有效地提高了生存質(zhì)量。