解沛濤，董利森，劉俊保，田宜玄，蘇長(zhǎng)海

念珠菌為酵母型真菌，分為白念珠菌和非白念珠菌，在臨床中以白念珠菌多見。非白念珠菌包括光滑念珠菌、克柔念珠菌、近平滑念珠菌、葡萄牙念珠菌等，其中葡萄牙念珠菌分離率僅為0.3%[1]。念珠菌骨髓炎發(fā)病率低，早期很難識(shí)別并進(jìn)行有效治療，該類疾病多以慢性癥狀為主要表現(xiàn)，癥狀可持續(xù)數(shù)個(gè)月[2]，該類型骨髓炎多以個(gè)案報(bào)道為主，其中白念珠菌報(bào)道居多，非白念珠菌相對(duì)少見，葡萄牙念珠菌引起的骨髓炎較罕見。本文報(bào)道1 例葡萄牙念珠菌導(dǎo)致的右足慢性骨髓炎。

1 臨床資料

患者男，49 歲，因“右足感染2 個(gè)月余”入院。2 個(gè)月前，患者因負(fù)重、勞累行走后右足第五跖骨處出現(xiàn)“米?！贝笮∷?，自行針刺破5 d 后出現(xiàn)全身發(fā)熱癥狀，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予頭孢呋辛（1.5 g，每8 小時(shí)1 次）治療1 個(gè)月后效果欠佳，第五跖骨針刺破處逐漸出現(xiàn)竇道，繼而出現(xiàn)疼痛、腫脹，活動(dòng)受限伴活動(dòng)性出血，竇道處流出死骨，遂以“右足骨髓炎，糖尿病”收治入鄂爾多斯市中心醫(yī)院骨科。

入院查體：體溫37.0 ℃，脈搏84 次/min，呼吸20 次/min，血壓140/90 mmHg?；颊哂易愕谖艴殴潜程幱屑s3 cm×3 cm 大小不規(guī)則傷口，深至骨組織，伴有死骨流出，傷口可見膿血性分泌物，傷口周圍紅腫，皮溫高，壓痛陽性，足底無竇道形成，右足第五跖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，右足足背動(dòng)脈可觸及末梢血運(yùn)，針刺覺尚可。

入院血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.29×109/L，中性粒細(xì)胞占比0.60，淋巴細(xì)胞占比0.29。降鈣素原0.05 μg/L。紅細(xì)胞沉降率18 mm/1 h，C 反應(yīng)蛋白0.12 mg/L。糖化血紅蛋白7.2%，空腹血糖4.34 mmol/L（患者平時(shí)使用降糖藥治療）。足踝部CT 平掃：右側(cè)第五跖骨及第四跖骨遠(yuǎn)節(jié)跖骨骨質(zhì)破壞，鄰近軟組織腫脹，感染性病變可能。足MRI（右側(cè)）：右側(cè)第五跖骨、第四跖骨遠(yuǎn)端異常信號(hào)影，右側(cè)踝骨周圍軟組織腫脹，考慮感染性病變?；颊叽嬖诟腥景Y狀2 個(gè)月余，有竇道并有死骨流出，傷口可見膿血性分泌物，傷口周圍紅腫，皮溫高，壓痛陽性，感染指標(biāo)正常，符合慢性骨髓炎的表現(xiàn)。入院后經(jīng)驗(yàn)治療給予左氧氟沙星0.5 g，每天1 次，并于入院當(dāng)日行右足清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中取分泌物培養(yǎng)，回報(bào)葡萄牙念珠菌和緩癥鏈球菌。紙片擴(kuò)散法藥敏試驗(yàn)顯示葡萄牙念珠菌對(duì)氟康唑、伏立康唑敏感；緩癥鏈球菌藥敏顯示僅對(duì)紅霉素、克林霉素耐藥，頭孢曲松、左氧氟沙星、青霉素G 等敏感?？紤]葡萄牙念珠菌可能為污染，繼續(xù)左氧氟沙星治療10 d。入院第10天行跖骨部分切除術(shù)和清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中骨組織、骨髓、分泌物共6 份標(biāo)本均培養(yǎng)回報(bào)葡萄牙念珠菌。隨后停用左氧氟沙星，給予氟康唑注射液0.4 g，每天1 次，治療2 周。由于經(jīng)濟(jì)原因患者住院1個(gè)月后要求出院，出院時(shí)仍有少量淡血性分泌物?；颊叱鲈汉笪从每拐婢幬?，在個(gè)人門診使用中藥調(diào)理和磁熱治療，目前傷口愈合，無分泌物，無腫脹及壓痛，出院半年余仍存在跛行。

2 討論

深部真菌已經(jīng)成為院內(nèi)感染病原菌群之一，其中以念珠菌感染最為常見。在念珠菌感染中，白念珠菌是臨床上最常見的致病菌；但近年來大量報(bào)道表明非白念珠菌引起的感染日益增加[3]。葡萄牙念珠菌是一種環(huán)境普遍存在的念珠菌，它可以從不同的基質(zhì)中分離出來，例如土壤、水、植物和許多動(dòng)物的胃腸道，包括鳥類、哺乳動(dòng)物和人類[4]，在過去的二三十年，葡萄牙念珠菌已被確認(rèn)為免疫功能低下患者的新興真菌病原體[5]。葡萄牙念珠菌與其他念珠菌不同的是，兩性霉素B對(duì)其抗菌活性差，抗真菌藥物的MIC 值較高，因此臨床治療失敗率高，尤其是成人患者，病死率可達(dá)到65%～80%[6]。

念珠菌常引起免疫功能缺陷患者血流感染、新生兒肺部感染等，骨髓炎相對(duì)少見，葡萄牙念珠菌感染的報(bào)道相對(duì)較少，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[1,7-8]僅報(bào)道肺泡灌洗液、腹水、膽汁、骨髓培養(yǎng)分離出葡萄牙念珠菌，并無該菌所致骨髓炎的報(bào)道。Oleinik 等[6]報(bào)道了1 例早產(chǎn)兒葡萄牙念珠菌引起的骨髓炎，該患兒最初表現(xiàn)為持續(xù)的葡萄牙念珠菌菌血癥，予兩性霉素B 和氟胞嘧啶治療第20 天時(shí)，發(fā)現(xiàn)左上肢出現(xiàn)壓痛、紅腫等癥狀，后調(diào)整為氟康唑聯(lián)合氟胞嘧啶治療4 周，持續(xù)治療6 個(gè)月，骨髓炎痊愈。葡萄牙念珠菌引起的骨髓炎僅有1 例報(bào)道，無明確的疾病特點(diǎn)和治療原則總結(jié)。2012 年Gamaletsou 等[9]對(duì)念珠菌引起的骨髓炎進(jìn)行了綜述，收集了1970—2011 年發(fā)表的念珠菌引起的骨髓炎文獻(xiàn)，多以個(gè)案和小樣本報(bào)道為主，共207 例患者。中位年齡30 歲，男女比例2 ∶1，90%的患者不存在中性粒細(xì)胞減少；90%患者的臨床表現(xiàn)是局部疼痛、壓痛以及周圍水腫。念珠菌骨髓炎67%來源于菌血癥、25%直接接種、9%來源于鄰近感染灶侵犯。其中非白念珠菌占35%。12%患者合并細(xì)菌感染，21%的患者合并化膿性關(guān)節(jié)炎。伴有血源性感染者，多數(shù)患者有≥2 塊感染骨；按年齡分析，成人感染部位最常見的是脊椎、肋骨和胸骨；兒童（≤18 歲）感染部位主要是股骨、肱骨，其次是脊椎、肋骨。本院患者是右足外傷導(dǎo)致，該部位骨髓炎比較少見，高危因素為糖尿病，且合并了緩癥鏈球菌感染，不能明確是否為直接接種還是因抗菌藥物使用所致。

念珠菌骨髓炎是一種相對(duì)罕見但非常嚴(yán)重的疾病，病死率為6%[10]。目前對(duì)藥物選擇和治療療程仍未達(dá)成共識(shí)，而對(duì)于葡萄牙念珠菌更無治療推薦，僅根據(jù)藥敏或個(gè)案報(bào)道選擇藥物。2016 年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）指南[11]針對(duì)念珠菌引起的骨髓炎推薦：氟康唑 400 mg/d（6 mg/kg）治療6～12 個(gè)月或棘白菌素類（卡泊芬凈 50～70 mg/d、米卡芬凈 100 mg/d 或阿尼芬凈 100 mg/d）治療至少2 周，繼以氟康唑 400 mg/d（6 mg/kg）治療 6～12 個(gè)月，有條件的病例需行外科清創(chuàng)術(shù)。Neofytos等[12]前瞻性多中心的觀察性研究53 例念珠菌骨髓炎患者的治療和預(yù)后，平均治療時(shí)間為54.9 d，使用的藥物包括氟康唑（56.0%）、棘白菌素（29.3%）、兩性霉素B 制劑（10.7%）和伏立康唑（4.0%），其中28例患者（52.8%）接受了外科治療?？傮w預(yù)后：臨床癥狀改善71.7%（完全緩解43.4%，部分緩解28.3%），12 周生存率為93.8%。總之，白念珠菌仍然是念珠菌骨髓炎主要的病原體，氟康唑是最常用的藥物。然而，治療模式各不相同，且不規(guī)范。

本例患者進(jìn)行了跖骨部分切除術(shù)和清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中的骨組織、骨髓以及分泌物培養(yǎng)均為葡萄牙念珠菌，該菌體外藥敏結(jié)果顯示對(duì)氟康唑、伏立康唑和卡泊芬凈均敏感。氟康唑400 mg 每天1 次，靜脈滴注治療2 周，患者因經(jīng)濟(jì)原因出院，出院后未繼續(xù)行抗真菌治療，目前患者病灶處無壓痛和流膿等癥狀，但存在跛行。本患者的治療采用短期抗真菌加手術(shù)治療，雖然病灶未復(fù)發(fā)，但出現(xiàn)了后遺癥，建議念珠菌骨髓炎應(yīng)按照IDSA 指南推薦用藥進(jìn)行治療。對(duì)于糖尿病合并慢性骨髓炎的患者，初始治療效果不佳時(shí)，當(dāng)分泌物等培養(yǎng)出念珠菌時(shí)，不要輕易考慮是污染菌，念珠菌骨髓炎早期及時(shí)的治療會(huì)有較好的預(yù)后。