舒闖闖,張芷瑞,陳 娜,許 歡,邱 雨,陽和平,駱第琴,陳 竹

（1.貴州中醫(yī)藥大學,貴州 貴陽 550001；2.貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,貴州 貴陽 550003）

支氣管哮喘（bronchial asthma,BA）是兒童時期的常見病、多發(fā)病,是全球性公共衛(wèi)生問題。隨著經濟水平的提高、環(huán)境污染的加重、生活方式的改變,支氣管哮喘發(fā)病率呈逐年升高趨勢[1]。該病病因較多且發(fā)病機制復雜,病程較長且不能完全根治[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療支氣管哮喘以吸入型糖皮質激素為首選,控制哮喘癥狀,見效快,選擇性強,效果突出,但長期使用不良反應較顯著,且遠期效果不佳,易導致反復發(fā)作。

近年來,大量研究表明中醫(yī)藥治療支氣管哮喘優(yōu)勢明顯[2-3]。該病屬于中醫(yī)“哮病”范疇,是發(fā)作性痰鳴氣喘的疾病。其中宿痰伏肺是導致哮病反復發(fā)作的關鍵,而調氣為化痰的關鍵。正如《幼科發(fā)揮·肺所生病》所言:“治痰咳,先化其痰,欲化其痰者,先理其氣……此治咳之大略也?！币虼?筆者基于“治痰先治氣”理論,闡述痰與氣的關系,淺談調氣法在兒童哮病中的作用。

1 “治痰先治氣”理論

1.1 痰的產生 痰在疾病發(fā)生發(fā)展中有極其重要的地位。清·李用粹在《證治匯補·哮病》中歸納該病的發(fā)作病機:“哮即痰喘之久而常發(fā)者,因內有壅塞之氣,外有非時之感,膈有膠固之痰,三者相合,閉拒氣道,搏擊有聲,發(fā)為哮病?！薄夺t(yī)述》云:“痰本津液所化,行則為液,聚則為痰。”津液運行正常,痰無從由生,反之則水液停聚為痰。正如《存存齋醫(yī)話稿》所言:“蓋痰之患由于液不化,液之結由于氣不化?！惫侍蹬c哮病、痰與氣密切相關。中醫(yī)的“痰”與西醫(yī)支氣管哮喘的特征性病理改變——氣道炎癥,即氣道大量的炎癥細胞浸潤有相通之處。趙文翰等[4]認為,黏液高分泌與痰飲的病機密切相關,而哮病的核心問題在于痰飲內伏,痰飲作為津液代謝失常的產物貫穿整個病程的始終,所以要抓住津液代謝這個關鍵?！蹲C治匯補·痰證》云:“脾為生痰之源,肺為貯痰之器。”肺主氣,主通調水道。若外邪犯肺,氣失宣降,水道不通,津液不行,則凝聚生痰；肺氣不足,治節(jié)無權,水濕津液失于宣化,則痰飲戀肺；肺陰不足,虛火煎熬津液,亦可煉液為痰。哮病病位在肺,肺在體合皮,與大腸相表里。鄧楠等[5]認為,皮-肺-腸循環(huán)失調是誘發(fā)哮病的重要病機,當皮-肺-腸循環(huán)中任一環(huán)節(jié)功能失調,都將病于肺,致水道不得通調,肺為貯痰之器以成哮之夙根。脾為水之中州,主運化水液。若外感濕邪,飲食失宜,致脾氣阻滯不運；或內傷思慮,勞倦太過耗傷脾氣,使脾虛不運,津液停聚或水谷精微不能正常輸布轉化,均可聚濕生痰。王孟清教授治療哮病時重視肺脾關系,提出肺主氣,氣的生成依靠肺、脾兩臟共同協(xié)作,肺氣虛易致脾功能失調；脾失健運,津液聚而成痰,痰邪蘊藏于肺,痰飲留伏是該病反復發(fā)作的夙因[6]。腎為主水之臟,主管水液代謝的全過程。若腎開闔不利,水液失司；或命門火衰,脾失溫運；或腎陰不足,虛火灼津,則痰飲水濕內生。肝氣郁結,氣機阻滯,氣不行水,全身氣機不得暢達,氣郁則津停,津液聚而成痰。綜上可見,痰的產生與肺、脾、腎密切相關,與氣機調暢與否更是密切相關。

1.2 痰與氣的關系 痰與氣關系密切,王肯堂謂哮病“以胸中多痰,結于喉間,與氣相系,隨其呼吸,呀呷于喉中作聲”。痰由氣所生,氣積則成痰,所以治痰先治氣,治療時須配合使用治療氣病的藥物,通過治氣達到治痰的目的。張安清等[7]重視調氣法在哮病中的作用。尚莉麗教授認為,氣虛是小兒哮病發(fā)病的基礎,氣機逆亂,失于宣降,引動伏痰,是哮病發(fā)作的關鍵環(huán)節(jié)[8]。津液的輸布有賴于氣的升降出入運動,肺氣的宣降、脾氣的散精、腎氣的蒸騰氣化共同促使津液在體內運行,并環(huán)周不休。津液的代謝過程實際是氣升降出入的具體表現(xiàn)。氣的升降出入運動正常,則臟腑氣機調暢,津液代謝正常,痰無所從生,體現(xiàn)了“氣和則痰無”理論。若氣的運動功能失常,出現(xiàn)氣滯、氣虛等,可導致氣不行津,津液代謝發(fā)生障礙,體液異常聚集,醞釀為痰。氣逆則痰壅,氣滯則痰阻,氣結則痰凝。若體內津液停聚成痰,亦可影響氣的正常運行,致津停氣滯,氣機不暢,同時痰久不化亦可耗氣,而致氣虛,導致氣的推動功能減退?！兜は姆ā份d:“善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！碧档漠a生與氣的運化密切相關,所以治痰不離治氣?！爸翁迪戎螝狻?如機體氣機調暢,則水液正常代謝,津液輸布全身,即氣行則水消,氣行則痰消。因此,痰與氣關系密切,氣和則痰無,氣病則痰生,氣行則痰消。臨證時要注意調理臟腑氣機,使氣機升降出入有序,而氣機的升降出入與肺、脾、腎、肝相關。

2 臟氣調理

2.1 宣肅為要,調理肺氣 《素問·五臟生成》云:“諸氣者,皆屬于肺?！狈沃餍l(fā)肅降,為氣機升降之樞紐,宣發(fā)肅降協(xié)調,則呼吸均勻順暢；宣降失調,肺氣郁滯,則見咳喘。小兒臟腑嬌嫩,肺常不足,外邪侵襲,更易出現(xiàn)肺氣失利,津液凝聚成痰。哮病患兒氣機失調,肺氣不固,內有伏痰,每因外邪襲肺,或臟腑虛弱引觸伏痰,致肺失宣降,肺氣壅滯不通,出現(xiàn)咳嗽、氣喘哮鳴。治療時應注重調理肺氣,恢復肺氣的宣發(fā)肅降功能,早期以祛邪為主,后期以補肺氣為主。研究表明,補益肺氣可使肺氣恢復宣發(fā)和肅降功能,有助于支氣管哮喘的治療[9-10]。

2.2 運化有序,調理脾氣 哮病其標在肺,其本在脾。肺脾為母子關系,脾氣虛弱累及于肺,即“土不生金”；肺氣郁滯,累及母臟,則脾運困囿,濕聚痰生,使咳喘發(fā)作或加重。小兒神識未開,肺脾先天不足,食納不節(jié),則損脾傷胃,脾胃運化失健,精微無以輸布,郁滯則生痰成飲,肺氣亦失宣肅之職,引發(fā)咳喘?！夺t(yī)宗必讀》云:“脾土虛濕,清者難升,濁者難降,留中滯膈,瘀而成痰?！逼楹筇熘?氣血生化之源,臟腑之本,氣機升降之樞,脾虛可引起臟腑虧虛,痰瘀內生。脾為生痰之源,肺為貯痰之器。正如《醫(yī)學傳燈》所云:“有聲有痰,謂之咳嗽,脾生痰而傳于肺也。”《金匱要略·臟腑經絡先后病》提出:“四季脾旺不受邪。”脾胃之氣盛,則不易受外邪侵襲。健脾又可化痰利氣,杜絕生痰之源。小兒脾常不足,健脾化痰應貫穿于整個病程的治療。脾胃運化有序,脾氣調暢,則痰無所生。隨著現(xiàn)代分子生物技術及微生物學的發(fā)展,越來越多的研究表明,脾虛對支氣管哮喘的發(fā)作具有重要影響。研究發(fā)現(xiàn),脾虛型支氣管哮喘大鼠肺泡灌洗液中白細胞介素-4含量較高,干擾素-γ含量較低[11],同時肺組織中炎癥細胞總數(shù)和嗜酸性粒細胞的比例也較高[12]。因此,在治療哮病患兒時,應注意固護脾胃、調理脾氣。

2.3 固本納氣,調理腎氣 哮病分為發(fā)作期和緩解期,從腎論治多用于緩解期。從病理因素看,寒痰每易傷及脾腎之陽,痰熱則易耗灼肺腎之陰,故終以腎虛為主要證候；從臟腑關系看,腎為五臟六腑之本,久病必傷腎。腎失封藏和腎不納氣導致“氣”的失調,是哮病的發(fā)病機制之一?！毒霸廊珪ふ撎抵尽吩?“夫痰即水也,其本在腎……在腎者以水不歸原,水泛為痰也。”若腎氣虧虛,肺、脾失腎陽之溫煦,則肺失通調,脾失健運,水液積濕而生痰。有學者認為,腎氣虛在支氣管哮喘慢性持續(xù)期并反復發(fā)作中起關鍵作用,臨證中須重視補益腎氣[13-14]。

2.4 疏暢氣機,調理肝氣 肝喜條達而惡抑郁,主疏泄,維持全身氣機疏通暢達。馬寧等[15]認為,小兒少有情志,小兒哮病主要與肺、脾、腎有關。肺主氣、司呼吸,肝藏血、主疏泄,二者一主血、一主氣,共同調節(jié)氣血運行。《壽世保元》云:“蓋氣者血之帥也,氣行則血行。”肝肺相互影響,肝氣郁結,氣機不暢,則肺氣肅降功能受到影響,升多降少,而發(fā)哮病。《丹溪心法》有“氣有余便是火”之說,肝氣郁結,則可化火,火灼津液,痰飲內生。小兒喜怒無度,常因哭鬧而氣機失調,引發(fā)哮病,故須在治療哮病時注意肝氣的調理,以調氣化痰。張高等[16]基于梁直英教授調肝理肺法治療支氣管哮喘慢性持續(xù)期患者,發(fā)現(xiàn)調肝理肺方能有效改善患者臨床癥狀,提高患者肺功能,療效優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療。

3 小結

中醫(yī)注重整體觀念,認為人體是一個有機整體,人體的臟腑和組織相互聯(lián)系、相互影響。支氣管哮喘的產生與各臟腑密切相關,故在治療時也應從整體出發(fā),確立治法治則[17]?！拔迮K六腑皆令人喘”體現(xiàn)了哮病病因病機的廣泛性和復雜性,五臟六腑之間存在生克制化、表里相屬、經脈相連的復雜關系,所以任一臟腑功能失常均可引發(fā)哮病發(fā)作。“善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！笨梢?治氣是治療痰證的關鍵一環(huán)?！爸翁迪戎螝狻睂崉t是治病求本。痰飲伏肺,感邪而發(fā)是哮病的主要病機,而痰的產生主要是因臟腑功能失調、氣機阻滯,故治療哮病應當調理臟腑氣機,使氣機暢達,津液正常輸布。哮病的產生與多個臟腑功能失常密切相關,所以在治療時應當統(tǒng)籌全局,標本兼治?！爸翁迪戎螝狻崩碚摓榕R床治療哮病提供了切實的理論依據(jù)。