高麗香，劉 穎，孫興文，袁慧書

(北京大學第三醫(yī)院放射科，北京 100191)

下肢損傷中,膝關節(jié)運動損傷最為常見，主要包括前交叉韌帶斷裂、半月板損傷、髕股關節(jié)軟骨損傷、骨折及脫位等。關節(jié)鏡下修復是治療膝關節(jié)運動損傷的常規(guī)手段，但術后部分患者可出現(xiàn)膝關節(jié)粘連等并發(fā)癥，需進行二次關節(jié)鏡下手術加以松解[1]。目前國內(nèi)外相關研究多集中于臨床診斷及治療膝關節(jié)鏡術后粘連，而少見影像學研究。本研究觀察膝關節(jié)鏡術后關節(jié)粘連的MRI征象及其臨床特點。

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1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年7月—2021年11月27例膝關節(jié)鏡術后經(jīng)再次關節(jié)鏡檢查證實的膝關節(jié)粘連患者，男18例，女9例，年齡15～47歲，中位年齡32歲；確診關節(jié)粘連與首次關節(jié)鏡下手術的時間間隔為5～36個月，平均(13.43±9.28)個月；左膝關節(jié)粘連10例、右膝關節(jié)17例。27例中，24例因前交叉韌帶斷裂、3例分別因半月板撕裂、股四頭肌肌腱斷裂及髕韌帶斷裂而接受首次關節(jié)鏡下膝關節(jié)手術。本研究獲院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE 1.5T MR360或3.0T HDxt MR掃描儀，常規(guī)膝關節(jié)表面線圈。囑患者仰臥、雙腿伸直，掃描范圍自髕上囊至脛骨粗隆。參數(shù)：矢狀位快速自旋回波1.5T MR T1WI，TR 254 ms，TE 13 ms，矩陣288×256；矢狀位脂肪飽和(fat saturation, FS)快速自旋回波1.5T MR質(zhì)子密度(proton density, PD)WI，TR 2 561 ms，TE 34 ms，矩陣288×256；冠狀位FS快速自旋回波1.5T MR PDWI，TR 2 576 ms，TE 36 ms，矩陣320×256；軸位FS快速自旋回波1.5T MR PDWI，TR 3 503 ms，TE 34 ms，矩陣320×256；矢狀位自旋回波3.0T MR T1WI，TR 460 ms，TE 3.5 ms，矩陣288×256；矢狀位FS快速自旋回波3.0T MR PDWI，TR 2 700 ms，TE 36 ms，矩陣320×256；冠狀位FS快速自旋回波3.0T MR PDWI，TR 2 280 ms，TE 33 ms，矩陣320×256；軸位FS快速自旋回波3.0T MR PDWI，TR 2 780 ms，TE 33 ms，矩陣288×256；1.5T MR FOV均為170 mm×170 mm、層厚3.5 mm、層間隔0.7 mm，3.0T MR FOV均為180 mm×180 mm、層厚3.5 mm、層間隔0.5 mm。

1.3 圖像分析 由具有5年及10年工作經(jīng)驗的放射科主治及副主任醫(yī)師各1名評估膝關節(jié)滑膜增厚程度及信號特點、粘連帶、關節(jié)積液、軟骨損傷情況及鄰近骨質(zhì)；意見產(chǎn)生分歧時，經(jīng)協(xié)商達成一致。

膝關節(jié)鏡術后關節(jié)粘連MRI特征性表現(xiàn)為關節(jié)腔內(nèi)不同程度滑膜增厚，呈T1WI低信號、FS PDWI中-高信號，增厚的滑膜內(nèi)可見多發(fā)條帶狀T2WI低信號，關節(jié)腔內(nèi)無或僅見少量積液，膝關節(jié)周圍骨質(zhì)內(nèi)均未見明顯骨髓水腫及其他異常信號。見圖1。

1.5 膝關節(jié)主動活動角度 由1名具有10年以上工作經(jīng)驗的運動醫(yī)學科副主任醫(yī)師評估膝關節(jié)屈伸活動情況，記錄主動活動角度。

關節(jié)鏡及MRI示膝關節(jié)鏡術后關節(jié)粘連可累及髕上囊(81.48%，22/27)、髕下脂肪墊(77.78%，21/27)、內(nèi)外側(cè)隱窩(51.85%，14/27)及髁間窩(22.22%，6/27)，見圖1。關節(jié)鏡及MRI示23例(23/27,85.19%)存在不同程度關節(jié)軟骨損傷(年齡15～47歲)；其中，關節(jié)鏡示21例髕骨軟骨損傷(Ⅰ級2例、Ⅱ級15例、Ⅲ級2例、Ⅳ級2例)，18例滑車軟骨損傷(Ⅰ級1例、Ⅱ級14例、Ⅲ級1例、Ⅳ級2例)，5例內(nèi)側(cè)脛股間室軟骨損傷(Ⅰ級0例、Ⅱ級2例、Ⅲ級1例、Ⅳ級2例)，3例外側(cè)脛股間室軟骨損傷(Ⅰ級0例、Ⅱ級1例、Ⅲ級1例、Ⅳ級1例)。

2 結(jié)果

本組27例關節(jié)鏡下膝關節(jié)手術后膝關節(jié)粘連MRI主要表現(xiàn)為關節(jié)腔內(nèi)不同程度滑膜增厚，內(nèi)見多發(fā)條帶狀T2WI低信號，以此可與單純性滑膜炎等其他亦表現(xiàn)為滑膜增厚的疾病相鑒別；膝關節(jié)粘連主要累及髕上囊及髕下脂肪墊，即關節(jié)前方區(qū)域，故在很大程度上限制膝關節(jié)的屈伸活動；關節(jié)腔內(nèi)無或僅見少量積液，提示其主要由于纖維過度增生所致，而非滑膜炎性反應。

1.4 關節(jié)鏡下軟骨損傷分級 27例均接受二次關節(jié)鏡下手術以松解粘連帶。采用Outerbridge標準對關節(jié)鏡下所見軟骨損傷程度進行分級[2]：Ⅰ級，軟骨軟化、水腫或表面出現(xiàn)泡狀結(jié)構；Ⅱ級，軟骨變薄，輕至中度纖維化，表面出現(xiàn)缺損；Ⅲ級，軟骨重度纖維化，表面缺損達軟骨下骨，缺損直徑>1.5 cm；Ⅳ級，軟骨退變深達骨皮質(zhì)，出現(xiàn)全層缺損，軟骨下骨質(zhì)裸露。

關于化妝，在孕期和哺乳期差不多，主要注意不要用美白和含精油的產(chǎn)品就好了，要選擇知名靠譜的品牌，不要選擇那些不知名小廠家生產(chǎn)的產(chǎn)品就好，重要的是要選擇適合自己的色號和質(zhì)地。孕期和生完寶寶之后我都沒有耽誤自己化妝臭美，重要的是要把隔離和卸妝做好。盡量不要選擇粘膩的唇彩，因為粘膩會粘附很多細菌和空氣中的灰塵，容易吃到肚子里，吃東西喝水前都要盡量擦掉唇妝。其實不光是孕期和哺乳期的媽媽們要注意我說的以上幾點，只要是化妝的女性朋友都要注意。

3 討論

本組27例患者中，關節(jié)鏡及MRI均見23例年齡15～47歲患者存在關節(jié)軟骨損傷，且相比首次關節(jié)鏡下修復術前加重和/或出現(xiàn)新發(fā)軟骨損傷；其中關節(jié)鏡示21例髕骨軟骨損傷、18例滑車軟骨損傷、5例內(nèi)側(cè)脛股間室軟骨損傷及3例外側(cè)脛股間室軟骨損傷，即多累及關節(jié)前方軟骨，可能術后膝關節(jié)屈伸活動不當或長期處于輕度屈曲被動體位而導致髕骨與滑車軟骨反復摩擦，更易出現(xiàn)軟骨損傷。

27例均存在膝關節(jié)屈伸活動受限，主動活動角度為65°～90°。

2014年，為加快推進鎮(zhèn)域經(jīng)濟和新型城鎮(zhèn)化建設，廣西又出臺了《廣西百鎮(zhèn)建設示范工程實施方案》，按照“缺什么、補什么”的原則，在培育主導產(chǎn)業(yè)，發(fā)展工業(yè)、邊貿(mào)、旅游和文化等方面制定了一系列的優(yōu)惠政策和支持政策，進一步優(yōu)化了廣西特色城鎮(zhèn)發(fā)展的政策環(huán)境。

關節(jié)鏡因創(chuàng)傷性小、操作性強而成為治療膝關節(jié)運動損傷的主要手段，且成功率較高，但存在并發(fā)癥[3]：由于長期制動、活動量減少及康復不當?shù)纫蛩兀糠只颊咝g后可出現(xiàn)膝關節(jié)粘連等情況，主要表現(xiàn)為關節(jié)腫脹、疼痛、僵硬及屈曲/伸直活動受限等。膝關節(jié)粘連主要為關節(jié)腔內(nèi)纖維組織過度增生所致，膝關節(jié)長時間處于制動狀態(tài)可使關節(jié)囊及周圍軟組織如肌肉、韌帶、肌腱等缺少正常牽伸，使關節(jié)周圍纖維組織基質(zhì)中的化學成分發(fā)生改變，造成組織彈性下降、纖維距離縮短，導致纖維間粘連及攣縮[4-6]。發(fā)生膝關節(jié)粘連后，可適當進行功能康復鍛煉；如效果不佳，則需進行二次關節(jié)鏡下手術[7-8]。MRI具有組織對比度良好及可多方位成像等優(yōu)勢，目前已成為評估膝關節(jié)鏡術后軟組織情況的主要影像學方法[9]。

膝關節(jié)術后0～4周為術后早期、即炎癥反應機化期，5周～3個月為術后中期、即增殖期，4～6個月為術后晚期、即運動恢復期?；颊咝柙谛g后中晚期通過主動和被動運動逐漸加大膝關節(jié)屈伸活動角度，若此階段康復不當，可致膝關節(jié)滑膜及纖維過度增殖，最終造成膝關節(jié)粘連，進一步影響膝關節(jié)屈伸活動。本組術后膝關節(jié)粘連發(fā)生于術后5～36個月，平均(13.43±9.28)個月，患者均存在膝關節(jié)主動屈曲活動受限，最大屈曲角度僅為65°～90°，提示對于膝關節(jié)鏡術后中晚期就診、且膝關節(jié)主動屈曲角度不高于90°患者，若MRI發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)滑膜病變，需警惕膝關節(jié)粘連可能。

式中，醫(yī)療衛(wèi)生資源主要指注冊醫(yī)生數(shù)與醫(yī)療床位數(shù)，l=1表示醫(yī)生，l=2表示醫(yī)療床位；Glj為兩種醫(yī)療衛(wèi)生資源l基于指標j的基尼系數(shù)；Xij表示第個地區(qū)第j個指標累計百分比；Ylt表示第i個地區(qū)第種資源占有量的累計百分比；當i=1時，Xi-1j，Yl(i-1)視為(0,0)。

本研究主要的局限性：①樣本量??；②主要通過主動屈曲角度評估膝關節(jié)屈伸情況，難以避免個體差異所致偏倚。

綜上所述，關節(jié)鏡下膝關節(jié)術后關節(jié)粘連多發(fā)生于術后中晚期，好發(fā)于髕上囊和髕下脂肪墊，多伴軟骨損傷，特別是髕骨軟骨和滑車軟骨；其特征性MRI表現(xiàn)為不同程度滑膜增厚，呈FS PDWI中-高信號，內(nèi)可見多發(fā)條帶狀T2WI低信號，關節(jié)腔內(nèi)無或僅見少量積液。