劉家倫，鄭占樂(lè)

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050051)

骨折的手術(shù)治療主要是通過(guò)復(fù)位后對(duì)骨折位置進(jìn)行內(nèi)固定。有5項(xiàng)研究報(bào)道平均有30%的患者骨折愈后會(huì)取出內(nèi)固定[1]。因此，內(nèi)固定取出術(shù)在臨床上極為常見(jiàn)。內(nèi)固定的取出首先需要的是對(duì)內(nèi)固定的位置進(jìn)行定位。應(yīng)用針頭進(jìn)行定位具有操作簡(jiǎn)便、定位準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì)[2]，在我院臨床工作中得到廣泛應(yīng)用。在此介紹本院1例通過(guò)針頭定位取出脛腓骨骨折內(nèi)固定病例，旨在討論針頭定位在內(nèi)固定取出手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1一般資料 男性患者,70歲,身高165 cm,體重90 kg,因被車撞傷后于2021年5月3日送至我院,X線提示:左腓骨下段骨折;左內(nèi)踝、脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)骨折不除外;左踝關(guān)節(jié)半脫位不除外。 2021年5月17日于全身麻醉下行左踝關(guān)節(jié)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+左脛骨近端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。 于2021年7月23日再次入院，X線提示:左踝骨折內(nèi)固定術(shù)后復(fù)查。2021年7月26日于局部麻醉下取出下脛腓螺釘。

1.2手術(shù)方法 在患者局部麻醉后消毒鋪單開(kāi)始手術(shù)，根據(jù)上次手術(shù)的術(shù)后拍片及術(shù)后皮膚瘢痕先對(duì)內(nèi)固定位置進(jìn)行粗略定位(結(jié)合患者踝關(guān)節(jié)正側(cè)位拍片，以正位及側(cè)位拍片顯示的內(nèi)固定位置進(jìn)行內(nèi)外側(cè)及前后側(cè)的空間定位，并用手按壓進(jìn)行粗略感知)。使用長(zhǎng)針頭經(jīng)皮刺入(圖1)，當(dāng)針頭觸碰到內(nèi)固定物、骨質(zhì)、肌、肌腱等組織結(jié)構(gòu)時(shí)，通過(guò)針頭的延長(zhǎng)感知，手指會(huì)得到不同的觸感。當(dāng)針頭觸及內(nèi)固定物時(shí)，通過(guò)針頭的觸碰，感知通過(guò)針體傳遞到手指，能感知到“金屬觸感”；當(dāng)觸及骨質(zhì)時(shí)，感知為“硬木質(zhì)觸感”；觸及肌腱感知為“柔韌觸感”；針頭碰到較大血管時(shí)，能感到觸碰物質(zhì)感有一定彈性；在針頭穿過(guò)肌過(guò)程中，質(zhì)感相對(duì)柔軟(隨著針頭定位法的使用不斷增多和術(shù)者的不斷模擬練習(xí)，可以在感知過(guò)程中從不同組織結(jié)構(gòu)得到更加明確的感知差異)。在粗略感知和針頭定位的結(jié)合下，術(shù)者自感針頭已觸及待取出的內(nèi)固定裝置。進(jìn)行一次透視并以針頭為參照物確定待取出的內(nèi)固定位置(圖2)，以小切口切開(kāi)皮膚、皮下(圖3)并擰出螺釘?shù)囊徊糠?，透視確定內(nèi)固定取出正確(圖4)，完全擰出螺釘并進(jìn)行皮膚縫合(圖5)，術(shù)畢。

圖1 針頭經(jīng)皮定位圖2 以針頭為參照物圖3 手術(shù)切口圖4 確定內(nèi)固定取出正確圖5 縫合后效果

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間10 min(去除麻醉時(shí)間)，透視次數(shù)2次，切口1.2 cm。

3 討 論

內(nèi)固定取出術(shù)是骨科手術(shù)中最常見(jiàn)的手術(shù)之一，其中心環(huán)節(jié)是內(nèi)固定的定位[3]。

目前，內(nèi)固定取出術(shù)的主要定位方法有直視定位、C形臂X線機(jī)定位、超聲定位、內(nèi)窺鏡定位。直視定位具有較大的局限性，僅能依賴術(shù)前X線結(jié)果及手術(shù)瘢痕粗略定位內(nèi)固定位置，進(jìn)而從原切口入路[4]。然而因骨折位置軟組織腫脹消退，會(huì)導(dǎo)致原切口入路位置與內(nèi)固定位置產(chǎn)生偏差[5]，進(jìn)而給手術(shù)增加困難，若因此盲目延長(zhǎng)切口，會(huì)大大提高醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)[6]。C形臂X線機(jī)定位較直視定位準(zhǔn)確性有極大的提高，是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的定位方法之一。但是C形臂X線機(jī)定位在提供準(zhǔn)確定位的同時(shí)也對(duì)醫(yī)護(hù)人員及患者造成輻射傷害[7]，且C形臂X線機(jī)定位需要多次透視定位，過(guò)程中也增加了切口的污染率。超聲定位在擁有優(yōu)異的定位同時(shí)不像C形臂X線機(jī)定位對(duì)人體有明顯的輻射傷害，同時(shí)還擁有對(duì)組織損傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、軟組織和關(guān)節(jié)軟骨的暴露時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[8]，從而有效地降低術(shù)后感染、組織壞死的發(fā)生率[9]。目前已在臨床應(yīng)用中取得了良好效果。只是在內(nèi)固定被骨質(zhì)包埋的情況下，超聲定位無(wú)法對(duì)內(nèi)固定進(jìn)行顯像[5]。通過(guò)內(nèi)窺鏡定位可以準(zhǔn)確有效地找到內(nèi)固定位置，而且不存在骨質(zhì)包埋內(nèi)固定導(dǎo)致無(wú)法顯像的情況。內(nèi)窺鏡技術(shù)的關(guān)鍵在于“工作通道”的建立[10]，通道的狹小和通道內(nèi)的軟組織纖維和瘢痕會(huì)影響內(nèi)窺鏡的視野進(jìn)而增加手術(shù)難度，所以術(shù)者必須熟練掌握關(guān)節(jié)鏡技術(shù)。這些問(wèn)題無(wú)疑提高了內(nèi)固定取出術(shù)者的“標(biāo)準(zhǔn)”，內(nèi)窺鏡輔助內(nèi)固定取出術(shù)在實(shí)施上有一定難度。

我院目前在內(nèi)固定取出術(shù)中廣泛應(yīng)用針頭定位。首先根據(jù)上次手術(shù)的術(shù)后拍片和術(shù)后皮膚瘢痕粗略估計(jì)內(nèi)固定位置進(jìn)針，以針頭為體內(nèi)暫時(shí)置入的參照物，結(jié)合1次術(shù)中透視便可準(zhǔn)確找到內(nèi)固定位置，有效地減少了透視次數(shù)，減少了患者及醫(yī)護(hù)人員所受到的輻射傷害。而且，內(nèi)固定被骨質(zhì)包埋也不會(huì)影響針頭定位的使用。通過(guò)針頭定位的方法可以簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確地找到內(nèi)固定的位置，極大地降低了手術(shù)難度。并且因?yàn)獒橆^定位的準(zhǔn)確性，采取很小的切口便可達(dá)到理想效果，對(duì)患者造成更小的創(chuàng)傷，切口也更為美觀。在目前的定位方式中，針頭定位兼具了應(yīng)用的簡(jiǎn)便性、定位的準(zhǔn)確性、切口的微創(chuàng)性、使用的安全性、適用的廣泛性，在各定位方法中擁有最好的平衡性。

綜上所述，針頭定位相較于其他定位法具有操作簡(jiǎn)單、定位準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì)，可以使切口位置更加準(zhǔn)確、切口更加微小、對(duì)軟組織造成更小的損傷，從而降低術(shù)中出血量，并進(jìn)一步降低術(shù)后切口感染、皮下積血、血管神經(jīng)損傷、術(shù)后疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生[11]。針頭定位是一種可靠的輔助方法，具有良好的推廣前景。