李 歡，胡 兵，向小珍，向小蔚

(三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院超聲科，湖北 宜昌 443001)

胎盤功能不全指母體或胎兒因素所致胎盤功能減退的臨床綜合征，表現(xiàn)為胎盤無(wú)法輸送足夠的氧氣及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以供胎兒生長(zhǎng)，與圍產(chǎn)期母嬰健康密切相關(guān)[1]；相關(guān)疾病主要為先兆子癇(preeclampsia,PE)、妊娠糖尿病、胎兒宮內(nèi)窘迫及胎兒生長(zhǎng)受限(fetal growth restriction,FGR)等。臨床上，多以孕婦病史、血清學(xué)標(biāo)志物、胎動(dòng)監(jiān)測(cè)、羊水量、胎盤成熟度及胎盤血流灌注情況等評(píng)價(jià)胎盤功能。超聲檢查為產(chǎn)科常規(guī)持續(xù)監(jiān)護(hù)手段，亦為評(píng)估胎盤功能的首選方法[2]。本文就產(chǎn)前超聲診斷胎盤功能不全研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 胎盤結(jié)構(gòu)及功能

胎盤是妊娠期高度特化的一過(guò)性結(jié)構(gòu)，且隨妊娠進(jìn)展而變化，與母嬰健康密切相關(guān)[3]；可分為絨毛膜板(胎兒側(cè))、基底板(母體側(cè))及胎盤床(絨毛及絨毛間隙)。胎盤為孕婦重要的內(nèi)分泌器官，可分泌妊娠必要激素，且有助于母體與胎兒進(jìn)行物質(zhì)交換。

2 單一超聲評(píng)估胎盤功能

超聲可從形態(tài)、血流灌注及組織機(jī)械特性等方面評(píng)估胎盤功能，診斷胎盤功能不全，為臨床選擇治療方案及判斷預(yù)后提供參考依據(jù)。

2.1 二維B型超聲 目前二維B型超聲主要基于形態(tài)學(xué)對(duì)胎盤成熟度進(jìn)行分級(jí)，進(jìn)而評(píng)估胎盤功能；沿用GRANNUM等[4]提出的分級(jí)方法，根據(jù)回聲和形態(tài)將胎盤分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)。但傳統(tǒng)B型超聲僅能提供胎盤整體形態(tài)及位置信息，且需依靠肉眼判斷其鈣化程度，易致誤判，故僅用于初步評(píng)估胎盤功能；發(fā)現(xiàn)胎盤成熟度與胎齡不符時(shí)，需進(jìn)一步監(jiān)測(cè)其他相關(guān)指標(biāo)。

2.2 彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging,CDFI) CDFI以紅細(xì)胞運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)，在二維灰階圖像上疊加彩色編碼，以實(shí)時(shí)反映組織血流分布、方向及速度等；其常用血流參數(shù)包括阻力指數(shù)(resistance index,RI)、搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index,PI)及收縮期最大血流速度/舒張末期血流速度(peak systolic velocity/end diastolic velocity,S/D)。

臍動(dòng)脈與胎盤功能密切相關(guān)。正常妊娠過(guò)程中，臍動(dòng)脈S/D隨孕周增加而下降，且妊娠晚期S/D下降速度逐漸變慢并趨于穩(wěn)定，主要為胎盤絨毛間質(zhì)纖維化所致[5]。胎盤功能不全時(shí)，絨毛小動(dòng)脈可出現(xiàn)痙攣和水腫等病理生理改變，致臍動(dòng)脈RI增大，提示胎盤-胎兒循環(huán)阻力增大[6]；但影響臍動(dòng)脈血流參數(shù)的臨床因素較多，如胎動(dòng)、羊水過(guò)多及臍帶受壓等，故常聯(lián)合其他指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷，以提高診斷準(zhǔn)確性[7]。

子宮動(dòng)脈血流參數(shù)可反映母體血流動(dòng)力學(xué)變化。在妊娠初期，子宮螺旋動(dòng)脈重鑄，由高阻低排動(dòng)脈轉(zhuǎn)變?yōu)楦吲诺妥鑴?dòng)脈，以保證足夠的血流灌注，用于建立有效的胎兒-胎盤循環(huán)[8]。子宮動(dòng)脈RI及PI均隨妊娠進(jìn)展而逐漸降低；至妊娠晚期，子宮動(dòng)脈阻力趨于消失[9]。胎盤功能不全相關(guān)疾病如妊娠糖尿病[10]或PE[11]可影響孕婦滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)及子宮動(dòng)脈重鑄，從而影響胎盤循環(huán)；此時(shí)子宮動(dòng)脈RI明顯升高，且子宮動(dòng)脈血流參數(shù)與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，其中PI更具有代表性。CRUZ-MARTINEZ等[12]發(fā)現(xiàn)子宮動(dòng)脈PI及RI增高的FGR孕婦產(chǎn)前腦血流異常風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。子宮動(dòng)脈血流參數(shù)有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤血流灌注異常，可作為評(píng)估胎盤功能不全的重要指標(biāo)。

2.3 三維能量多普勒超聲(three-dimensional power Doppler ultrasound,3D-PDU) 3D-PDU不受血流方向及流速的限制，可直觀顯示胎盤床血管形態(tài)，并定量計(jì)算單位體積胎盤內(nèi)小血管及血細(xì)胞密度。常用胎盤血管化參數(shù)包括血管化指數(shù)(vascularization index,VI)、血流指數(shù)(flow index,FI)及血管化-血流指數(shù)(vascularization-flow index,VFI)。胎盤血流灌注隨孕周增長(zhǎng)而增多，其內(nèi)血管隨之增粗、增多，導(dǎo)致VI、FI及VFI均升高；胎盤功能不全時(shí)，表現(xiàn)為血流灌注缺損[13]。SUN等[14]采用3D-PDU監(jiān)測(cè)FGR孕婦胎盤血流灌注情況，發(fā)現(xiàn)其絨毛血管數(shù)目較正常胎盤減少，且血管床內(nèi)血流灌注降低。EASTWOOD等[15]發(fā)現(xiàn)PE孕婦胎盤血管化參數(shù)在妊娠早期時(shí)偏低，且直至妊娠中期時(shí)，F(xiàn)I仍處于較低水平。ADITYA等[16]報(bào)道，胎盤血管化參數(shù)(VI和VFI)可用于預(yù)測(cè)FGR和PE，且預(yù)測(cè)效能高于血流參數(shù)。

既往研究[17]認(rèn)為3D-PDU顯示血管網(wǎng)的效果可與血管造影相媲美，有助于及早發(fā)現(xiàn)胎盤功能不全；但其無(wú)法提供血流方向及流速信息，且時(shí)間分辨率較差，故常需聯(lián)合其他指標(biāo)以準(zhǔn)確評(píng)估胎盤功能。

2.4 超微血流成像(superb microvascular imaging,SMI) SMI為新興技術(shù)，可顯示微血管及低速血流，且無(wú)需造影劑即可提供高分辨率胎盤血管分支細(xì)節(jié)圖像，從而高效評(píng)估組織器官微血流灌注情況。正常胎盤SMI可清晰顯示子葉胎盤中從分支血管到周邊絨毛樹的結(jié)構(gòu)，但在FGR孕婦發(fā)生胎盤梗死時(shí)則無(wú)法顯示，意即SMI可用于評(píng)估胎盤血流灌注情況，以診斷胎盤功能不全[18]。FURUYA等[19]發(fā)現(xiàn)通過(guò)SMI可見(jiàn)健康孕婦胎盤床血流均勻散在分布；胎盤組織出現(xiàn)血腫可致絨毛間血流回聲缺損或消失，提示SMI有助于為制定圍產(chǎn)期胎盤功能不全藥物治療方案提供指導(dǎo)。

SMI可最大限度減少運(yùn)動(dòng)偽影并評(píng)估微血管，但無(wú)法定量分析血流，且目前尚無(wú)統(tǒng)一臨床規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)。MACK等[20]提出未來(lái)可將3D體積成像與SMI結(jié)合，以量化單位體積內(nèi)胎盤微脈管系統(tǒng)。此外，還應(yīng)針對(duì)SMI相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行深入研究。

2.5 剪切波彈性成像(shear wave elastography,SWE) SWE基于機(jī)械振動(dòng)感應(yīng)原理獲得組織內(nèi)橫向傳播的剪切波速度，或?qū)⑵滢D(zhuǎn)化為楊氏模量值，從而實(shí)時(shí)定量評(píng)估組織彈性[21]；檢測(cè)胎盤硬度時(shí)，取樣點(diǎn)應(yīng)避開血管結(jié)構(gòu)、包膜邊緣、鈣化點(diǎn)及血竇等[22]。MCALEAVEY等[23]報(bào)道，胎盤功能變化可影響其彈性值，胎兒側(cè)正常胎盤組織剪切波速度為1.5～2.5 m/s，一旦發(fā)生病理改變，如胎盤血管炎癥、纖維蛋白沉積和合胞體形成，可超出上述范圍。有學(xué)者[24]發(fā)現(xiàn)PE組胎盤平均彈性值顯著高于正常組，且其彈性變化可間接提示胎盤功能惡化。在此基礎(chǔ)上，袁勝美等[25]發(fā)現(xiàn)，PE患者臍動(dòng)脈血流參數(shù)尚未發(fā)生變化時(shí)，其胎盤楊氏模量值已升高，表明SWE可更早地發(fā)現(xiàn)胎盤功能不全，并提高預(yù)測(cè)胎兒預(yù)后不良的敏感度。ARIOZ HABIBI等[26]采用SWE評(píng)估FGR孕婦胎盤硬度，發(fā)現(xiàn)其楊氏模量值較正常組明顯增高。目前尚需進(jìn)一步觀察SWE聯(lián)合其他指標(biāo)的診斷效能或進(jìn)行橫向?qū)Ρ?，以提高SWE監(jiān)測(cè)及診斷胎盤功能不全的準(zhǔn)確性；并盡早明確SWE規(guī)范測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)[22]，如取樣框深度、位置及儀器調(diào)節(jié)參數(shù)等。

3 多模態(tài)超聲評(píng)估胎盤功能

單一超聲成像評(píng)估胎盤功能的能力有限，聯(lián)合采用多模態(tài)成像可進(jìn)一步提高超聲診斷胎盤功能不全的價(jià)值，為臨床早期干預(yù)提供依據(jù)。有學(xué)者[17]報(bào)道，臍動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈血流參數(shù)聯(lián)合胎盤3D-PDU可更真實(shí)、準(zhǔn)確地反映PE患者胎盤血流灌注情況，且評(píng)估胎盤功能不全的敏感度更高。張維維等[27]發(fā)現(xiàn)，采用臍動(dòng)脈S/D聯(lián)合胎盤彈性值預(yù)測(cè)胎兒預(yù)后不良的敏感度和準(zhǔn)確率均高于單純臍動(dòng)脈S/D或胎盤彈性值，表明聯(lián)合應(yīng)用二者可更真實(shí)地反映妊娠后期胎盤及胎兒發(fā)育狀態(tài)，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)胎兒預(yù)后不良，以指導(dǎo)臨床盡早提供合理干預(yù)、改善妊娠結(jié)局。目前關(guān)于多模態(tài)超聲評(píng)估胎盤功能不全的研究尚少，且對(duì)于診斷特異度和準(zhǔn)確度的報(bào)道存在較大差異，有待進(jìn)行更多、更深入、更全面及更規(guī)范的研究，以明確多模態(tài)超聲成像的診斷價(jià)值。

4 小結(jié)與展望

超聲具有安全、可靠及非侵入性等優(yōu)勢(shì)，可于妊娠期不同階段縱向評(píng)估胎盤功能。影響胎盤功能的因素較多，故無(wú)法以單一檢查或指標(biāo)診斷胎盤功能不全。多模態(tài)超聲成像可綜合評(píng)估胎盤功能，最大限度發(fā)揮超聲的診斷價(jià)值，有待納入更多評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行更全面的研究加以完善。