楊秀榮，李英麗，柴曉明*

(1.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院杏林分院放射科，福建 廈門 361022；2.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，福建 廈門 361003)

原發(fā)性干燥綜合征(primary Sj?gren syndrome，pSS)為多系統(tǒng)自身免疫性疾病，多見于中年女性，臨床主要癥狀包括口干、眼干，還可累及全身多個器官，如肺、心、腎等而出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。繼發(fā)于pSS的肺淀粉樣變性(pulmonary amyloidosis，PA)甚為罕見，相關(guān)影像學(xué)報道較少。本研究結(jié)合文獻回顧性分析pSS繼發(fā)PA的影像學(xué)表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2005年1月—2021年5月4例于廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的pSS繼發(fā)PA患者的臨床及影像學(xué)資料，均為女性，年齡分別為21、38、44及56歲，病程分別為6個月、7年、11年及18年；3例咳嗽、氣促，1例咯血、胸痛；4例均接受CT平掃，1例接受全身18F-FDG PET/CT檢查。納入標準：①經(jīng)手術(shù)/組織穿刺活檢病理確診PA；②臨床和影像學(xué)資料完整；③符合2002年pSS國際分類診斷標準和2016年美國風(fēng)濕病學(xué)會和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟推薦的pSS分類診斷標準。排除繼發(fā)于慢性感染、結(jié)核病、骨髓炎、其他結(jié)締組織疾病及惡性腫瘤等的PA。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CT 采用Philips Ingennuity Core 128排螺旋CT儀行胸部平掃，掃描范圍自肺尖至腎上極，于吸氣末開始掃描，管電壓120 kV，自動調(diào)節(jié)管電流50～300 mAs，螺距1.489，層厚5 mm，薄層重建層厚1 mm。根據(jù)需要行多平面重建(multi-planar reconstruction，MPR)及容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)重建等后處理。

1.2.2 PET/CT 采用GE Discovery STE型儀器行全身PET/CT檢查。經(jīng)靜脈注射18F-FDG 0.15 m Ci/kg體質(zhì)量，囑患者安靜休息50～60 min，之后開始掃描。16層螺旋CT掃描參數(shù)：管電壓140 kV，管電流20 mAs，層厚3.75 mm，層間隔3.75 mm；PET掃描每床位1.5 min，6～7個床位，采集時間約15 min。

掃描結(jié)束后，由具有10年以上胸部影像學(xué)診斷及PET/CT診斷經(jīng)驗的副主任醫(yī)師對胸部CT及18F-FDG PET/CT圖像進行評價，意見不一致時經(jīng)討論后達成一致，觀察是否存在肺部結(jié)節(jié)、囊腔、鈣化等病變，病變分布特征，病變與肺部結(jié)構(gòu)間的關(guān)系，以及病變是否存在18F-FDG陽性攝取。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn) 4例雙肺均見大小、密度不等的多發(fā)病灶，病灶數(shù)11～35枚，中位數(shù)19枚(圖1)，散在于上、中、下肺野，肺內(nèi)、中、外帶，主要分布于支氣管血管束旁及胸膜下；實性結(jié)節(jié)最大徑3～36 mm、中位最大徑13 mm，CT值15～410 HU、中位CT值65 HU，邊界清晰；其中3例于實性結(jié)節(jié)內(nèi)見不規(guī)則鈣化灶，最大徑1～21 mm、中位最大徑11 mm，且鈣化灶隨病灶增大而變大，1例較小的實性結(jié)節(jié)內(nèi)部鈣化不明顯；囊腔樣病灶最大徑4～45 mm，中位最大徑26 mm。最大徑<10 mm病灶中，實性結(jié)節(jié)或囊腔樣病灶多獨立存在；直徑>15 mm病灶多同時存在實性部分及囊腔樣結(jié)構(gòu)，部分囊腔分布于實性結(jié)節(jié)周邊而形成花環(huán)樣結(jié)構(gòu)，部分囊壁可見偏心性結(jié)節(jié)伴鈣化，類似印戒狀改變。4例均未見明顯支氣管壁增厚、支氣管擴張及小葉間隔增厚。

2.2 PET/CT表現(xiàn) 雙肺多發(fā)囊樣、結(jié)節(jié)樣病灶，部分伴鈣化(圖2)；部分結(jié)節(jié)18F-FDG攝取輕度升高，最大標準攝取值(maximum standard uptake value,SUVmax)為1.4。

3 討論

3.1 概述 淀粉樣變性是一組異質(zhì)性疾病，主要特征為不同來源的淀粉樣纖維沉積于組織內(nèi)細胞外，導(dǎo)致臟器功能不同程度受損。以致病蛋白種類為依據(jù)的分型方法能更準確地揭示本病病因，并已獲得廣泛認可，發(fā)現(xiàn)以免疫球蛋白輕鏈型淀粉樣變性最為常見。淀粉樣變性可表現(xiàn)為全身性疾病,也可局限于某些器官,最常見于腎臟、心臟和肝臟，亦可累及呼吸系統(tǒng)[1]。

PA起病緩慢，患者以中老年為多，男性發(fā)病率高于女性，繼發(fā)于pSS的PA罕見。RAJAGOPALA等[2]回顧37例既往文獻報道的經(jīng)活檢病理或CT檢查證實的pSS繼發(fā)PA患者，其中96.5%為女性，中位發(fā)病年齡59歲，于確診pSS后0～30年(中位時間為7年)出現(xiàn)PA。相比其他原因所致PA，繼發(fā)于pSS的PA在女性中的發(fā)病率明顯高于男性，其臨床表現(xiàn)隱匿，以咳嗽、氣促等呼吸道癥狀最為常見，偶有咯血及胸痛，缺乏特異性。繼發(fā)于pSS的PA病程進展緩慢，預(yù)后多良好；對無癥狀者毋須特殊治療，而對體積較大、癥狀明顯的病灶可予以手術(shù)切除，且針對pSS的治療有助于緩解PA的臨床癥狀。本組4例均為女性，臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、氣促、咯血、胸痛，與上述報道相符。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn) 按淀粉樣物質(zhì)沉積部位，PA可分為氣管支氣管型、肺內(nèi)結(jié)節(jié)型及彌漫間質(zhì)型[3-4]。氣管支氣管型可見氣管或支氣管壁增厚、管腔狹窄，管腔內(nèi)單發(fā)或多發(fā)寬底結(jié)節(jié)，增強后結(jié)節(jié)多無強化或輕度強化[5]，隆嵴上、下區(qū)域條形鈣化是其特征性表現(xiàn)。肺內(nèi)結(jié)節(jié)型可見肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊，多位于肺野下部、外帶，邊界清晰，常伴鈣化及骨化，病灶融合可呈分葉狀[6]。彌漫間質(zhì)型肺內(nèi)可見散在的微小結(jié)節(jié)，最大徑2～4 mm，伴網(wǎng)狀影及小葉間隔增厚，內(nèi)可見斑點狀鈣化[7]。馮利波等[8]分析16例PA的CT表現(xiàn)，其中7例為彌漫間質(zhì)型，影像學(xué)表現(xiàn)與上述報道相符，并認為肺內(nèi)結(jié)節(jié)型PA預(yù)后較好。

相比其他PA，繼發(fā)于pSS的PA發(fā)病率更低，多表現(xiàn)為肺內(nèi)結(jié)節(jié)型，且有相對特異的影像學(xué)特征[2，9-10]。本組4例pSS繼發(fā)PA均為肺內(nèi)結(jié)節(jié)型，以結(jié)節(jié)伴中心鈣化及周邊囊腔形成為特征，與既往文獻[11-12]報道相符；MPR及VR重建圖示肺內(nèi)病灶有明顯的沿支氣管血管束分布的特征，對此既往文獻中未見提及。PA肺內(nèi)實性結(jié)節(jié)多為淀粉樣物質(zhì)局灶性沉積及病理性鈣化，而囊腔形成的機制尚不明確，考慮一方面與淀粉樣物質(zhì)沉積、直接破壞肺泡結(jié)構(gòu)有關(guān)，另一方面可能因淀粉樣物質(zhì)和炎細胞浸潤小氣道致其狹窄、因球閥機制而間接造成相應(yīng)部位肺泡擴張和損傷[13]。此外，干燥綜合征、淀粉樣變性和淋巴細胞間質(zhì)性肺炎可同時發(fā)生，囊腔也可能是淋巴細胞間質(zhì)性肺炎的表現(xiàn)。

作為淋巴增生性疾病，pSS可引起特定器官淋巴細胞和漿細胞浸潤；少數(shù)pSS患者除繼發(fā)PA外，還有可能合并黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤[2]。臨床工作中，遇pSS患者出現(xiàn)肺部單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)時，除考慮為肺內(nèi)結(jié)節(jié)型PA外，還需排除合并黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤等腫瘤性病變的可能，故PET/CT檢查及組織活檢不可或缺。BAQIR等[14]分析18例PA(其中5例pSS繼發(fā)PA)的18F-FDG PET表現(xiàn)，其中10例結(jié)果為陰性，發(fā)現(xiàn)陽性病灶SUVmax>3時，應(yīng)考慮合并黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤或漿細胞瘤。有學(xué)者[13]分析8例pSS繼發(fā)PA患者的18F-FDG PET資料，結(jié)果顯示3例合并黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤者未出現(xiàn)陽性FDG攝取。本組1例接受18F-FDG PET/CT檢查，發(fā)現(xiàn)其肺內(nèi)部分結(jié)節(jié)18F-FDG攝取輕度增高，后依據(jù)手術(shù)病理結(jié)果排除合并腫瘤。

3.3 鑒別診斷 pSS繼發(fā)性PA需與肺結(jié)核、結(jié)節(jié)病、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎及朗格漢斯細胞組織細胞增生癥等鑒別。①肺結(jié)核，好發(fā)于雙肺上葉和下葉背段，除實性結(jié)節(jié)可伴鈣化外，周邊常有條索灶及衛(wèi)星灶和瘢痕旁氣腫及牽拉性支氣管擴張；②結(jié)節(jié)病，一般無明顯臨床癥狀，以雙側(cè)肺門淋巴結(jié)多發(fā)、對稱性增大為特征，其肺內(nèi)結(jié)節(jié)沿淋巴管分布，且無鈣化及灶周囊腔，還可有肝、脾大及上腹部淋巴結(jié)腫大等肺外表現(xiàn)；③肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌，有原發(fā)腫瘤病史，部分(如來自骨肉瘤、軟骨肉瘤、滑膜肉瘤及結(jié)腸癌、乳腺癌的轉(zhuǎn)移癌)可表現(xiàn)為實性結(jié)節(jié)伴鈣化，多為斑片狀、沙粒狀鈣化，邊緣模糊，且無灶周囊腔；④淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎，可為pSS肺部表現(xiàn)之一，肺內(nèi)多發(fā)小葉中心型結(jié)節(jié)和磨玻璃樣變?yōu)槠涮卣餍杂跋駥W(xué)表現(xiàn)，亦常出現(xiàn)雙肺多發(fā)囊性變，但結(jié)節(jié)多較小且少有鈣化；⑤朗格漢斯細胞組織細胞增生癥，表現(xiàn)為多發(fā)小葉中央不規(guī)則結(jié)節(jié)，以中、上肺野分布為主，直徑常<10 mm，中心可見空洞，同時多發(fā)囊腔。

綜上所述，pSS繼發(fā)PA的CT表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)實性結(jié)節(jié)伴中心鈣化及周圍囊腔，具有一定特異性；結(jié)合18F-FDG PET/CT檢查有助于鑒別診斷，確診仍需依靠病理檢查。但本研究樣本量過小，有待進一步深入觀察。