周毅平，鐘鏡鋒，黃春發(fā)

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510130）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病的常見并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)包括多種類型，其中以遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變最為常見[1]。DPN引起的下肢感覺異常是引起足部潰爛甚至截肢的首要原因，會降低患者的生活質(zhì)量，造成巨大的社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-3]。目前，普遍認(rèn)為代謝紊亂、血管病變、氧化應(yīng)激、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏等因素在DPN的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療DPN以對癥治療為主，常用藥物有醛糖還原酶抑制劑、神經(jīng)節(jié)苷脂、血管擴(kuò)張劑、神經(jīng)營養(yǎng)性藥物、止痛藥物等[4-5]。以上藥物作用有限，療程長，患者難以堅(jiān)持，且藥物治療的不良反應(yīng)限制了其臨床應(yīng)用，無法逆轉(zhuǎn)DPN進(jìn)展[6]。

廣東省名中醫(yī)羅永佳教授為嶺南中醫(yī)世家傳人，行醫(yī)50余年，擅長治療消化系統(tǒng)疾病、急慢性呼吸道疾病、骨關(guān)節(jié)病、坐骨神經(jīng)痛、圍絕經(jīng)期綜合征、抑郁癥、不孕不育、靜脈炎、糖尿病足等疾病，并對中西營養(yǎng)學(xué)頗有研究和建樹。其不拘泥于當(dāng)代的補(bǔ)氣活血通絡(luò)法，結(jié)合前人思想和臨床經(jīng)驗(yàn)，將DPN臨床表現(xiàn)分為麻癢、麻木、麻痛3種類型，認(rèn)為該病總病機(jī)為虛損，宜分癥論治。本文旨在整理、分析羅永佳教授治療DPN時(shí)注重扶正補(bǔ)虛、分癥論治的臨床思路。

1 陰虛燥熱為基本病機(jī)，有虛實(shí)之不同

DPN屬于中醫(yī)“消渴痹證”范疇，源于“消渴”，且不同于“風(fēng)、寒、濕三氣雜至合而為痹”的痹證。消渴的基本病機(jī)為陰虛燥熱。陰氣不足，不能斂陽，虛火上擾或熱邪侵襲，以致陰虛燥熱，逐漸發(fā)展為氣陰兩虛，最終演變成陰陽俱虛。消渴痹證臨床表現(xiàn)多樣，如蟲咬樣、針刺樣、襪套感、癢感，癥狀相對較輕，日常生活尚不受影響。出現(xiàn)針刺感、灼熱痛、刀割樣疼痛或觸電感，則會因疼痛影響生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可導(dǎo)致抑郁癥。較常見的麻木，則表現(xiàn)為觸覺、位置感、溫度覺、痛覺等消失，往往伴隨足部潰瘍，嚴(yán)重者導(dǎo)致截肢?！豆沤襻t(yī)鑒》言:“麻是氣虛，木是濕痰、死血?！薄夺t(yī)述》言:“亦有氣血俱虛，但麻而不木者。亦有虛而感濕，麻木兼作者?！薄夺t(yī)學(xué)正傳》言:“有因虛風(fēng)寒濕三氣乘之，故周身掣痛，兼麻木并作者?！?/p>

羅永佳教授認(rèn)為，消渴痹證的致病邪氣虛實(shí)夾雜。蟲咬感、癢感可因風(fēng)、濕、虛或瘀血致病。風(fēng)邪或濕熱邪氣郁于肌表可致營衛(wèi)郁澀而作癢；觸及臟腑可致血虛肌膚失養(yǎng)而癢。久病入絡(luò)，痰濁、瘀血阻滯，營衛(wèi)不和不僅導(dǎo)致肌膚失養(yǎng)而出現(xiàn)蟲咬感、癢感，還伴有麻、木、針刺痛感等。而灼熱痛感則為有火，宜從火論治。故消渴痹證以陰虛燥熱為基本病機(jī)，內(nèi)傷積損是消渴痹證的本源，既有氣血虧耗之虛證，亦有濕、痰、瘀等邪氣阻滯，臨證須詳細(xì)辨別。

2 扶正補(bǔ)虛為治療之本

羅永佳教授認(rèn)為，消渴痹證主要涉及的臟腑為肺、脾、肝、腎。消渴患者恣食膏粱肥甘厚味，阻礙脾運(yùn)，“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿”（《素問·奇病論》），發(fā)為消渴，治療應(yīng)以扶正補(bǔ)虛為根本，注重健運(yùn)脾胃。李東垣曰:“脾胃虛則百病生，調(diào)理中州，其首務(wù)也?！绷_永佳教授臨證尤其注重健運(yùn)脾胃，常以白術(shù)、神曲、砂仁、雞內(nèi)金、麥芽、布渣葉等醒脾益胃，一方面使?fàn)I陰自足、氣陰雙補(bǔ)，另一方面可化痰濁、祛濕邪。羅永佳教授還認(rèn)為，補(bǔ)益肝腎為治消渴痹證之本源。補(bǔ)肝腎能補(bǔ)陰氣之不足，以養(yǎng)陰血而潤燥。陰氣足，熱可消，筋脈得潤，陰陽調(diào)和。羅永佳教授常以杜仲、枸杞子、熟地黃、菟絲子、淫羊藿以補(bǔ)肝腎、滋陰生血，以沙參、玉竹、天花粉、麥冬潤燥養(yǎng)陰。羅永佳教授認(rèn)為，消渴痹證以陰虛燥熱為本，故治療不宜過用香燥之品，或過用苦寒之品伐傷胃氣。故少用三黃（黃芩、黃連、黃柏），而代之以虎杖、金銀花、蒲公英等甘寒之品。隨癥加減用藥方面，癥見舌淡、苔白、納差，證屬脾虛者，加白術(shù)、麥芽、神曲健運(yùn)脾胃；癥見惡寒、夜尿多，證屬腎氣虛不攝者，加狗脊、覆盆子；癥見口干、汗出、心煩甚，證屬虛火上擾者，加墨旱蓮、女貞子、桑椹。

3 分癥論治

DPN有感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙的臨床表現(xiàn)，其中感覺神經(jīng)障礙較為常見。羅永佳教授將感覺神經(jīng)障礙的主要癥狀分為麻癢、麻木、麻痛3類，進(jìn)行分癥辨治。

以麻癢為主癥者，為患者自述的蟻行感、襪套感等。羅永佳教授認(rèn)為，麻癢是消渴痹證的早期癥狀，屬于輕癥。因氣血不足、營衛(wèi)不和或血虛生風(fēng)，風(fēng)邪充斥脈道，加之脾虛生濕、生痰，風(fēng)邪鼓動(dòng)濕痰所致。血虛生風(fēng)者，余癥見面色白、肌膚干燥、舌淡、舌邊少苔、脈細(xì)弦，治以養(yǎng)血息風(fēng)為法，予當(dāng)歸飲子加減。痰濕內(nèi)阻者，余癥見平素易咳痰、肚腹部胖大、舌胖大、苔膩、脈滑，治以健脾祛濕化痰為法，予溫膽湯、陳夏六君子丸等。營衛(wèi)不和者，余癥見口干苦、汗多、失眠、胃納差、惡寒、惡熱、煩躁易怒、脈弦，治以調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)暢氣機(jī)為法，予柴胡桂枝湯加減。羅永佳教授還常用防風(fēng)、蒺藜、僵蠶、地龍、烏梢蛇、全蝎、蜈蚣等風(fēng)藥祛風(fēng)通絡(luò)。

以麻木為主癥者，表現(xiàn)為肢端知覺減退，不知寒熱痛癢。此癥為消渴痹證發(fā)展到較重的程度，由于氣血虧虛、營衛(wèi)不和，導(dǎo)致濕痰、瘀血等邪氣阻絡(luò)，使脈絡(luò)閉塞不通。《素問·痹論》言:“其不痛不仁者，病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通。皮膚不營，故為不仁?！庇喟Y見乏力、足部顏色蒼白、皮膚變薄、足部變形、舌邊瘀點(diǎn)、脈沉澀等，嚴(yán)重者可見局部潰瘍、壞死。羅永佳教授治療該病證以扶正補(bǔ)虛、化痰通絡(luò)為法。臨證時(shí)，若見伴肢端水腫、舌淡白或淡紫、舌苔水滑，屬濕邪盛，則以利濕活血為法，方擬防己黃芪湯或真武湯合血府逐瘀湯加減；如平素咳痰、舌淡胖、苔白、脈滑，或伴痰多，屬痰濕甚，則以逐痰活血為法，常以石菖蒲、膽南星豁痰開竅；如伴肢涼、舌瘀點(diǎn)、脈沉，則治以活血化瘀為主，予血府逐瘀湯、黃芪桂枝五物湯加減，并酌加水蛭、蜈蚣、全蝎等蟲類藥以加強(qiáng)“搜剔濕痰死血”之效；如體型瘦小、舌紅、苔干者，則以補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)為法。

以麻痛為主癥者，多呈針刺痛、刀割樣、電擊樣疼痛、痛覺過敏和超敏，或自覺足底灼熱痛，入夜痛甚。部分患者感覺過敏，對冷、熱、觸摸十分敏感，屬于消渴痹證之重癥。羅永佳教授認(rèn)為，針刺、刀割樣疼痛屬痰瘀證，治以化痰祛瘀通絡(luò)兼補(bǔ)虛。足底灼熱疼痛、痛覺超敏等癥屬火熱證。患者自覺手足心灼熱感，不能覆被，覆被后灼熱感加重，但捫之并無皮溫升高，則屬陰證。故該病證為陰陽不調(diào)、水火不濟(jì)或陰陽失調(diào)、營衛(wèi)不和、陽氣不能內(nèi)斂所致。陰盛于下或陰虧于下，使坎中真陽不能下守，逼浮陽飛越。治療宜區(qū)分水火之盛衰。水虧于下者，見口干、舌紅、脈細(xì)弦，宜補(bǔ)水制火，予大補(bǔ)陰丸加減，方以熟地黃、知母、山萸肉大補(bǔ)腎水，鱉甲、川牛膝、五味子潛陰火。水盛于下者，伴有肢冷、皮色蒼白，則宜益火之源，予四逆湯、真武湯等，方以大辛大熱重劑直補(bǔ)坎中。寒熱錯(cuò)雜者，癥見四肢不溫、心胸灼熱、口干口臭，屬上熱下寒證治以清上溫下，予烏梅丸加減。營衛(wèi)不和，癥見口干苦、汗多、失眠、納差、惡寒、惡熱、煩躁易怒、脈弦，則予以柴胡桂枝湯加減。

4 病案舉例

4.1 病例1 患者，男，61歲，2019年10月16日初診。主訴:雙足麻木2年余，加重1周?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙足麻木，無肢端發(fā)涼、疼痛等，就診前1周出現(xiàn)雙足麻木感加重，伴疼痛、痛如刀割，尤以左下肢疼痛不適，無肢端發(fā)涼、疼痛等。自述進(jìn)食燥熱之品出現(xiàn)咽痛、咽干、牙齦腫痛等癥。舌紅、苔黃，脈細(xì)弦。查體:雙下肢皮溫稍涼，皮色正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)（＋＋），尼龍絲試驗(yàn)（＋）。既往史:糖尿病8年。平素口服二甲雙胍治療，每日2次，每次2.5 mg?？崭寡?.9～6.5 mmol/L，糖化血紅蛋白5.7%。中醫(yī)診斷:消渴痹證，辨為陰虛火旺證。西醫(yī)診斷:DPN。治法:滋陰降火，緩急止痛。方選芍藥甘草湯加味。處方:雞血藤30 g，白芍、生地黃各20 g，麥冬、知母各15 g，炙甘草6 g，紅花5 g。6劑，水煎，每日1劑，分早晚2次服用。

2019年10月23日二診:患者述足趾疼痛明顯減輕、麻木緩解，無咽干不適，口氣減輕，舌紅、苔黃，脈細(xì)。方選大補(bǔ)陰丸加減。處方:龜甲（先煎）、天花粉各30 g，熟地黃、生地黃各25 g，知母、五味子、酸棗仁各15 g，黃柏、山萸肉各10 g。6劑，水煎，每日1劑，分早晚2次服用。

2019年10月31日三診:患者麻木、疼痛癥狀減輕，遂繼續(xù)以滋陰降火為治法，繼服二診方2周，足趾疼痛緩解，麻木感明顯減輕，后未再復(fù)發(fā)。

按語:本案患者因腎水虧虛，以致出現(xiàn)水少不潛龍之病機(jī)，故見雙足麻木、疼痛，伴口干。平素易出現(xiàn)咽痛、咽干、牙齦腫痛等癥，舌紅、苔黃，似乎為陽熱之證，但觀其脈細(xì)、形體瘦弱、情緒緊張，屬雷龍之火，為陰火，屬羅永佳教授分癥論治消渴痹證中的麻痛癥。初診時(shí)患者下肢疼痛不適，伴咽干、口氣重、舌紅，此為上焦熱重，故以芍藥甘草湯緩急止痛，加生地黃、麥冬、知母滋陰清熱，加雞血藤、紅花活血舒筋通絡(luò)。復(fù)診時(shí)已無咽干，且口氣重減輕，故予大補(bǔ)陰丸加減滋腎降火潛陽，方中熟地黃、生地黃、山萸肉滋腎水，知母、黃柏清熱瀉火、滋陰潤燥，天花粉生津止渴，五味子、酸棗仁、龜甲收潛浮陽。諸藥合用，使水火既濟(jì)，收效甚捷。

4.2 病例2 患者，女，79歲，2020年12月10日初診。主訴:手足灼熱感10余年?，F(xiàn)病史:患者手指、足底有麻木感，伴四肢肌肉跳動(dòng)感，雙下肢間歇性跛行200 m，心悸，口苦，時(shí)嘆息，納谷不香，失眠，多夢，時(shí)有汗出，背部發(fā)緊，二便尚調(diào)。既往史:冠心病、糖尿病史10余年。平素口服二甲雙胍，每日2次，每次2.5 mg；阿卡波糖，每日3次，每次50 mg。糖化血紅蛋白7.8%，空腹血糖正常。過敏史:無。體格檢查:四肢肌力、肌張力正常，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，皮溫尚可。舌質(zhì)淡、苔薄白，脈弦。腰椎X線片檢查顯示L1椎體壓縮性改變，考慮為陳舊性骨折，腰椎退行性骨關(guān)節(jié)變。心電圖檢查示房顫。西醫(yī)診斷:DPN；脊柱骨關(guān)節(jié)退行性變。中醫(yī)診斷:消渴痹證，辨為肝脾腎虛、營衛(wèi)不和證。治法:調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)補(bǔ)肝脾。方選柴胡桂枝湯加減。處方:柴胡、白芍、麥冬、大棗、黨參片各15 g，法半夏、郁金、五味子、桂枝、生地黃、陳皮、延胡索各10 g，炙甘草3 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2020年12月17日二診:服藥7劑后，患者手足灼熱感減輕，但仍有麻痹感、失眠、多夢；舌質(zhì)淡、苔薄白，脈弦。處方:麥冬20 g，白芍、黃芪、酸棗仁各15 g，柴胡、郁金、五味子、桂枝、延胡索、川楝子各10 g，甘草片3 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2020年12月24日三診:患者服藥后手足灼熱感、麻痹感均減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，汗出減少。繼服用二診方7劑。其后未再復(fù)診。

按語:本案患者由于肝脾腎不足、營衛(wèi)不和，以致陰不斂陽，故見手足灼熱感，指、趾端麻感，屬陰火，為羅永佳教授分癥論治消渴痹證中的麻痛癥。治當(dāng)調(diào)營衛(wèi)、和肝脾，方選柴胡桂枝湯加減。方中柴胡、白芍、桂枝、黨參、法半夏、郁金調(diào)和營衛(wèi)，通達(dá)表里，生地黃、麥冬、五味子、延胡索滋陰、清心、安神，大棗補(bǔ)中氣、養(yǎng)血安神，陳皮健胃醒脾。二診時(shí)患者手足灼熱感減輕，胃納好轉(zhuǎn)、白苔略減，仍有麻木、失眠、多夢、汗出，屬肝脾腎不足、肝火上擾、衛(wèi)陽不固，故去陳皮、法半夏、黨參、大棗等健脾之品，加黃芪益氣固表止汗，兼以益氣通絡(luò)達(dá)四肢；加川楝子，合麥冬、郁金以清肝平木；加酸棗仁寧心安神。藥后手足灼熱、麻痹感減輕，睡眠好轉(zhuǎn)、汗出減少。

4.3 病例3 患者，男，66歲，2020年8月10日初診。主訴:雙足麻木20余年，潰瘍不愈合8個(gè)月?，F(xiàn)病史:就診半年前于外院行擴(kuò)創(chuàng)術(shù)后潰瘍不愈合，前來本院就診時(shí)隨機(jī)血糖35 mmol/L，酮體（－），糖化血紅蛋白17.1%。入院后經(jīng)抗感染、胰島素控制血糖、擴(kuò)創(chuàng)治療，空腹血糖控制在9～12 mmol/L，潰瘍好轉(zhuǎn)，但一直未愈合，伴雙足麻木無知覺，遺尿，遺便，口干，多飲。既往史:2型糖尿病病史30余年，未規(guī)范服藥及監(jiān)測血糖。體格檢查:四肢肌力、肌張力正常，雙膝腱反射減弱。雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)（＋＋），皮溫尚可，左足腫脹、皮色蒼白，第2～5足趾缺如，殘端潰瘍約6 cm×4 cm，左足內(nèi)側(cè)跖底部潰瘍約5 cm×2 cm，創(chuàng)面白，少量壞死組織附著，肉芽蒼白。舌質(zhì)胖大、苔白膩，脈弦滑。輔助檢查:血紅蛋白86 g/L，血肌酐（Cr）102μmol/L，尿蛋白（＋＋＋）。西醫(yī)診斷:糖尿病足；DPN；糖尿病腎病。中醫(yī)診斷:脫疽；消渴痹證。辨證為氣虛下陷、痰瘀阻絡(luò)證。治法:健脾化痰，祛瘀生新。方選陳夏六君丸加減。處方:黃芪、麥芽各30 g，黨參片、白術(shù)、茯苓、凈山楂、金銀花各20 g，法半夏、石菖蒲、延胡索各15 g，陳皮10 g。14劑，水煎，每日1劑，分早晚2次服用。

2020年8月24日二診:患者服藥后胃納略好轉(zhuǎn)，雙足仍麻木無知覺，遺尿、遺便未見好轉(zhuǎn)，口干渴，潰瘍情況同前。舌淡胖大、苔黃干。證型:脾虛胃燥、痰濕瘀阻證。治法:健脾升提，降火，利濕活血。方選補(bǔ)中益氣湯加減。處方:黃芪、葛根、生石膏（先煎）各30 g，白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸各20 g，蓮子、醋乳香、漏蘆、防己各15 g，升麻10 g，黃連片3 g。14劑，煎服法如前。

2020年9月10日三診:患者服藥后胃納略好轉(zhuǎn)，雙足仍麻木無知覺，遺尿、遺便略好轉(zhuǎn)，口干渴，潰瘍壞死組織脫落，肉芽淡白。舌淡胖大、苔白，脈弦。證型:氣血虧虛、絡(luò)脈瘀阻證。治法:健脾固腎，滋腎養(yǎng)血，活血通絡(luò)。處方:黃芪90 g，酒萸肉、葛根、熟地黃、麥芽各30 g，茯苓、當(dāng)歸、玄參、黃精、補(bǔ)骨脂各20 g，醋乳香、醋沒藥、蒼術(shù)、白扁豆各15 g，全蝎10 g，黃連片、炙甘草各6 g。14劑，水煎，每日1劑，分早晚2次服用。服藥后復(fù)診，患者潰瘍?nèi)庋可L、色紅，潰瘍面積縮小，雙足麻木減輕，雙足知覺有所恢復(fù)，遺尿、遺便好轉(zhuǎn)。

按語:本例患者因脾虛痰濕阻絡(luò)，以致出現(xiàn)虛實(shí)夾雜之病機(jī)，故見雙足麻木無知覺，伴潰瘍，屬羅永佳教授分癥論治消渴痹證中的麻木癥。初診時(shí)納差，潰瘍不愈合，舌淡胖大、苔白滑，脈弦滑，故予陳夏六君丸健脾化痰，去味甘之甘草，促脾燥濕以治其本，加石菖蒲豁痰開竅，山楂、麥芽健脾化痰，金銀花解毒排膿，黃芪補(bǔ)氣助祛瘀排膿。二診時(shí)患者遺尿、遺便未見好轉(zhuǎn)，左足腫脹，舌苔黃干，屬中氣下陷、胃燥津傷證，故予補(bǔ)中益氣湯加減。方中黃芪、白術(shù)、茯苓健脾益氣，升麻、葛根升陽提氣、生津潤燥，蓮子收斂固攝，黃連、生石膏清胃火，乳香祛瘀生新，防己、漏蘆利濕解毒。三診時(shí)患者潰瘍壞死組織脫落，遺尿、遺便好轉(zhuǎn)，但雙足麻木不減，創(chuàng)面淡白，故以健脾固腎、養(yǎng)血扶正、活血通絡(luò)為法。方中黃芪增至90 g，配伍當(dāng)歸益氣生血，酒萸肉、黃精、補(bǔ)骨脂滋補(bǔ)肝腎，使氣血生化有源，在補(bǔ)虛固本的基礎(chǔ)上加玄參、黃連片清虛火，乳香、沒藥、全蝎祛瘀生新通絡(luò)，茯苓、蒼術(shù)、麥芽、白扁豆健脾利濕。治療后患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，潰瘍紅色肉芽生長，面積明顯縮小，雙足麻木減輕，雙足知覺有所恢復(fù)，遺尿、遺便較前改善。

5 小結(jié)

羅永佳教授認(rèn)為，臨床治療DPN應(yīng)注意認(rèn)清疾病本質(zhì)，以健運(yùn)脾胃、滋補(bǔ)肝腎為本，辨清虛實(shí)邪氣，區(qū)分為麻癢、麻木、麻痛，分癥論治。癥見麻癢，以補(bǔ)虛為主，兼以祛風(fēng)、化痰、除濕、和營；臨床表現(xiàn)以木為主，或麻、木并見者，則補(bǔ)虛兼逐瘀通絡(luò)或調(diào)和營衛(wèi)；臨床表現(xiàn)以麻痛為主，則按水火不濟(jì)、陰陽失調(diào)論治。羅永佳教授辨證論治DPN獨(dú)具特色、療效確切，其經(jīng)驗(yàn)值得臨床進(jìn)一步研究與推廣，以提高該病的臨床治療效果。