李亞群，王愛珍

（江蘇省泰州市中醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

抽動障礙（tic disorders，TD）是一種以突發(fā)、快速、刻板、無節(jié)律的運(yùn)動性抽動和/或發(fā)聲性抽動為臨床特征的神經(jīng)精神障礙性疾病[1]，常伴有注意力不集中、強(qiáng)迫、多動等情緒和行為障礙。部分患兒的病情可控制，有自然緩解趨勢，5%～10%的患兒病情可持續(xù)至成人期[2]。目前，西醫(yī)治療兒童TD以藥物為主，如選擇性多巴胺受體阻滯劑（如氟哌啶醇、硫必利）、選擇性單胺能拮抗劑（如利培酮）、中樞性α受體阻滯劑（如可樂定）及其他作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物（如丙戊酸鈉、妥泰）等，此類藥物僅對于患兒的抽動癥狀有效，對伴隨癥狀無較好的治療效果，且不良反應(yīng)明顯[3]。臨床迫切需要既能治療抽動又能改善伴隨癥狀，且不良反應(yīng)較小的治療方法。

中醫(yī)認(rèn)為，兒童TD具有慢性、波動性的特點，故需較長時間的藥物治療，其間可配合針灸等外治法綜合治療。針刺聯(lián)合經(jīng)顱微電流刺激療法屬于臨床治療兒童TD的常見方法，但患兒的治療依從性較差，對保證療效較為不利。因此，本課題組認(rèn)為有必要分析導(dǎo)致患兒依從性差的原因，故開展本研究，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年7月在泰州市中醫(yī)院兒科多動抽動專病門診治療的60例TD患兒，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和干預(yù)組，每組30例。對照組男25例，女5例；年齡6～14歲，平均（8.76±1.01）歲；病程1.1～5.0年，平均（1.89±0.45）年。干預(yù)組男26例，女4例；年齡6～14歲，平均（8.97±0.93）歲；病程1.2～5.0年，平均（1.76±0.41）年。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究國際倫理準(zhǔn)則》《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)倫理要求[4-5]，并經(jīng)泰州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（審批號:2019-033-01）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≤14歲；符合抽動障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn):1種或多種運(yùn)動性抽動和/或發(fā)聲性抽動，排除某些藥物或內(nèi)科疾病所致[6]；患兒治療依從性差，未能完成1個療程（12周為1個療程）即停止治療；臨床資料完整；患兒家屬（監(jiān)護(hù)人）對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 注意缺陷多動障礙、孤獨(dú)癥、強(qiáng)迫癥、肝豆?fàn)詈俗冃?、癲癇、舞蹈癥、智力低下、手足徐動癥者；其他尚未界定的抽動障礙，以及藥物引起的抽動障礙者；合并有心、肝、腎、腦或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病患兒；其他不宜入組者。

2 治療方法

2.1 針刺療法 主穴:四神針:四神聰旁開0.5寸。配穴:面部抽動較多，取合谷；僅有喉中發(fā)聲，取列缺；僅有頸部、肩部抽動，取頸項點；眨眼頻繁，取印堂、太陽、絲竹空；皺眉，取絲竹空、魚腰；聳鼻，取四白透鼻通、巨髎透迎香；口角抽動、咬牙，取地倉、頰車；頸部抽動，取大椎、肩井、頸項點；肩部抽動，取肩髃、肩髎、肩貞；上肢抽動，取外關(guān)、肩髃、曲池；腹部抽動，取天樞、關(guān)元、中脘；下肢抽動，可取豐隆、足三里、太沖、行間；喉中出怪聲，年齡較小者取廉泉、天突、列缺、印堂，年齡較大者取咽四針（喉結(jié)旁開2寸，上下各5分，左右共4個治療點，甲狀軟骨外側(cè)，胸鎖乳突肌內(nèi)緣，呈外八字形，直刺26～33 mm，不能垂直向后直刺，以免刺中頸總動脈竇）；注意力不集中，加神門；情緒不穩(wěn)、煩躁，加神庭、太沖；夜寐不安，加內(nèi)關(guān)。采用0.25 mm×40 mm的一次性針灸針，列缺平刺，太陽、魚腰、陽白、迎香、肩井、四神針、印堂等面部穴位斜刺，余穴均直刺，太沖、行間行瀉法，余穴均行平補(bǔ)平瀉法。每周3次，每次留針20～30 min。療程為12周。

2.2 經(jīng)顱微電流刺激療法 采用微電流刺激儀（南京好樂醫(yī)療科技股份有限公司，國械注20163211783）進(jìn)行，以刺激頻率低于患兒耳垂部針刺感的強(qiáng)度且患兒能夠忍受為度（一般調(diào)至3～5檔），與針刺同時使用，每周3次，每次40 min。療程為12周。

2.3 調(diào)查及干預(yù)方法 通過微信、電話、面診等方式調(diào)查60例TD患兒未能堅持治療的原因。干預(yù)組進(jìn)行針對性干預(yù)，即醫(yī)護(hù)人員根據(jù)了解的原因?qū)純杭捌浼议L實施針對性干預(yù)。如針對恐懼針刺的患兒，醫(yī)護(hù)人員與患兒及其家長加強(qiáng)溝通，給予鼓勵，以消除患兒的恐懼感，治療結(jié)束后對進(jìn)步者給予獎勵；對于因家長認(rèn)為TD不需要治療、治療效果欠佳導(dǎo)致依從性差的患兒，應(yīng)當(dāng)面或通過微信公眾號、微信群向患兒家長詳細(xì)解釋TD的發(fā)病機(jī)制、發(fā)病特點、治療方法和危害，并重點向其解釋針刺、經(jīng)顱微電流刺激療法治療的原理、意義及作用，確保患兒家長充分了解TD的危害及針刺、經(jīng)顱微電流刺激療法治療的必要性及重要性；對于因?qū)W習(xí)導(dǎo)致治療依從性差的患兒，可結(jié)合其實際情況適當(dāng)調(diào)整治療時間；對于因路途較遠(yuǎn)導(dǎo)致治療依從性差的患兒，建立微信群，家長可在微信群里提前預(yù)約時間，選擇夜間門急診來院治療。此外，應(yīng)為患兒營造良好、安靜的治療環(huán)境，對于順利結(jié)束治療的患兒，應(yīng)及時給予表揚(yáng)、鼓勵，以增強(qiáng)其堅持治療的信心。對照組患兒實施常規(guī)宣教，主要是由醫(yī)護(hù)人員向患兒家長介紹TD的危害及針刺、經(jīng)顱微電流刺激療法的意義及作用。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 分析60例患兒治療依從性差的原因，比較兩組患兒的返院治療率。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

（1）治療依從性差的原因分析 18例因患兒恐懼針刺，不配合治療中斷，其中干預(yù)組10例，占33.33%（10/30）；對照組8例，占26.67%（8/30）。9例因家長認(rèn)為治療效果欠佳中斷，干預(yù)組4例，占13.33%（4/30）；對照組5例，占15.67%（5/30）。13例因家長認(rèn)為TD不需治療，隨年齡增長會自愈而中斷，其中干預(yù)組6例，占20.00%（6/30）；對照組7例，占23.33%（7/30）。16例因患兒學(xué)習(xí)緊張而中斷治療，其中干預(yù)組、對照組各8例，占26.67%（8/30）。1例因經(jīng)濟(jì)原因中斷治療，占1.67%（1/60），為對照組。3例因路途較遠(yuǎn)中斷治療，其中干預(yù)組2例，占6.67%（2/30），對照組1例，占3.33%（1/30）。兩組患者各原因組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

（2）返院治療率比較 干預(yù)后，干預(yù)組返院治療率為83.33%（25/30），對照組返院治療率為56.67%（17/30），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討論

TD屬于慢性疾病，具有慢性、波動性的特點，臨床常使用中藥、西藥、針刺、經(jīng)顱微電流刺激療法、腦電生物反饋療法等綜合治療該病。如韓新民教授采用中藥治療、針刺療法治療兒童抽動障礙，臨床取效明顯[7]。經(jīng)顱微電流刺激療法可通過低強(qiáng)度微電流刺激患兒大腦以改變其異常的腦電波，促使其大腦分泌神經(jīng)遞質(zhì)和激素，從而改善焦慮和失眠問題[8]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，安神定抽合劑聯(lián)合針灸、安思定微電流刺激儀干預(yù)對TD有輔助治療作用[9]。腦電生物反饋療法可舒緩患兒的心理焦慮情緒，臨床輔助治療TD有效[10]，但由于每次操作時間較長，在本院門診開展治療者尚較少。針刺療法、經(jīng)顱微電流刺激療法在我院兒科門診已成熟開展，故本研究在非藥物療法方面選用這兩種療法展開觀察。

由于家長對TD的認(rèn)知不足，較少了解針刺聯(lián)合經(jīng)顱微電流刺激療法治療的原理、意義，易出現(xiàn)治療中斷的現(xiàn)象。為了提高患兒的治療依從性，有必要對導(dǎo)致依從性差的原因進(jìn)行分析?；诖?，本課題組通過微信、電話、面診等方式對60例中斷治療的患兒進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致患兒依從性差的原因有以下幾種:患兒畏懼針刺痛感、患兒學(xué)習(xí)時間緊張、家長認(rèn)為不需治療、路途較遠(yuǎn)，其中以恐懼針刺、學(xué)習(xí)時間緊張較為常見。針對上述原因，本課題組對患兒及其家長進(jìn)行了針對性干預(yù)，主要是加強(qiáng)溝通，讓家長和患兒切實理解治療的必要性，建立微信群回答家長的問題，從而緩解家長的焦慮，增加患兒的依從性，并開設(shè)夜門診中醫(yī)治療，有學(xué)業(yè)壓力的患兒也可晚間進(jìn)行相關(guān)治療，對經(jīng)濟(jì)困難患兒通過慈善中醫(yī)院醫(yī)療救助等方式幫助其獲得資助。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組返院治療率高于對照組（P＜0.05），表明對患兒及其家長進(jìn)行針對性干預(yù)有助于提高治療依從性。中醫(yī)外治法是目前治療TD常用的治療方案，但還有種種原因?qū)е禄純旱囊缽男圆桓?。針對這一現(xiàn)象，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在充分了解原因的基礎(chǔ)上實施針對性干預(yù)措施，以提高患兒的提高依從性。