王一鶴，張小卿

（遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110847）

腦缺血又稱為缺血性卒中，是指腦血液循環(huán)障礙病因?qū)е履X血管堵塞或嚴重狹窄，腦血流灌注下降，進而導(dǎo)致腦血管供血區(qū)腦組織缺血、缺氧，甚至死亡的一種疾病[1]。針灸療法對于腦缺血及其后遺癥狀有明顯的治療作用。督脈通行入絡(luò)腦，與神經(jīng)走行一致，從督脈論治的針刺療法廣泛應(yīng)用于臨床，且各種衍生的學術(shù)理論呈現(xiàn)出百家爭鳴的態(tài)勢。本文從督脈的中醫(yī)基礎(chǔ)及西醫(yī)神經(jīng)生理角度出發(fā)，對現(xiàn)代醫(yī)家提出的針法及可能的作用機制進行綜述。

1 從督論治腦缺血的理論基礎(chǔ)

1.1 中醫(yī)理論基礎(chǔ) 腦缺血歸屬中醫(yī)“中風”范疇，病位在腦，發(fā)病與元神失養(yǎng)、神機失用密切相關(guān)。神機變動從腦而出，從督脈而傳，從四肢而用。大腦對內(nèi)外環(huán)境的變化做出各種反應(yīng)，通過督脈向下傳達。督脈奉腦之令，可反映大腦的生理狀態(tài)和病理改變[2]。劉宏偉等[3]認為，督與腦共同調(diào)控生命系統(tǒng)功能，且兩者的關(guān)聯(lián)性在治療方面體現(xiàn)較多。故從督論治腦缺血有其理論基礎(chǔ)。①督脈循行直接過腦。生理上，督脈的走行路線直接過頭，與腦的功能聯(lián)系緊密，其上穴位可治腦病[4]。在眾多古籍中，均有關(guān)于督脈循行、生理功能、病理狀態(tài)等方面的記載。楊尊求等[5]發(fā)現(xiàn)雖然對于督脈循行路線的細節(jié)尚有爭議之處，但歷代古籍對于督脈入絡(luò)腦的生理屬性是一致認可的。如《素問·骨空論》提到督脈與腦之間的聯(lián)系:“督脈……上額交顛上，入絡(luò)腦?！薄峨y經(jīng)·二十八難》曰:“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦?！笨梢姸矫}的循行包繞后頭、頭頂、前頭部，直接“屬于腦”。梁莉等[6]認為，腦為精神聚集之處，神藏之所，與督脈的生理關(guān)系緊密。治療中風時，近端選取頭頂部百會穴及后頭部風府穴常有較好的療效，而選取水溝等穴則符合“經(jīng)脈所過、主治所及”的理論，對于腦缺血的治療有良好的功效。②督脈傳導(dǎo)腎精，入腦生髓化神。腦為髓海，精生髓，腎精充足可以滋養(yǎng)腦，使頭腦清輕，任物有節(jié)，處物有度。根據(jù)《素問·骨空論》中的觀點，督脈別支“貫脊屬腎”“入循膂，絡(luò)腎”，可見督脈循行與腎的關(guān)系也十分密切?！鹅`樞·海論》云:“腦為髓之海，其輸上在于蓋，下在風府?！睏钌仙圃凇饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》中注曰:“胃流津液滲入骨空，變而為髓，頭中最多，故為海也。是腎所生，其氣上輸腦蓋百會穴，下輸風府也。”津液進入骨骼空隙，化生為髓，腎主骨生髓。腦為髓海，蓋由腎精的充盈所補充，從百會與風府輸注入腦。腎精充盈使腦的功能得以正常發(fā)揮，而督脈則起到傳導(dǎo)作用。武峻艷[7]認為腎-督脈-腦是以“精”和“神”間的溝通傳導(dǎo)來達成正常人體自和與形神統(tǒng)一的狀態(tài)的。督脈溝通腦與腎，針刺督脈穴位，可增強經(jīng)氣傳導(dǎo)，補腦填髓。戚秀中等[8]認為，督脈不僅直接入腦，還與心、腎相通，針刺其可緩解中風病情?？軇椎萚9]認為督脈之支與足太陽膀胱經(jīng)并行，一者為陽脈之海，一者為陽中之陽經(jīng)，相互滲灌，共濟陽氣，通腦達絡(luò)。

1.2 西醫(yī)理論基礎(chǔ) 督脈與脊髓關(guān)聯(lián)密切，現(xiàn)代解剖學對脊髓及神經(jīng)部位和功能的劃分與督脈均有類似之處。督脈行于脊正中線，經(jīng)頸項部風府行入腦內(nèi)，順頭部正中線上至百會，沿前額向下至素髎與水溝，其實質(zhì)是在風府與大腦皮層相連，分布于脊背正中與皮質(zhì)脊髓束并行。大腦皮質(zhì)脊髓束發(fā)源于大腦中央前回運動區(qū)，直接或間接終止于前角細胞，支配骨骼肌[10]?？梢妰烧咦咝懈叨戎睾?，功能基本一致，督脈功能是腦部通過皮質(zhì)脊髓束傳達的外在反應(yīng)[11]。故督脈對腦及軀體四肢的調(diào)節(jié)作用，是由神經(jīng)傳導(dǎo)功能輔助完成的。沈彥喜等[12]通過分析頭前正中線下的解剖結(jié)構(gòu)，推測督脈與無屏障腦區(qū)和嗅黏膜-嗅球-室周帶途徑有關(guān)聯(lián)，且構(gòu)建了1條起效時間更短的通路。諸多研究也驗證了針刺督脈穴位對腦缺血疾病的治療作用，如位于頭部的督脈穴百會，其下的解剖結(jié)構(gòu)除了枕大神經(jīng)、額神經(jīng)分支等神經(jīng)功能相關(guān)的組織外，還有豐富的血供，如顳淺動脈、顳淺靜脈與枕動脈、枕靜脈，且與運動功能分區(qū)相鄰，針刺該穴可治療腦部神經(jīng)方面的疾患[13]。研究表明，針刺百會可提升海馬信號，并提升其與額葉、頂葉之間的聯(lián)絡(luò)，改善腦卒中患者的記憶障礙[14]。康英杰等[15]發(fā)現(xiàn)百會能提升大腦兩側(cè)中央前回、右側(cè)顳上回、兩側(cè)舌回、右側(cè)腦島的神經(jīng)信號，增強神經(jīng)元活動和大腦局部一致性。王嬌予等[16]認為，督脈與側(cè)支循環(huán)的重構(gòu)與皮質(zhì)脊髓束的再塑有關(guān)。總之，督脈在改善腦血流量、營養(yǎng)和修復(fù)神經(jīng)元等方面可發(fā)揮較好的作用，對腦缺血疾病及相應(yīng)的神經(jīng)功能損傷有對癥的治療效果。

2 現(xiàn)代醫(yī)家相關(guān)學術(shù)理論與針法創(chuàng)新

以“督”為切入點的針灸治療理論雖然注重治療督脈的病理作用，尤其著重通督、調(diào)督，但并非局限于此。除以督脈腧穴為主外，常搭配任脈穴，督任同調(diào)，調(diào)整陰陽，亦常配腎經(jīng)穴位，補元生髓。以百會醒腦升提，人中、風府、神庭等通腦開竅為主，并通過辨臟腑經(jīng)絡(luò)、陰陽虛實等進行加減配穴，達到疏絡(luò)理經(jīng)、扶正祛邪的作用。雖名為“通督”，實為通陽、調(diào)氣，借督脈總一身之陽，疏調(diào)陽氣，平衡臟腑，以陽氣主升、主動之性促進神明之府生理功能的恢復(fù)。

2.1 升陽通督針法 施靜等[17]認為，督脈為陽脈之海，總攝諸經(jīng)，可調(diào)節(jié)腦功能，而膀胱經(jīng)以背俞穴為樞紐，聯(lián)絡(luò)各臟腑。督脈與膀胱經(jīng)均為陽經(jīng)，可通行陽氣，循行皆過腦，其下即為病所，故針刺此二經(jīng)可調(diào)動陽氣升舉，進而振奮全身之氣，達到升陽通督的目的。主穴選取人中、神庭、百會、風府、大椎、陶道，以及脾俞、胃俞、三焦俞、腎俞等背俞穴，不僅可以疏調(diào)腦髓經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)經(jīng)筋，還能加強五臟六腑功能，補腎填髓，充實髓海。其特殊性在于對膀胱經(jīng)與督脈在陽氣方面同相呼應(yīng)的認識，以及“以督脈為枝、背俞穴為葉”的運針理念。李惠玲等[18]通過臨床研究驗證，升陽通督針法配合康復(fù)鍛煉可促進腦卒中穩(wěn)定期老年患者肢體功能、神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高其日常生活能力，且效果優(yōu)于未使用升陽通督針刺的常規(guī)內(nèi)科治療與康復(fù)鍛煉治療。

2.2 通元針法 賴新生教授集通督養(yǎng)神法、引氣歸元法之所長，創(chuàng)立通元針法[19]。其從陰陽立論，以調(diào)整陰陽平衡為重，旨在提升腎氣與元神間的轉(zhuǎn)化，認為陰陽之氣乃人的立命之本，二氣調(diào)勻則不受邪侵，重視陽氣的溫煦之功，并依據(jù)陰陽之氣運動規(guī)律，引動二氣而達到平衡。其從《素問·陰陽應(yīng)象大論》中的“治病必求于本，本于陰陽”出發(fā)，通過任脈、督脈通調(diào)陰陽，以任、督二脈所蘊的陰陽二氣，加之元氣補充調(diào)整臟腑氣血、充盈元氣。其以養(yǎng)為調(diào)，以養(yǎng)為治，注重養(yǎng)護元神，通過氣機運化幫助機體進行自我調(diào)節(jié)修復(fù)[20]。通元既通腎元，又通元神。元為一，一分為二乃化陰陽，整陰合陽則元自通。主穴為水溝、印堂、百會、大椎，輔以背俞穴，配合氣海、關(guān)元、天樞、歸來等。在操作手法方面，其不拘泥于循經(jīng)取穴，俞募配穴、上下配穴也常應(yīng)用。宋子凡[21]運用通元針法治療急性腦卒中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其可改善患者的神經(jīng)功能及運動功能。

2.3 益腎調(diào)督針法 龐勇教授受《黃帝內(nèi)經(jīng)》《周易》等傳統(tǒng)古籍的啟發(fā)，認為治病重在調(diào)陰陽，當“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)”[22]。從《周易》“天尊地卑，乾坤定矣”取象比類，兩者之中天屬陽，占據(jù)主動位，地屬陰，為其從屬，故治病類此，宜陽主陰從；腦缺血患者以年老體虛者為多，時常伴有腎虛表現(xiàn)，益腎與調(diào)督皆為治本之法，且上下相通，陰陽流灌，則病得除，同時注重元神所處的支配地位，調(diào)神養(yǎng)神，充實一身之本[22]。此外，將經(jīng)絡(luò)與神經(jīng)生理結(jié)合，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)興奮性也是龐勇教授的取穴思路之一。調(diào)督則以平補平瀉法調(diào)整平衡，取百會、風府、大椎、命門等，益腎則以捻轉(zhuǎn)補法純補而不瀉，取患側(cè)腎俞、太溪等。研究發(fā)現(xiàn)，益腎調(diào)督針法治療缺血性中風可以降低患者的病類評分及血漿內(nèi)皮素水平，且療效優(yōu)于普通針刺治療[23]。

2.4 調(diào)任通督針法 楊卓欣教授根據(jù)任督二脈能夠統(tǒng)率陰陽二氣、溝通臟腑內(nèi)外表里的功能特點，提出調(diào)任通督治療大法[24]。主穴選取督脈的神庭、百會及任脈氣海、關(guān)元、中脘，配選取背俞穴、原穴?！妒慕?jīng)發(fā)揮》記載了滑伯仁對任督二脈的看法，認為其類天地間的子午，代表陰陽循環(huán)往復(fù)。任督二脈分列于前后正中線，以督主陽氣、任主陰精。其“調(diào)”兼具調(diào)達、調(diào)節(jié)、調(diào)補之意，“通”則有疏通、聯(lián)通、導(dǎo)通之意。調(diào)任通督外合前后，內(nèi)調(diào)臟腑；以陽氣主升，引導(dǎo)陰精上榮；以陰精主降，帶領(lǐng)陽氣下注。如此可使氣升降循環(huán)、灌注流通，達到陰平陽秘的狀態(tài)，有助于四肢肌肉運動功能的恢復(fù)。楊福霞等[25]應(yīng)用磁共振擴散張量成像技術(shù)驗證調(diào)任通督針法對腦梗死恢復(fù)期患者有較明確的療效，可改善其上肢功能，有效提高生活質(zhì)量。胡墅婷等[26]研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)任通督針刺法治療肝腎虧虛型腦梗死恢復(fù)期總有效率為92.98%，高于普通針刺組的77.08%（P＜0.05），提示該法可有效改善患者的中醫(yī)證候和促進神經(jīng)功能恢復(fù)。

2.5 醒腦通督針法 醒腦通督針法由王維峰主任提出，選取督脈百會、神庭、腦戶為主穴，配合本神、腦空等[27]。醒腦為目標，通督乃手段。腦竅迷蒙，不主神志，則身體四肢不從其令。醒腦以重新喚起其對肢體的掌控，通督則令達，其“通”兼具通暢和通行之意。頭為諸陽之會，百會位于顛頂最高處，手、足三陽經(jīng)交匯于此，陽氣亦匯聚于此。故多選取頭部穴位，刺激其下不同的大腦分區(qū)，改善缺血、缺氧狀態(tài)，有益于患者腦部功能恢復(fù)。王錦錦[28]研究發(fā)現(xiàn)，醒腦通督針法可改善缺血性腦卒中患者的腦電圖狀態(tài)，降低美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分，提高日常生活能力量表（ADL）、簡易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）評分。

2.6 通督調(diào)神針法 許能貴教授認為，督脈為腦脈，主治腦府疾病，構(gòu)建督脈-腦-神一體理論，選擇百會、大椎為主穴，臨床上以督脈調(diào)神刺法為主，根據(jù)不同并發(fā)癥，配合五臟俞加膈俞左右交叉刺法、背俞穴螺旋式刺法，認為“陰陽自和者，必自愈”，可達通督脈經(jīng)氣、調(diào)心腦神明的效果[29]。其在刺法上的獨到之處是采用交叉刺法增強針感，此手法暗合《易經(jīng)》之咸卦，咸于心神亦即感，根據(jù)性別而予螺旋刺，則是將左右看作陰陽的現(xiàn)代發(fā)揮。無論形式如何，其宗旨總以陰陽為發(fā)端。羅發(fā)蘭等[30]發(fā)現(xiàn)通督調(diào)神針刺法可有效恢復(fù)腦卒中恢復(fù)期患者受損的肢體運動功能。陳四芳等[31]借助動脈自旋標記和磁共振灌注成像技術(shù)，觀察通督調(diào)神針刺對缺血性腦卒中高?；颊吣X血流的影響，發(fā)現(xiàn)此法能提高患者的相對腦血容量及流量，降低相對平均通過時間和相對達峰時間。

3 從督論治腦缺血的作用機制研究

3.1 減輕炎性反應(yīng) 炎性反應(yīng)是腦損傷患者體內(nèi)典型的病理過程，抑制炎癥細胞因子表達可減輕腦損傷。高敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）作為一種炎癥細胞因子，其高表達，不利于機體損傷的修復(fù)。補體系統(tǒng)參與了腦缺血后的生理反應(yīng)過程，其激活可促進神經(jīng)功能恢復(fù)。賴鵬輝[32]研究發(fā)現(xiàn)電針任督二脈穴位能提高急性腦梗死患者補體C3、C4的表達，并降低hs-CRP水平。腫瘤壞死因子-α（TNF-α）是一種炎癥細胞因子，在機體炎性反應(yīng)過程中發(fā)揮重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，電針腦缺血再灌注大鼠的“任脈”“督脈”穴位可以抑制其外周血清中促腎上腺皮質(zhì)激素的表達，并降低腦組織TNF-α的表達，同時增加模型大鼠轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）的表達。張玲等[34]以通督調(diào)神針法治療風痰瘀阻型急性腦梗死患者，結(jié)果顯示該法可顯著降低血漿白細胞介素-6（IL-6）和hs-CRP水平。核因子κB（NF-κB）是一種參與炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激的因子，可調(diào)節(jié)促炎脂肪因子募集炎癥細胞，加重腦損傷。吳海洋等[35]以動脈硬化性腦梗死模型鼠為實驗對象，發(fā)現(xiàn)通督調(diào)神針法可通過抑制NF-κB的活性以降低血清促炎脂肪因子水平，并發(fā)現(xiàn)針刺治療的最佳介入時間為缺血再灌注后6 h。張懿[36]研究表明，升陽通督針法可降低腦梗死氣虛血瘀證患者體內(nèi)TNF-α、血管細胞間黏附分子-1（s VCAM-1）水平。杜福生[37]探討升陽通督針法治療腦梗死的作用機制，發(fā)現(xiàn)此法能降低患者的血清hs-CRP、同型半胱氨酸（Hcy）含量。

3.2 促進神經(jīng)再生 腦缺血再灌注損傷后神經(jīng)損傷，無法勝任傳導(dǎo)調(diào)節(jié)的職能。Nogo-A為軸突再生抑制因子，可通過受體結(jié)合途徑激活基因RhoA，使生長錐塌陷，在神經(jīng)軸突的再生中起到負性調(diào)節(jié)作用[38]。詹杰[39]研究發(fā)現(xiàn)，電針模型鼠的百會、大椎穴能上調(diào)其橋腦和紋狀體部分生長相關(guān)蛋白-43的表達，抑制Nogo A/RhoA激活，并降低相關(guān)蛋白及其mRNA表達。MAG和OMgp是神經(jīng)再生抑制因子，張高迎等[40]研究發(fā)現(xiàn)電針督脈經(jīng)穴可以縮小腦梗死面積，抑制MAG和OMgp表達，促進神經(jīng)再生，且干預(yù)14 d時促進神經(jīng)再生的效果優(yōu)于干預(yù)7 d時。

3.3 調(diào)節(jié)自噬 自噬相關(guān)蛋白Beclin-1、溶酶體相關(guān)膜蛋白-2（LAMP-2）均參與細胞自噬，能夠減少細胞器破損及壞死，有利于細胞修復(fù)[41]。P62屬于自噬降解底物，其含量降低表明自噬活性升高。徐勤紅等[42]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用通督調(diào)神針法治療的急性腦梗死患者，其外周血清中自噬活性的特征性標志物微管相關(guān)蛋白1輕鏈3-Ⅱ（LC3-Ⅱ）及Beclin-1的表達水平均上升。谷詩濃[43]在對缺血再灌注大鼠的實驗中驗證通督調(diào)神針法可提升Beclin-1、LAMP-2α的表達水平，同時降低P62含量，以此正向調(diào)節(jié)腦神經(jīng)細胞超微結(jié)構(gòu)，進而保護腦神經(jīng)功能。

3.4 促進血管生成 EphrinB2/Eph B4信號通路可以調(diào)控血管內(nèi)皮細胞生成毛細血管網(wǎng)，促進血管新生，有助于腦缺血后的組織修復(fù)[44]。蔡金等[45]以腦缺血模型大鼠作為研究對象，發(fā)現(xiàn)清腦益髓調(diào)督電針可提高模型大鼠EphrinB2 mRNA的表達率，且在干預(yù)3、7、14 d分時相檢測中，干預(yù)3 d時表現(xiàn)更優(yōu)，提示早期采用清腦益髓調(diào)督法可通過促進毛細血管網(wǎng)構(gòu)建，加速組織灌流恢復(fù)以治療急性腦梗死。CD34、CD133及血管內(nèi)皮生長因子受體-2（VEGFR-2）與誘導(dǎo)血管重構(gòu)關(guān)系密切。王保國等[46]研究發(fā)現(xiàn)通督調(diào)神針法可以提高局灶性腦缺血再灌注模型大鼠皮質(zhì)區(qū)CD34、CD133及血清VEGFR-2的表達水平，促進血管新生。

3.5 改善血液流變學 腦卒中患者血液流動速度降低，不僅影響腦部功能，而且影響疾病預(yù)后。相關(guān)研究表明，采用醒腦通督針法治療缺血性腦卒中患者，可提高患側(cè)缺血區(qū)大腦中動脈收縮期與舒張末期血液流速，降低切變率、NIHSS評分，其作用機制可能與降低紅細胞壓積及血漿黏稠度有關(guān)[47]。

3.6 減輕水腫 基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）屬于Ⅳ型膠原酶，其活化可導(dǎo)致白細胞浸潤，破壞血腦屏障及微環(huán)境，形成腦水腫。研究表明，通督調(diào)神針法可以減少腦缺血再灌注大鼠腦含水量，改善腦水腫，并能通過抑制miRNA-664的表達，降低MMP-9含量，增強大腦保護作用[48]。

4 小結(jié)

綜上所述，從督論治腦缺血疾病，有其豐富的理論基礎(chǔ)?？傮w上，各醫(yī)家以調(diào)整陰陽、恢復(fù)人體臟腑平衡立論，在督脈入絡(luò)腦的基礎(chǔ)上，發(fā)展出調(diào)督、通督以調(diào)神、啟神的治法。在腧穴選擇上，除以督脈穴為主外，常搭配背俞穴。在選穴方法上，常采用上下配穴與前后配穴的取穴方案?，F(xiàn)代醫(yī)學相關(guān)研究認為，督脈從大腦皮質(zhì)發(fā)源，下行以行使腦的職能，針刺督脈穴可以調(diào)節(jié)腦的生理病理狀態(tài)，并能通過減輕炎性反應(yīng)、促進神經(jīng)再生等以改善腦缺血患者的預(yù)后。但督脈與腦更加深入的解剖學聯(lián)系與生理機制尚未完全闡明，是否存在腧穴特異性及具體對應(yīng)的靶點仍不夠清晰，且相關(guān)的信號通路及傳導(dǎo)系統(tǒng)復(fù)雜，應(yīng)用現(xiàn)代化的分子追蹤技術(shù)和影像技術(shù)，可能有助于后續(xù)研究。