孔雪姣，張榮賢，曹鐵民，李玉堂

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210017；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；3.江蘇省第二中醫(yī)院李玉堂名老中醫(yī)工作室，江蘇 南京 210017）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是指膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面軟骨發(fā)生退變及結(jié)構(gòu)紊亂，伴隨軟骨下骨質(zhì)增生、軟骨剝脫，從而使關(guān)節(jié)破壞、畸形，最終發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能障礙的一種退行性疾病[1]。KOA主要臨床癥狀有膝部酸痛、腫脹、彈響、膝關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限等，該病患病率較高，是中老年人的常見病、多發(fā)病，會(huì)對(duì)患者的日常生活產(chǎn)生較大影響。現(xiàn)在醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA究其病因可分為原發(fā)型與繼發(fā)型兩種。繼發(fā)型KOA多有明確的病史或外傷史，可由膝關(guān)節(jié)損傷和相關(guān)疾病引發(fā)，亦可繼發(fā)于激素的濫用；原發(fā)型KOA病因尚不明確，可能與肥胖、衰老、過度使用膝關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷、遺傳等相關(guān)[2]。

KOA歸屬于中醫(yī)“骨痹”“筋痹”范疇?！端貑枴らL(zhǎng)刺節(jié)論》曰:“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹……病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹?！闭f明骨痹主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)酸痛、重痛，遇寒加重；筋痹臨床表現(xiàn)為痙攣拘急，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，不能行走。《張氏醫(yī)通·卷五》載:“膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之。”《素問·痹論》言:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！庇纱丝梢?，肝腎虧虛是該病的基本病機(jī)，而外感風(fēng)寒濕邪是其外在病因。在防治KOA方面，針灸具有臨床療效確切、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。古典刺法主要指的是《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《針灸大成》《針灸大全》等古代中醫(yī)典籍中記錄的針刺療法，目前仍然廣泛用于臨床。筆者對(duì)近5年古典刺法治療KOA的臨床研究進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)整理如下。

1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》——五刺

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“五刺”包括半刺、豹文刺、關(guān)刺、合谷刺、輸刺，是以五臟應(yīng)合皮、筋、脈、肌、骨的5種刺法。根據(jù)KOA的臨床表現(xiàn)，常選擇關(guān)刺、輸刺、合谷刺。

1.1 關(guān)刺 筋會(huì)于節(jié)，四肢筋肉的盡端都在關(guān)節(jié)附近。關(guān)刺法多在位于膝關(guān)節(jié)附近的肌腱上進(jìn)行針刺。宗姝琪等[3]觀察關(guān)刺針法治療膝骨關(guān)節(jié)滑膜炎的臨床療效，選取患側(cè)內(nèi)膝眼、外膝眼、梁丘、血海、髀關(guān)、伏兔、陰廉施以關(guān)刺手法，陽陵泉、陰陵泉、阿是穴予平補(bǔ)平瀉手法，結(jié)果顯示，治療組總有效率為86.7%。路連香等[4]將98例老年輕中度KOA患者隨機(jī)分為對(duì)照組（49例）與觀察組（49例），觀察組給予關(guān)刺經(jīng)筋結(jié)聚點(diǎn)治療，對(duì)照組予以常規(guī)針刺治療，治療后發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率為87.8%，高于對(duì)照組的75.5%（P＜0.05）。王利軍等[5]采用關(guān)刺配合熱補(bǔ)針法治療KOA患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該法在緩解疼痛方面更有效。岳建興等[6]采用經(jīng)筋關(guān)刺配合鄭氏手法治療KOA，治療發(fā)現(xiàn)該法能更有效地緩解KOA患者的膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能。

1.2 輸刺 輸刺法的特點(diǎn)為直進(jìn)針、直出針、深刺至骨。向偉[7]將106名KOA患者隨機(jī)分為治療組（53例，輸刺結(jié)合溫針灸）與對(duì)照組（53例，常規(guī)針刺結(jié)合溫針灸），結(jié)果顯示治療組有效率為94.0%，對(duì)照組有效率為96.1%，但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明輸刺與常規(guī)針刺治療KOA療效相當(dāng)。輸刺深入至深筋膜，可以促進(jìn)局部炎性物質(zhì)代謝，緩解筋膜內(nèi)壓力。

1.3 合谷刺 合谷刺法為進(jìn)針至肌層后，退至淺層又依次再向兩旁斜刺。任超展等[8]觀察合谷刺法治療KOA的療效，將56例KOA患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，兩組取穴均為內(nèi)膝眼、外膝眼、血海、梁丘、足三里、陰陵泉、陽陵泉及阿是穴，對(duì)照組予平補(bǔ)平瀉手法操作，治療組阿是穴予合谷刺針法，余穴同對(duì)照組，結(jié)果顯示治療組總有效率為93.3%，高于對(duì)照組的65.0%（P＜0.05）。合谷刺通過緩解肌肉、韌帶緊張可緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。

2 《黃帝內(nèi)經(jīng)》——九刺

九刺法是輸刺、遠(yuǎn)道刺、經(jīng)刺、絡(luò)刺、分刺、大瀉刺、毛刺、巨刺、焠刺9種刺法的合稱，是對(duì)9類不同性質(zhì)的病變采取相應(yīng)的刺法。

2.1 絡(luò)刺 絡(luò)刺法是淺刺體表瘀血的細(xì)小絡(luò)脈使其出血的一種刺法。王劍波等[9]采用多中心、隨機(jī)對(duì)照方法將60例老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者分為治療組和對(duì)照組，治療組30例采用刺絡(luò)放血治療，對(duì)照組30例采用口服雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊治療，結(jié)果顯示，治療后治療組總有效率和愈顯率均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示刺絡(luò)放血是一種治療老年膝骨關(guān)節(jié)炎的有效方法。

2.2 巨刺 巨刺法是左病取右、右病取左、左右交叉取穴施治的一種刺法。白增春[10]將104例KOA患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)針刺組及巨刺組，兩組患者均予以基礎(chǔ)針灸及口服塞來昔布治療，傳統(tǒng)針刺組在膝關(guān)節(jié)疼痛較重一側(cè)肢體的尺澤和曲池進(jìn)行常規(guī)針刺，巨刺組則在對(duì)側(cè)的尺澤與曲池進(jìn)行針刺，先針刺尺澤后針刺曲池，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后巨刺組在減輕疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能方面效果均優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組。黃海等[11]將60例風(fēng)寒濕阻型KOA患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例，對(duì)照組予以中藥熏蒸療法治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上針刺健側(cè)內(nèi)膝眼、犢鼻、鶴頂、梁丘、血海、足三里、陽陵泉和陰陵泉，結(jié)果顯示觀察組總有效率為93.1%，高于對(duì)照組的71.4%（P＜0.05）?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，巨刺的作用機(jī)制與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦非特異性投射系統(tǒng)及大腦皮層相互作用有關(guān)，該法可以調(diào)節(jié)對(duì)側(cè)部位的運(yùn)動(dòng)及感覺功能，從而減輕針刺部位對(duì)側(cè)的疼痛[12]。

2.3 焠刺 焠刺法是用火針進(jìn)行燒針刺入腧穴的一種刺法。李哲等[13]觀察焠刺治療老年KOA的療效發(fā)現(xiàn)，治療組（焠刺）總有效率為94.2%，高于對(duì)照組（常規(guī)針刺）的85.4%（P＜0.05），提示焠刺能有效減輕患者的癥狀，降低關(guān)節(jié)腔液中炎癥細(xì)胞因子水平。謝川等[14]觀察毫火針治療早中期KOA臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組（口服美洛昔康片聯(lián)合毫火針）相較于美洛昔康片組，可明顯緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，焠刺可有效消除組織水腫、充血、攣縮，促進(jìn)血液循環(huán)，改善機(jī)體代謝[15-16]。

3 《黃帝內(nèi)經(jīng)》——十二刺

十二刺是偶刺、報(bào)刺、恢刺、齊刺、揚(yáng)刺、直針刺、輸刺、短刺、浮刺、傍針刺、陰刺、贊刺12種刺法的總稱，適應(yīng)十二經(jīng)不同疾病的治療需要。其中，齊刺、揚(yáng)刺、直針刺、陰刺、恢刺、短刺、傍針刺主治痹證。

3.1 齊刺 齊刺法:正中先刺1針，并于兩旁各刺1針，三針齊用。吳偉斌等[17]將72例風(fēng)寒濕痹型KOA患者隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組，治療組采用齊刺法，取穴患側(cè)犢鼻、內(nèi)膝眼，對(duì)照組采用普通針刺法，選穴、進(jìn)針深度同治療組，治療3周后發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為91.43%，高于對(duì)照組的74.29%（P＜0.05）。齊刺法可能通過增強(qiáng)針刺面積與得氣感應(yīng)，改善血液流變學(xué)和局部微循環(huán)，從而達(dá)到改善疼痛癥狀及膝關(guān)節(jié)功能的目的。

3.2 揚(yáng)刺 揚(yáng)刺法:在穴位正中先刺1針，然后在其上下左右各淺刺1針，刺的部位較為分散。劉瑩等[18]將70例KOA患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，治療組采取揚(yáng)刺針刺法治療，對(duì)照組采用常規(guī)針刺法治療，兩組主穴均選取患側(cè)阿是穴、鶴頂、血海、梁丘、犢鼻、內(nèi)膝眼、膝關(guān)、陽陵泉、陰陵泉、足三里，治療后發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為91.40%，高于對(duì)照組的85.70%（P＜0.05）。張書彪[19]將85例KOA患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，兩組均取阿是穴、血海、梁丘、足三里、陽陵泉、陰陵泉、內(nèi)膝眼、犢鼻，研究組予火針揚(yáng)刺法治療，對(duì)照組予毫針針刺法治療，治療后發(fā)現(xiàn)火針揚(yáng)刺法可有效緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙。研究表明，揚(yáng)刺法可通過擴(kuò)大治療范圍，增強(qiáng)刺激強(qiáng)度，促進(jìn)炎癥吸收，消除水腫[20]。

3.3 短刺 短刺法:慢慢進(jìn)針，邊搖動(dòng)針體而深入，在接近骨時(shí)將針上下輕輕捻轉(zhuǎn)。甘雨彤等[21]將60例KOA患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組30例，治療組予短刺法配合電針肌肉起止點(diǎn)治療，穴位選取膝關(guān)節(jié)周圍阿是穴、犢鼻、內(nèi)膝眼、鶴頂，肌肉起止點(diǎn)選取髀關(guān)、梁丘、足三里、血海下1寸處（近髕底緣），膝關(guān)節(jié)周圍穴位行短刺手法，肌肉起止點(diǎn)穴位直刺進(jìn)針，得氣后施加電針，對(duì)照組予塞來昔布口服治療，治療4周后結(jié)果顯示治療組總有效率為83.3%，高于對(duì)照組的56.7%（P＜0.05）。短刺法的作用機(jī)制可能是通過調(diào)控軟骨細(xì)胞凋亡和細(xì)胞外基質(zhì)合成，從而修復(fù)損傷的膝關(guān)節(jié)面軟骨[22]。

4 《金針賦》——復(fù)式手法

復(fù)式手法應(yīng)區(qū)別于由2個(gè)以上的單式針刺手法組合而成的針刺手法。《金針賦》中的復(fù)式手法包括飛經(jīng)走氣四法、治病八法，前者目的在于加強(qiáng)針感，后者是針灸補(bǔ)瀉的主要內(nèi)容。

4.1 赤鳳迎源針法 《金針賦》言:“赤鳳迎源，展翅之儀，入針至地，提針至天，候針自搖，復(fù)進(jìn)其原，上下左右，四圍飛旋，病在上，呼而退之，病在下，呼而進(jìn)之。”林玉敏等[23]將60例KOA患者隨機(jī)分為針法組與對(duì)照組，兩組患者均取患側(cè)穴位，主穴選取阿是穴、內(nèi)膝眼、外膝眼、梁丘、陽陵泉，配穴選取血海、足三里，針法組采用赤鳳迎源針法治療，對(duì)照組采用普通針刺法治療，治療后治療組總有效率為93.33%，高于對(duì)照組的76.67%（P＜0.05）。韓亞娟[24]將62例氣滯血瘀型KOA患者隨機(jī)分為治療組（赤鳳迎源針刺組）和對(duì)照組（普通針刺組），兩組選穴相同，治療組于梁丘、血海、陽陵泉、陰陵泉采用“赤鳳迎源”針法，膝眼、犢鼻、膝陽關(guān)、鶴頂?shù)扔嘌ㄍ瑢?duì)照組采用平補(bǔ)平瀉針刺手法，治療2個(gè)療程后發(fā)現(xiàn)治療組的總有效率為93%，高于對(duì)照組的69%（P＜0.05）。研究表明，赤鳳迎源針法可以加強(qiáng)針刺感應(yīng)效能及維持較強(qiáng)的良性刺激量，使機(jī)體內(nèi)迅速發(fā)生由外周到中樞、由神經(jīng)到體液等多通路、多因素的整體性改變，從而改善KOA患者的癥狀[25]。

4.2 青龍擺尾針法 《金針賦》曰:“青龍擺尾，如扶船舵，不進(jìn)不退，一左一右，慢慢撥動(dòng)?！编嚱艿萚26]將95例KOA患者隨機(jī)分為治療組（48例）與對(duì)照組（47例），治療組采用改良青龍擺尾針法治療，對(duì)照組采用普通針刺法治療，主穴均選取犢鼻、內(nèi)膝眼，配穴均選取足三里、陽陵泉、血海、懸鐘、阿是穴，治療后發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為97.9%，高于對(duì)照組的85.1%（P＜0.01）。黃偉等[27]將95例KOA患者隨機(jī)分為兩組，治療組于犢鼻、內(nèi)膝眼、足三里、陽陵泉、血海、懸鐘、阿是穴施以改良青龍擺尾針法，對(duì)照組選穴同治療組，采用平補(bǔ)平瀉手法，治療后發(fā)現(xiàn)改良青龍擺尾組可以明顯緩解KOA患者的疼痛癥狀。現(xiàn)代研究表明，對(duì)比普通針刺法，改良青龍擺尾針法能明顯降低關(guān)節(jié)液中基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）含量，明顯改善患者膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)液中炎癥細(xì)胞因子水平，從而起到保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、消炎止痛的作用[28-29]。

4.3 燒山火針法 《金針賦》提及燒山火:“治頑麻冷痹，先淺后深，凡九陽而三進(jìn)三退，慢提緊按，熱至緊閉插針，除寒之有準(zhǔn)?！蓖踉跂|等[30]觀察燒山火針刺法治療寒濕痹阻型KOA的臨床療效，于犢鼻、血海、足三里穴施以燒山火針刺手法，于內(nèi)膝眼、梁丘、陰陵泉、陽陵泉穴施以常規(guī)針刺手法，治療2周后的總有效率明顯高于治療1周后的總有效率（P＜0.05）。“燒山火”是熱補(bǔ)針法，有疏通經(jīng)絡(luò)、舒筋活血的作用，其作用機(jī)制可能為對(duì)穴位局部及循經(jīng)遠(yuǎn)端穴位有熱效應(yīng)，對(duì)整個(gè)機(jī)體有熱效應(yīng)調(diào)節(jié)作用[31]。

5 《針灸大成》——透穴針法

透穴針法是采用不同的方向、角度和深度以一針作用于兩個(gè)穴位的針刺手法，有直透、橫透、多向透等方法，可增加針刺強(qiáng)度，提高腧穴的協(xié)同作用，具有用穴精簡(jiǎn)、治療范圍廣、療效佳等特點(diǎn)。莊瀟君等[32]將60例KOA患者隨機(jī)分為透刺組和常規(guī)針刺組，透刺組主穴選取髕中穴，常規(guī)針刺組主穴選取內(nèi)膝眼、外膝眼，配穴均選取陽陵泉、血海、梁丘和陰陵泉，兩組患者均治療10次后比較臨床療效，透刺組總有效率為93.3%，高于常規(guī)針刺組的73.3%（P＜0.05）。林智豪[33]將60例KOA患者隨機(jī)分為兩組，治療組給予陽陵泉透刺陰陵泉治療，對(duì)照組給予普通針刺陽陵泉和陰陵泉治療，治療2個(gè)療程后，治療組對(duì)患者膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能的改善作用均優(yōu)于對(duì)照組。

6 總結(jié)與展望

縱觀上述研究，古典針刺法治療KOA效果顯著，可不同程度地改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，緩解關(guān)節(jié)疼痛、僵硬等不適。該方法治療KOA主要從筋、骨論治。韓清民等[34]認(rèn)為，筋痹為外邪入侵經(jīng)筋，尚未及骨，而骨痹必定伴有筋痹，筋痹至骨痹的發(fā)展過程是KOA病變進(jìn)展過程。從中醫(yī)角度看，五刺法中的關(guān)刺內(nèi)應(yīng)臟腑為肝，主治筋痹，輸刺內(nèi)應(yīng)臟腑為腎，主治骨痹，符合KOA肝腎虧虛的基本病機(jī)?，F(xiàn)代學(xué)者普遍認(rèn)為，“筋”不局限為肌腱，“筋”多指肌腱、筋膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉等軟組織，《靈樞·官針》中關(guān)刺、合谷刺、恢刺均從筋痹論治，而輸刺、齊刺、揚(yáng)刺、短刺等均從骨痹論治。另外，古典刺法重視分層治療，主要體現(xiàn)在針刺的深淺及針刺的分層操作。針刺深淺的選擇及對(duì)應(yīng)針法的選擇取決于病位，如寒痹小深者選揚(yáng)刺（淺刺），寒痹廣大者選揚(yáng)刺（深刺）。針刺分層操作主要體現(xiàn)在復(fù)式手法中，可以加強(qiáng)針感。

古典針法頗具特色，然而由于相關(guān)的文字記載過于精簡(jiǎn)，后人對(duì)其理解頗有偏差，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)這些針法的操作描述缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用越來越少。這些針刺法運(yùn)用不同進(jìn)針手法、針刺不同深度，配合補(bǔ)瀉手法等可以增強(qiáng)針感，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣機(jī)。反觀現(xiàn)今臨床上治療疾病多以論病選穴為主，多采用傳統(tǒng)針刺法，忽視補(bǔ)瀉手法的重要性，缺乏臨床診療的辨證思維，治療手段及取穴均較單一。部分學(xué)者在針法上進(jìn)行了改良，包括針刺方向、針刺深度、取穴數(shù)量等，其應(yīng)用效果尚需更深入的臨床研究進(jìn)行檢驗(yàn)。如何傳承好古典針法、做好古典針法的循與變，應(yīng)考慮針具、患者體質(zhì)、氣候、地域的差異?？傊?，古典針法操作不斷豐富和發(fā)展的同時(shí)，必須傳承其最基本的要點(diǎn)，只有這樣才能保持古典針灸技術(shù)的源遠(yuǎn)流長(zhǎng)。