唐玨，郭瑜潔，闕文倩，趙靜怡，蘇曉琴，季紅娟

(1.南通大學醫(yī)學院 護理學院，江蘇 南通 226001；2.南通大學附屬醫(yī)院 康復醫(yī)學科，江蘇 南通 226001)

據統(tǒng)計[1]，我國處于工作年齡(20～59歲)的新發(fā)癌癥患者人數達179萬，居全球第一。重返工作是癌癥患者在康復過程中關心的主要問題，它是指個體因某種原因離開工作崗位后，重新返回原有或類似工作[2]。重返工作是癌癥患者向康復邁出的重要一步，對個人和社會都具有重要意義[3]。然而，癌癥患者在重返工作過程中常面臨著身體、心理社會適應不良及應對資源缺乏的問題[4]。目前，國內外尚缺乏針對此問題的干預研究。因此，本研究以課題組前期構建的理論模型為基礎[5]，運用前期編制的量表[6]，開展結構性訪談和德爾菲專家咨詢，初步形成系統(tǒng)、規(guī)范的癌癥患者重返工作適應性干預方案，為未來研究者開展可行性和預試驗研究提供指導。

1 資料與方法

1.1 形成干預方案草案 課題組成員采用范圍綜述的方法[7-8]，對促進癌癥患者重返工作的干預研究進行歸納、總結、分析。研究[9]發(fā)現(xiàn)，當前的干預研究根據干預內容可分為：運動、心理、職業(yè)和多學科干預四類；運動鍛煉、健康教育、職業(yè)咨詢、制定工作計劃以及結合運動和職業(yè)的多學科干預能促進患者重返工作。課題組前期基于扎根理論研究方法構建了癌癥患者重返工作適應體驗和應對資源理論模型[5]。該模型指出，癌癥患者重返工作的適應性體驗是其利用優(yōu)勢資源重建自我的過程，包括專注康復、重建效能、調整規(guī)劃三個階段。由此，本研究以專注康復、重建效能、調整規(guī)劃三個一級范疇為干預主題，結合以文獻回顧的結果、癌癥患者內外部優(yōu)勢資源等二級范疇作為具體干預內容，經小組討論，初步形成干預方案草案；包括3個主題的干預內容：專注康復、重建效能、調整規(guī)劃；干預方式、納入和排除標準、評價指標及評價時間等。

1.2 開展結構性訪談修訂干預方案

1.2.1 設計訪談問卷 訪談問卷根據干預方案草案制定，分為醫(yī)護人員、患者及家屬兩個版本?；颊呒凹覍侔姹镜姆忾]式問題為各干預內容是否合適；醫(yī)護人員版本的封閉式問題包括：各干預主題、干預內容、形式、時長、納入排除標準、評價指標及評價時間是否合適；開放式問題均為：“您認為此干預方案還有哪些需要補充或注意之處？”。

1.2.2 選取研究對象 采用目的抽樣法，患者納入標準：(1)確診為惡性腫瘤，疾病分期為Ⅰ～Ⅲ期；(2)目前已完成常規(guī)治療，疾病無進展、無遠處轉移；(3)治療前有工作，目前尚未返回工作崗位；(4)18～59歲；(5)知情同意；(6)知曉自己的病情；(7)認知功能完好，具有一定讀寫及理解能力。排除存在精神障礙、精神疾病史或合并其他嚴重并發(fā)癥者。當患者符合上述標準，其家屬納入標準：認知功能完好，具有一定的讀寫及理解能力；知情同意。臨床護士/醫(yī)生納入標準：(1)在腫瘤相關科室工作5年及以上；(2)護師/住院醫(yī)師及以上職稱；(3)知情同意。排除標準：(1)輪轉護士/醫(yī)生；(2)進修護士/醫(yī)生；(3)實習生、規(guī)培生或研究生。

1.2.3 開展訪談 選擇雙方交談方便、不受干擾的地方，獲得受訪者知情同意后，以一對一、面對面的形式開展訪談。訪談過程中研究者耐心解答受訪者的問題，訪談完整理相關意見，修訂干預方案草案。

1.3 開展德爾菲專家咨詢論證干預方案

1.3.1 遴選專家 專家納入標準：(1)從事腫瘤護理、護理心理、社會人文研究，腫瘤相關科室的護理管理及臨床醫(yī)學專家；(2)副高及以上職稱；(3)本科及以上學歷；(4)10年及以上工作經驗；(5)知情同意。

1.3.2 擬定咨詢問卷 結合干預方案和咨詢目的擬定咨詢問卷，每輪咨詢邀請專家采用Likert 5級評分法對干預方式、納入排除標準、干預評價時間、評價指標、各干預主題及內容的合適程度進行賦分，并收集其建議。

1.3.3 實施咨詢 通過面對面或電子郵件向各位專家發(fā)放咨詢問卷。第1輪咨詢結束后，整理專家意見，納入合適程度賦值均值>4.0分且變異系數<0.3的條目，修訂干預方案草案，并形成第2輪專家咨詢問卷。如此循環(huán)，當專家意見趨于一致時，咨詢結束。

2 結果

2.1 結構性訪談情況 訪談至第50名研究對象時，資料已達飽和，其中包括14名癌癥患者、12名家屬、12名臨床護士、12名臨床醫(yī)生。根據訪談結果開展小組討論，接納以下意見修訂干預方案：干預過程中(即干預6周時)增加一次干預指標測評；對于納入排除標準，由于不同臨床分期的患者均有可能康復，因此刪除疾病分期；干預內容中，為避免引起患者不良情緒，將“鼓勵患者反思導致自身患癌的個人原因及調整方式”改為“鼓勵患者反思不利于自身康復的因素及調整方式”。此外，在開放式問題的訪談中，有醫(yī)務人員提及癌癥患者的心理狀況可能受其疾病及康復狀況影響，干預期間應特別關注其心理狀況，必要時輔以心理咨詢，小組討論后采納此建議，團隊成員招募心理咨詢師或心理學專家；有患者和家屬認為該方案還應提供經濟支持，由于該建議與本研究目的不符，小組討論后不予采納。

2.2 德爾菲專家咨詢情況 對15名專家進行2輪咨詢后，其意見趨于一致，咨詢結束。

2.2.1 專家一般資料 來自福州市的專家1名、南通市的專家10名、泰州市的專家4名；從事腫瘤護理研究的專家3名，護理心理學專家2名，社會人文學專家1名，護理管理專家7名，臨床醫(yī)學專家2名；12名專家為副高職稱，3名為正高職稱。

2.2.2 專家積極程度與權威程度 專家積極程度以問卷有效回收率及專家提出的意見數量表示。2輪咨詢均發(fā)放問卷15份，回收有效問卷15份，有效回收率均為100%，專家積極性較高。10名(66.67%)專家共提出22條建議。權威系數(Cr)為判斷依據系數(Ca)與熟悉程度系數(Cs)的平均值，本研究2輪專家咨詢Ca為0.933，Cs為0.813，Cr為0.873，專家權威性較高。

2.2.3 專家意見集中程度和協(xié)調程度 第1輪專家咨詢，各條目合適程度評分為3.53～4.93分，變異系數為0.052～0.230，肯德爾和諧系數為0.340(χ2=132.616)；第2輪專家咨詢，各條目合適程度評分均數為4.33～5.00分，變異系數均≤0.144，肯德爾和諧系數為0.404(χ2=175.628)，均P<0.001。

2.2.4 專家咨詢結果 根據第1輪咨詢各條目得分及專家建議，小組討論后對干預方案進行以下修改：(1)各干預主題分別添加“有基礎、有信心、有規(guī)劃”。(2)增加“干預目的”和“干預方式”兩項。(3)干預內容：“專注康復”中，刪除合適程度賦值均值≤4.0分的“向患者介紹治療等疾病相關知識”和“鼓勵患者寫康復日記”兩個條目。同時，專家指出該主題還應幫助患者制定健康管理計劃并監(jiān)督其執(zhí)行，培養(yǎng)其自我健康管理能力，幫助患者建立全面康復的信念。因此，對其余條目進行合并、細化，增加條目“與患者簽訂康復契約,增強其健康管理的依從性”?！爸亟ㄐ堋敝?，進一步細化各條目，增強其可操作性，并增加“自信心訓練”的干預內容。“調整規(guī)劃”中，增加條目“根據醫(yī)護人員建議，鼓勵患者主動與家人、同伴、領導同事等交流，積極尋求重返工作支持”。干預評價指標中，增加“心理彈性測評量表”。

2.3 形成“重建自我”癌癥患者重返工作適應性干預方案 修訂后的干預方案詳見表1。具體實施要求：(1)干預形式。采用面對面(一對一)與線上(微信)相結合。(2)干預對象。納入標準：確診為惡性腫瘤；已完成常規(guī)治療，疾病無進展、無遠處轉移；治療前有工作，目前尚未返回工作崗位；年齡為18～59歲；認知功能完好，具有一定讀寫和理解能力；知曉自己的病情；知情同意并自愿參加研究的患者。排除標準：存在精神障礙或精神疾病史、合并其他系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥、同時參加其他相關研究項目者。(3)干預時長。根據患者自身情況和需求制定個性化干預，干預總時長為3個月。(4)干預評價時間。干預前(基線)、干預中(干預6周時)、干預后(干預12周后)。(5)干預評價指標。運用癌癥患者重返工作適應性量表[6]、漢化版重返工作自我效能問卷[10]、心理彈性量表[11]、癌癥患者生命質量測評量表[12]、工作能力指數調查表[13]測評患者重返工作適應性、自我效能、心理彈性、生活質量及工作能力。

表1 “重建自我”癌癥患者重返工作適應性干預方案

3 討論

3.1 “重建自我”癌癥患者重返工作適應性干預方案具有一定的科學性 本研究以課題組前期構建的“癌癥患者重返工作適應體驗和應對資源理論模型”為基礎，通過小組討論和文獻回顧，形成干預方案草案。通過開展結構性訪談，充分了解研究對象的意見，修訂干預方案。其次，本研究選取的15名專家均來自三級甲等醫(yī)院或高等院校，專家積極性較高，對本研究較為關心；其工作年限均超過十年，擁有副高及以上職稱，工作經驗豐富，專家咨詢的權威系數為0.837，咨詢結果較為科學。通過開展2輪專家咨詢，對干預方案進行充分論證；其中第2輪各條目合適程度得分的變異系數均≤0.144，表明專家們意見較為統(tǒng)一；此外，運用肯德爾和諧系數表示專家對條目的一致性評價，其差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)，且肯德爾系數第2輪大于第1輪，說明專家們對各條目的意見趨于一致，此干預方案具有一定的科學性。

3.2 “重建自我”癌癥患者重返工作適應性干預方案的實施思考 該干預方案的實施需要醫(yī)生、護士、患者及其家屬、同伴、同事等人員的協(xié)同配合。該方案實施前，醫(yī)務人員應與患者充分溝通，全面評估患者生理、心理等情況，并與其建立長期信任關系。實施該方案時，醫(yī)務人員應充分考慮患者的情況和需求，制定個性化的干預方案；同時，醫(yī)務人員應動態(tài)評估患者的軀體、心理健康狀況，必要時靈活調整干預內容。此外，課題組發(fā)現(xiàn)，癌癥患者利用優(yōu)勢資源重建自我、適應重返工作的體驗包括的專注康復、重建效能、調整規(guī)劃三階段始終貫穿于整個康復過程；因此，實施干預時，醫(yī)務人員應同時推進三個主題的干預內容，幫助患者平衡軀體、心理及社會健康，更好地實現(xiàn)全面康復。

4 小結

本研究基于課題組前期構建的理論模型，開展結構性訪談和德爾菲專家咨詢，構建了“重建自我”癌癥患者重返工作適應性干預方案，架構合理，結果可靠，內容科學實用。但由于研究水平等限制，對部分內容的討論和分析可能存在一定偏差。未來課題組將開展可行性和預試驗研究，進一步完善該方案。