車小燕，劉玉琳，楊帆，楊姝暉，王倩，羅健，羅征秀

(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院 呼吸科，重慶 400014)

藥物是治療支氣管哮喘(簡稱“哮喘”)的主要方法，但部分患兒在規(guī)律用藥基礎(chǔ)上哮喘控制水平仍不理想，反復發(fā)作，給家庭和社會帶來極大的經(jīng)濟負擔[1-2]。呼吸康復通過運動訓練、呼吸訓練、健康教育等方式為改善兒童哮喘控制水平提供了新的方向。研究[3]證實，在藥物治療的基礎(chǔ)上結(jié)合呼吸康復可提高哮喘患兒的肺功能，改善其哮喘控制水平，提升其生活質(zhì)量。然而，對于哮喘患兒如何進行呼吸康復，指南中沒有明確的推薦意見。目前，我國對哮喘患兒呼吸康復的研究較少，大多側(cè)重對康復安全性和有效性的探討[4-5]，尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于兒童哮喘呼吸康復方案構(gòu)建的報道。因此，本研究基于循證理念，將近十年兒童哮喘的有氧運動訓練、呼吸訓練的研究內(nèi)容進行整合，構(gòu)建系統(tǒng)、規(guī)范的兒童支氣管哮喘居家呼吸康復方案，以期為醫(yī)護人員指導哮喘患兒進行居家呼吸康復提供參考。

1 研究方法

1.1 循證研究

1.1.1 文獻檢索 指南網(wǎng)站：中國醫(yī)脈通指南網(wǎng)、美國國立指南數(shù)據(jù)庫、國際指南協(xié)作網(wǎng)、英國國家臨床優(yōu)化研究所、蘇格蘭校際指南網(wǎng)、安大略注冊護士協(xié)會、JBI循證衛(wèi)生保健中心、UP TO DATE、BMJ 最佳實踐、加拿大醫(yī)學會臨床實踐指南網(wǎng)站；專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站：世界衛(wèi)生組織、中國哮喘聯(lián)盟、全球哮喘防治創(chuàng)議、澳大利亞國家哮喘委員會、英國哮喘協(xié)會、加拿大呼吸保健網(wǎng)絡(luò)；中文數(shù)據(jù)庫：中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫；英文數(shù)據(jù)庫：PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library。檢索時段：2011年5月20日至2021年5月20日。中文檢索策略：(哮喘 OR 支氣管哮喘) AND (呼吸康復 OR 肺康復 OR 運動 OR 呼吸訓練 OR 吸氣肌肌力訓練等)。英文檢索策略：(asthma or bronchial asthma) and (respiratory rehabilitation or pulmonary rehabilitation or exercise or breathing training or inspiratory muscle training)。納入標準：(1)研究對象為6～18歲的哮喘患兒；(2)干預措施包括運動訓練和(或)呼吸訓練；(3)研究類型包括近10年發(fā)表的指南、系統(tǒng)評價和RCT；(4)語種為中文/英文。排除標準：(1)研究對象處于哮喘急性發(fā)作期；(2)僅有摘要部分或為翻譯版本；(3)無法獲取全文；(4)質(zhì)量評價低。

1.1.2 文獻質(zhì)量評價 指南采用臨床實踐指南研究與評價系統(tǒng)[6]進行評價；系統(tǒng)評價采用JBI系統(tǒng)評價方法學質(zhì)量評價工具[7]進行評價；RCT采用Cochrane風險偏倚評估表[7]進行評價。由2名研究者根據(jù)評價標準對納入文獻獨立進行質(zhì)量評價，當意見不一致時，請第3名研究者介入。3名研究者均為具有循證護理知識背景的護理碩士研究生。

1.1.3 構(gòu)建方案初稿 對納入的研究進行最佳證據(jù)提取及整合，結(jié)合兒童哮喘疾病特點，經(jīng)課題組討論后構(gòu)建兒童支氣管哮喘居家呼吸康復方案初稿。

1.2 實施德爾菲專家函詢

1.2.1 遴選專家 納入標準：(1)對呼吸康復相關(guān)知識有一定了解；(2)呼吸科醫(yī)療及護理專家，10年及以上工作經(jīng)驗；(3)兒童康復師，5年及以上工作經(jīng)驗；(4)本科及以上學歷；(5)中級及以上職稱。

1.2.2 編制專家函詢問卷 (1)問卷說明：介紹研究目的、意義及問卷填寫方法；(2)兒童支氣管哮喘居家呼吸康復方案初稿，條目重要性采用Likert 5級評分法，即“非常不重要～非常重要”分別代表1～5分，并在條目評分欄后附修改意見欄；(3)專家基本情況調(diào)查表：包括一般資料、內(nèi)容熟悉程度和判斷依據(jù)。

1.2.3 問卷函詢與反饋 2021年9-11月，采用電子郵件和微信，發(fā)放和回收函詢問卷。每輪問卷回收后，課題小組成員對結(jié)果進行整理、分析，結(jié)合條目篩選原則[8]和專家建議進行討論，進行增刪或修改，發(fā)放下一輪函詢問卷，直至專家意見趨于一致。

2 結(jié)果

2.1 循證研究 初檢2912篇文獻，經(jīng)篩選和質(zhì)量評價，最后納入39篇，其中指南1篇[2]、系統(tǒng)評價11篇[9-19]、RCT 27篇[3-5,20-43]。擬定兒童支氣管哮喘居家呼吸康復方案初稿，包括4個一級指標、10個二級指標、35個三級指標。

2.2 德爾菲專家函詢

2.2.1 專家一般資料 選取了來自重慶市、浙江省、四川省、吉林省的8所三級甲等醫(yī)院的17名專家，其中男4名，女13名；年齡28～57歲，平均(42.7±7.3)歲；博士3名、碩士7名、本科7名；正高級職稱6名、副高級職稱5名、中級職稱6名；呼吸科醫(yī)生8名、呼吸科護士8名、兒童康復師1名；工作年限5～10年1名，11～20年8名，>20年8名。

2.2.2 專家積極系數(shù)和權(quán)威程度 兩輪函詢均發(fā)出和回收17份問卷，有效回收率均為100%，專家組有較高的積極性。權(quán)威系數(shù)分別為0.893和0.910，均>0.7，專家權(quán)威程度較高。

2.2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 兩輪函詢變異系數(shù)分別為0.048～0.259和0.048～0.219，專家意見趨于一致。兩輪函詢Kendall’W系數(shù)分別為0.156和0.133，經(jīng)檢驗函詢結(jié)果可靠、協(xié)調(diào)。

2.2.4 方案修改意見 第一輪函詢后，新增了3個二級指標和6個三級指標，修改了2個二級指標和3個三級指標，刪除了1個三級指標，第二輪函詢后修改了1個二級指標和2個三級指標，最終確定了兒童支氣管哮喘呼吸康復方案，包括4個一級指標、13個二級指標、40個三級指標，見表1。

3 討論

3.1 兒童支氣管哮喘居家呼吸康復方案的必要性及適用性 隨著全面康復理念逐漸深入人心，《健康中國行動(2019-2030年)》提出為推進慢性呼吸系統(tǒng)疾病防治行動的實施，改善哮喘患兒生活質(zhì)量，患兒應積極接受康復治療[44]。但目前呼吸康復指南中的推薦意見主要針對成人慢性呼吸系統(tǒng)疾病，難以直接指導哮喘患兒居家進行呼吸康復。因此，基于循證構(gòu)建兒童哮喘居家呼吸康復方案十分必要。本研究方案以哮喘患兒運動耐力低下，存在通氣功能障礙等可能影響患兒哮喘控制水平的疾病特點為切入點，通過證據(jù)總結(jié)兒童哮喘呼吸康復相關(guān)循證證據(jù)構(gòu)建方案初稿，德爾菲專家函詢對初稿推薦意見的臨床適用性進行審查，修改了部分適用性不強的條目，如專家認為患兒處于哮喘急性發(fā)作期時不能進行運動訓練，建議將運動時機限定為哮喘非急性發(fā)作期。

表1 兒童支氣管哮喘居家呼吸康復方案

續(xù)表1

3.2 兒童支氣管哮喘居家呼吸康復方案的特點 目前國內(nèi)外的呼吸康復方案主要針對COPD患者[45-46]。本方案同現(xiàn)有方案相比具有以下相同點：(1)方案內(nèi)容系統(tǒng)且具體化：雖然各研究以不同的方法總結(jié)歸類了方案的具體干預措施，但內(nèi)容均涵蓋了評估、運動訓練、呼吸訓練等；(2)強調(diào)個體化：根據(jù)患者病情制定個體化方案；(3)注重生活質(zhì)量改善：慢性呼吸系統(tǒng)疾病反復發(fā)作，嚴重影響患者的身心健康[4]。同現(xiàn)有方案相比更具針對性，優(yōu)勢如下：(1)干預對象：本方案主要針對居家的慢性持續(xù)期和臨床緩解期的患兒，醫(yī)護人員通過線上督導及線下隨訪的方式監(jiān)督患兒進行呼吸康復訓練；(2)基于循證構(gòu)建：方案初稿條目由兒童哮喘呼吸康復相關(guān)的指南、系統(tǒng)評價和RCT中最佳證據(jù)總結(jié)而成；(3)吸氣肌肌力訓練：針對哮喘患兒存在吸氣肌肌力減弱，導致患兒肺功能下降，本方案特別強調(diào)通過閾值負荷訓練器鍛煉相關(guān)吸氣肌群，使其肌力和耐力得以增強，進而有效改善肺功能[25]。

3.3 兒童支氣管哮喘居家呼吸康復方案的內(nèi)容分析 評估對制定個體化的康復方案和有效推進患兒康復目標至關(guān)重要，本方案強調(diào)多學科團隊協(xié)作，采用口頭問診、量表等方式對患兒及家屬的一般資料、康復評估指標進行全面評估，其中康復評估指標是方案實施前判定患兒是否需要進行呼吸康復的基本條件。計劃作為整個呼吸康復方案的行動目標和指引方向，規(guī)劃了哮喘患兒具體的康復項目、時間、強度及頻率，并概述了健康教育的內(nèi)容及督導方式，可指導哮喘患兒高效完整的實施康復方案。實施主要對計劃部分中康復訓練項目、健康教育、督導方式等內(nèi)容進行細化，患兒可在經(jīng)過呼吸康復培訓的專科護士監(jiān)督下實施，極大地強化了本方案的可操作性。評價包括評價時間和評價指標，評價指標主要來源于康復評估，是方案實施后量化康復效果的結(jié)局指標，醫(yī)護人員可根據(jù)患兒在既定的評價時間內(nèi)測得的指標結(jié)果適時調(diào)整方案，提高患兒康復效果。

4 小結(jié)

在循證護理的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了方案初稿，經(jīng)過兩輪多中心專家函詢，結(jié)合指標篩選標準和專家意見對指標進行增刪及修改，最終確立《兒童支氣管哮喘居家呼吸康復方案》，包括4個一級指標、13個二級指標、40個三級指標。方案構(gòu)建方法科學合理、過程嚴謹，具有充分的理論基礎(chǔ)和實踐經(jīng)驗，能為醫(yī)護人員指導哮喘患兒進行居家呼吸康復提供指導，與此同時填補了國內(nèi)兒童哮喘呼吸康復的空白領(lǐng)域。