劉麗

（廣州新海醫(yī)院病案室，廣東 廣州 510300）

0 引言

病案資料管理為醫(yī)院管理工作中的重要環(huán)節(jié)，在醫(yī)院信息管理過程中，病案管理主要為臨床重點(diǎn)專科申報(bào)、醫(yī)保費(fèi)用支付、醫(yī)院評審等工作提供數(shù)據(jù)支持，是確保臨床診療工作開展的重要前提[1]。基于醫(yī)患緊張的大背景下，病案管理效果在其日后醫(yī)患糾紛責(zé)任舉證過程中發(fā)揮重要作用。隨著近年我國居民生活水平提高，就診人員增多，病案資料由傳統(tǒng)書面信息朝著網(wǎng)絡(luò)管理方向發(fā)展，多媒體信息管理設(shè)備的引入，為住院病案管理改革工作提供技術(shù)支持[2]；其中住院病案首頁數(shù)據(jù)在管理工作中發(fā)揮重要作用，可依據(jù)病案首頁記錄信息，簡化管理難度，臨床針對病案首頁管理質(zhì)量要求越來越高，病案首頁管理質(zhì)量直接與病案信息及各項(xiàng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果相掛鉤，為近年醫(yī)院檔案信息管理工作中探討熱點(diǎn)課題[3]。PDCA 循環(huán)管理模式為近年醫(yī)院管理持續(xù)化改進(jìn)工作中的重要手段，通過了解既往病案首頁管理工作中存在的問題，制定優(yōu)質(zhì)管理措施，不斷規(guī)范管理內(nèi)容，有效提高病案首頁填寫準(zhǔn)確率，為疾病分組提供精準(zhǔn)數(shù)據(jù)依據(jù)，減輕病案室工作人員工作強(qiáng)度[4,5]。本研究筆者特針對PDCA 循環(huán)管理模式在病案首頁填寫中應(yīng)用的有效性進(jìn)行探討，以傳統(tǒng)管理為參照，對比填寫準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

課題研究以筆者單位病案室為試點(diǎn)，研究開展時間2020 年4 月至2022 年5 月，以時間為分界值，2020 年4 月至2021 年4 月病案室開展傳統(tǒng)管理模式，篩選病案500 份，來源于神經(jīng)內(nèi)外科、骨傷科、婦科、兒科、普外科、泌尿科、耳鼻喉科等；2021 年5 月至2022 年5 月病案室開展PDCA 循環(huán)管理模式，篩選病案500 份，病案來源科室同上。病案室在職時間3 年以上工作人員6 名，其中女性6 名，年齡區(qū)間39-52 歲，年齡平均值（45.66±2.19）歲，在職時間3-16 年，時間平均值（7.83±0.79）年。

統(tǒng)計(jì)分析上述兩組病案科室來源、病案室工作人員等相關(guān)變量，數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

2020 年4 月至2021 年4 月開展傳統(tǒng)管理模式；2021 年5 月至2022 年5 月開展PDCA 循環(huán)管理模式：（1）組建PDCA 循環(huán)管理小組，由病案室管理人員擔(dān)任組長，將組內(nèi)11 名工作人員采用小組管理方式，依據(jù)其在職時間劃分小組，要求每組成員內(nèi)年資、職稱具有同質(zhì)性，優(yōu)化現(xiàn)有的醫(yī)療資源。針對PDCA 循環(huán)管理模式，對組內(nèi)人員進(jìn)行崗位內(nèi)教育，采用回顧性分析方式，針對既往病案室管理工作中存在的問題進(jìn)行探討及分析，要求組內(nèi)成員各抒己見，分享工作中存在的問題及個人工作心得，小組成員對其回顧性分析內(nèi)容進(jìn)行匯總及上報(bào)，管理人員積極聽取病案室工作人員意見及建議，進(jìn)行工作流程、排班等工作優(yōu)化，積極推動品管圈、座談會等活動的開展[6]。以病案首頁管理為課題中心開展品管圈，了解病案首頁填寫中的常見問題、臨床危害，積極組織病案室工作人員檢索最新先進(jìn)文獻(xiàn)，了解病案室檔案管理最新措施，提高病案室工作人員綜合素質(zhì)，完善并優(yōu)化病案室工作規(guī)范，營造良好工作氛圍；采用獎罰分明制度，針對工作表現(xiàn)優(yōu)異的人員，通過薪資獎勵方式，提高其工作積極性；針對工作疏忽、遺漏的人員，開展崗位內(nèi)批評教育，并積極組織其參與院內(nèi)、院外的進(jìn)修工作，提高其職業(yè)素養(yǎng)及綜合技能。針對PDCA 循環(huán)管理模式、內(nèi)容、臨床開展意義對病案室工作人員進(jìn)行講解，了解PDCA 循環(huán)管理開展理念，積極調(diào)動病案室工作人員主觀潛能，確保管理工作落實(shí)。（2）P 計(jì)劃：各小組成員中選取一名負(fù)責(zé)人，對既往病案首頁管理中編碼準(zhǔn)確率進(jìn)行回顧性分析，通過隨機(jī)篩查方式，調(diào)查病案首頁填寫情況，針對病案首頁填寫錯誤發(fā)生情況進(jìn)行分析，主要包括未按編碼要求編制、首頁填寫與診斷不符、患者資料殘缺不全、疾病原因及相關(guān)病理診斷資料殘缺、手術(shù)編碼殘缺不全，針對上述首頁資料填寫錯誤情況、原因進(jìn)行匯總，認(rèn)為與病案首頁填寫人員專業(yè)素養(yǎng)較低，診斷書寫不規(guī)范、認(rèn)知偏差、工作疏忽具有密切關(guān)聯(lián)，因住院醫(yī)生對病案書寫重視度較低，加之自身工作態(tài)度問題，導(dǎo)致在病案首頁書寫過程中出現(xiàn)編碼錯誤，未準(zhǔn)確區(qū)分主要診斷及次要診斷，無法為本次住院病歷提供精準(zhǔn)數(shù)據(jù)支持[7]。針對病案首頁編碼人員，因工作不夠細(xì)心，對其編碼工作忽視，導(dǎo)致在填寫過程中出現(xiàn)遺漏，同時針對一些相似疾病，編碼極易混淆，在填寫過程中，因工作責(zé)任心較低出現(xiàn)工作差錯[8]。（3）D 執(zhí)行：根據(jù)上述分析的病案首頁填寫錯誤情況及原因，制定針對性改進(jìn)對策，積極推動病案管理制度的建立，確保病案首頁填寫有規(guī)章可遵循，針對病案首頁填寫重要性，于醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行崗位內(nèi)再教育，提高住院醫(yī)生及編碼人員責(zé)任心，了解其工作內(nèi)容，確保其態(tài)度端正規(guī)范；病案整理、錄入、病歷出科、填寫過程中加強(qiáng)監(jiān)管機(jī)制，采用責(zé)任管理方式，由責(zé)任人進(jìn)行管理，有助于完善相關(guān)制度，營造良好的醫(yī)院氛圍，預(yù)防病案首頁填寫錯誤的情況[9]。病案首頁填寫環(huán)節(jié)較多，涉及人員較多，可通過建立病案首頁質(zhì)量監(jiān)管小組，針對病案首頁編碼精準(zhǔn)性進(jìn)行實(shí)施監(jiān)測，針對病案室工作人員編碼情況，開展崗位內(nèi)教育，了解各項(xiàng)疾病編碼特征，有效鑒別相似編碼，避免在工作中出現(xiàn)混淆等情況。醫(yī)院管理方面，針對住院醫(yī)生開展針對性教育，提高其專業(yè)知識的基礎(chǔ)上，規(guī)范病案首頁填寫，要求采用一對一培訓(xùn)方式，讓住院醫(yī)生了解病案首頁填寫重要性，以提高其職業(yè)素養(yǎng)；發(fā)放病案首頁填寫規(guī)章，規(guī)范其行為，對于病案首頁填寫差錯較多的科室，可針對病案首頁編碼進(jìn)行針對性培訓(xùn)，有效避免填寫錯誤等情況再次發(fā)生[10]；并組織相關(guān)專業(yè)人員，依據(jù)相應(yīng)字典進(jìn)行編碼，實(shí)時更新字典庫，便于住院醫(yī)生及編碼人員實(shí)時進(jìn)行查閱。（4）C 檢查：輔以計(jì)算機(jī)檢查系統(tǒng)，經(jīng)由計(jì)算機(jī)監(jiān)測系統(tǒng)下針對疾病名稱、診斷等相關(guān)編碼，及時篩查出不合符合要求的條目，并進(jìn)行上報(bào)，快速探查病案首頁填寫錯誤情況，有效檢索管理流程，以便針對性解決各項(xiàng)問題。醫(yī)院內(nèi)開展考核機(jī)制，針對病案室及各科室負(fù)責(zé)人，確保其自主掌握病案首頁編碼填寫要求，與其薪資相掛鉤，提高其工作積極性[11]。（5）A 處理：采用分階段考核，針對不同階段下病案首頁填寫工作改進(jìn)情況進(jìn)行評估，了解工作中存在的問題并進(jìn)行記錄，結(jié)合相關(guān)意見，重新制定管理措施，以不斷優(yōu)化管理內(nèi)容[12]。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）對比不同管理模式下500 份病案首頁填寫準(zhǔn)確率。

（2）采用問卷調(diào)研方式，針對病案室人員工作強(qiáng)度、問題病案處理、填寫規(guī)范及總滿意度情況進(jìn)行量化評分，滿分為100 分，每個維度下分諸多小條目，采用自擬評分標(biāo)準(zhǔn)，分?jǐn)?shù)與滿意程度呈正相關(guān)，問卷信效度Cronbach’α=0.73，可信度高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)所得數(shù)據(jù)傳輸至軟件SPSS24.0 計(jì)算，計(jì)量資料用格式（±s）計(jì)算，配對樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用格式（%）計(jì)算，配對卡方檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果P＜0.05，則表示組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種管理模式下病案首頁填寫準(zhǔn)確率對比

PDCA 組患者經(jīng)PDCA 循環(huán)管理下病案首頁填寫準(zhǔn)確率高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩種管理模式下病案首頁填寫準(zhǔn)確率對比

2.2 病案室工作人員對兩種管理模式滿意度對比

病案室工作人員對PDCA 循環(huán)管理模式下工作強(qiáng)度、問題病案處理、填寫規(guī)范及總滿意度評分高于傳統(tǒng)管理模式，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 病案室工作人員對兩種管理模式滿意度對比（±s，分）

表2 病案室工作人員對兩種管理模式滿意度對比（±s，分）

組別 n 工作強(qiáng)度 問題病案處理 填寫規(guī)范 總滿意度傳統(tǒng)組 6 29.52±2.62 25.71±2.01 24.91±2.75 81.63±7.54 PDCA 組 6 33.13±2.71 29.02±2.37 28.05±2.91 90.75±8.15 t 3.176 3.533 2.601 2.724 P 0.005 0.002 0.017 0.013

3 討論

醫(yī)院病案管理為教學(xué)、科研工作開展的重要前提，作為醫(yī)療糾紛責(zé)任舉證中的重要證據(jù)，病案管理質(zhì)量直接與醫(yī)院發(fā)展前景相掛鉤。隨著近年醫(yī)院檔案信息管理工作改革，針對病案首頁管理重視度提高，在既往管理問題分析中發(fā)現(xiàn)病案首頁填寫錯誤率較高，影響因素較多，與醫(yī)務(wù)人員主觀意識具有密切關(guān)聯(lián)；因既往醫(yī)院管理工作中忽視病案信息管理，側(cè)重于疾病診療，在實(shí)際工作中，針對病案填寫、儲存等管理存在諸多漏洞；基于醫(yī)患緊張的大背景下，病案管理不足問題凸顯，了解病案管理問題，制定針對性解決對策，為近年醫(yī)院管理工作中的亟待解決問題之一[13]。

PDCA 循環(huán)管理模式通過四個階段，計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理等流程，了解病案首頁管理過程中存在的問題，病案首頁填寫不規(guī)范發(fā)生原因，并開展針對性管理措施[14]；在PDCA 循環(huán)管理過程中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院病案首頁填寫不規(guī)范情況較多，與工作人員責(zé)任意識、專業(yè)素養(yǎng)具有密切關(guān)聯(lián)，對病案首頁診斷編碼重視度較低，工作疏忽導(dǎo)致編碼填寫錯誤，通過開展一系列規(guī)范性操作，例如開展崗位內(nèi)再教育，提高工作人員病案診斷編碼填寫重視度，完善相關(guān)管理體系[15]。充分認(rèn)識到病案首頁管理是長遠(yuǎn)工作，在管理過程中不斷發(fā)現(xiàn)現(xiàn)行管理問題，并進(jìn)行持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)，形成良性循環(huán)，確保管理措施切合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)及民情所需[16]；針對病案首頁編碼人員積極開展專業(yè)能力培訓(xùn)，吸引高素質(zhì)人才參與到臨床工作當(dāng)中，不斷強(qiáng)化醫(yī)學(xué)知識教育，推動疾病分類工作長遠(yuǎn)化發(fā)展。研究觀察數(shù)據(jù)顯示，PDCA 組患者經(jīng)PDCA 循環(huán)管理下病案首頁填寫準(zhǔn)確率高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），通過規(guī)范管理流程，對管理問題進(jìn)行逐一解決，已形成良性循環(huán)，不斷檢驗(yàn)管理效果，提高病案管理質(zhì)量；經(jīng)病案室工作人員管理模式滿意度評估可知，工作人員對PDCA 循環(huán)管理模式下工作強(qiáng)度、問題病案處理、填寫規(guī)范及總滿意度評分高于傳統(tǒng)管理模式，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），管理模式具有可行性。

綜上，PDCA 循環(huán)管理模式開展可提高病案首頁填寫準(zhǔn)確率，提高病案室工作人員管理滿意度，具有開展價(jià)值。