徐一方，韓海心，楊 訊

南陽(yáng)市中心醫(yī)院輸血科(河南 南陽(yáng) 473000)

左旋甲狀腺素是治療甲狀腺功能減退(簡(jiǎn)稱甲減)的常用藥物，可在機(jī)體內(nèi)轉(zhuǎn)換成游離三碘甲腺原氨酸(Freetriiodothyronine，F(xiàn)T3)，調(diào)節(jié)甲狀腺激素水平，促進(jìn)新陳代謝，維持各項(xiàng)生理機(jī)能平衡，進(jìn)而改善患者臨床癥狀[1]。但仍有部分患者治療后存在毛發(fā)脫落、記憶力減退、肌肉軟弱無(wú)力等癥狀，預(yù)后較差。因此，尋求可早期預(yù)測(cè)甲減患者左旋甲狀腺素治療預(yù)后不良的指標(biāo)十分必要。甲減主要是甲狀腺功能降低導(dǎo)致的相關(guān)激素分泌減少，造成機(jī)體能量消耗速率過(guò)慢[2]。因此，甲狀腺功能與甲減患者左旋甲狀腺素治療預(yù)后可能相關(guān)。血清FT3、游離甲狀腺素(FreeThyroxine，F(xiàn)T4)是甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞合成與分泌的主要活性物質(zhì)，可較為準(zhǔn)確地評(píng)估機(jī)體甲狀腺功能[3]。推測(cè)血清FT3、FT4水平可能對(duì)甲減患者左旋甲狀腺素治療預(yù)后具有一定影響。本研究主要觀察甲減患者血清FT3、FT4水平表達(dá)狀況，并分析其水平對(duì)左旋甲狀腺素治療預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2019年1月-2020年12月南陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的甲減患者62例為研究對(duì)象，其中男8例，女54例；年齡51～70歲，平均(61.31±3.35)歲；其中合并糖尿病12例，有吸煙史14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①甲減符合《內(nèi)科學(xué)》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)甲狀腺功能、X線檢查確診；②均在本院接受左旋甲狀腺素，且治療時(shí)間≥3個(gè)月者；③依從性好，精神正常，可配合完成本研究調(diào)查者；④本研究相關(guān)內(nèi)容符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)左旋甲狀腺素過(guò)敏者；②伴有心血管疾病者；③合并自身免疫性疾病者；④伴有惡性腫瘤者；⑤合并肝、腎等重要臟器功能異常者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①治療期間私自換藥、停藥者；②治療期間因出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或疾病惡化，需調(diào)整治療方案者。

1.2方法患者入院后均給予基礎(chǔ)治療，同時(shí)口服左甲狀腺素鈉片(Merck Sante S.A.S.，H20160060，規(guī)格：25 μg/片)，初始劑量25 μg/次，1次/d，然后根據(jù)患者甲狀腺激素水平調(diào)節(jié)藥量，每2周增加25 μg/次，直至維持劑量，維持劑量在100 μg/次，1次/d。連續(xù)治療3個(gè)月。治療3個(gè)月后，參照《成人甲狀腺功能減退癥診治指南》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者臨床療效，痊愈：患者臨床癥狀、體征消失，甲狀腺功能檢查結(jié)果恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：患者臨床癥狀、體征消失，甲狀腺功能檢查結(jié)果明顯好轉(zhuǎn)；無(wú)效：患者臨床癥狀、體征及甲狀腺功能檢查結(jié)果改善不明顯或無(wú)改善。治療3個(gè)月后評(píng)估為痊愈及好轉(zhuǎn)者納入預(yù)后良好組，將治療無(wú)效者納入預(yù)后不良組。

1.3血清指標(biāo)檢測(cè)采集入院患者5 mL空腹肘靜脈血，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心10 min，離心半徑10 cm，取血清待檢，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(石家莊禾柏生物技術(shù)股份有限公司，型號(hào)：Scanner812型)測(cè)定血清FT3、FT4、促甲狀腺激素(Thyroid stimulating hormone，TSH)水平，選擇深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司提供的試劑盒并嚴(yán)格按照說(shuō)明操作。

1.4資料調(diào)查設(shè)計(jì)基線資料調(diào)查表，調(diào)查表克倫巴赫系數(shù)為0.819，調(diào)查內(nèi)容主要包括：患者年齡、性別(男、女)、合并糖尿病(是、否)、吸煙史(有、無(wú))、飲酒史(有、無(wú))、入院時(shí)血清FT3、FT4、TSH水平等資料。其中吸煙史判定標(biāo)準(zhǔn)：每日吸煙至少1支，連續(xù)吸煙6個(gè)月及以上，或一生中吸煙數(shù)量≥100支，且仍在吸煙。飲酒史判定標(biāo)準(zhǔn)：每周至少飲酒1次，持續(xù)1年以上，或每周飲用酒精量超過(guò)30 g且持續(xù)1年以上。

2 結(jié)果

2.1預(yù)后情況治療3個(gè)月后，62例患者中11例預(yù)后不良，占17.74%(11/62)。

2.2兩組甲減患者基線資料比較預(yù)后不良組患者入院時(shí)血清FT3、FT4水平較預(yù)后良好組低，TSH水平較預(yù)后良好組高(P<0.05)；組間年齡、性別、合并糖尿病、吸煙史、飲酒史等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 左旋甲狀腺素治療后不同預(yù)后甲減患者基線資料比較

2.3各主要血清指標(biāo)對(duì)甲減患者左旋甲狀腺素治療預(yù)后影響的Logistic回歸分析將甲減患者左旋甲狀腺素治療預(yù)后情況作為因變量(1=預(yù)后不良，0=預(yù)后良好)，將入院時(shí)血清FT3、FT4、TSH水平作為自變量，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果表明，入院時(shí)血清FT3、FT4低表達(dá)，TSH高表達(dá)是甲減患者治療預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 各主要血清指標(biāo)對(duì)甲減患者治療預(yù)后影響的Logistic回歸分析

3 討論

甲減是甲狀腺激素不足引起的全身性疾病，可引起畏寒、乏力、食欲減退等癥狀，隨著疾病的發(fā)展，還會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的癥狀，如記憶減退、聽(tīng)力障礙、關(guān)節(jié)疼痛等，影響患者身心健康，降低生活質(zhì)量。目前，臨床尚無(wú)治療甲減的特效藥，多以左旋甲狀腺素替代療法治療，可重建下丘腦-垂體-甲狀腺軸平衡，提高機(jī)體甲狀腺激素水平，控制疾病進(jìn)展[6]。但仍有部分患者經(jīng)藥物治療后甲狀腺激素水平及臨床癥狀改善不明顯，預(yù)后較差。張艷[7]研究發(fā)現(xiàn)，甲減患者左旋甲狀腺素治療預(yù)后不良發(fā)生率為18.87%。本研究中，62例患者中預(yù)后不良11例，占17.74%，占比較高。因此，臨床需早期對(duì)甲減患者左旋甲狀腺素治療預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)，并及時(shí)調(diào)整治療方案，促進(jìn)患者疾病轉(zhuǎn)歸。

三碘甲狀腺原氨酸、甲狀腺素是甲狀腺分泌的主要活性物質(zhì)，在蛋白質(zhì)的合成、體溫調(diào)節(jié)、能量產(chǎn)生及調(diào)節(jié)中起到重要作用[8]。血清FT3、FT4分別是三碘甲狀腺原氨酸、甲狀腺素中真正發(fā)揮生物效應(yīng)、調(diào)節(jié)機(jī)體代謝功能的部分，當(dāng)其水平下降時(shí)，表明機(jī)體甲狀腺功能存在損傷，無(wú)法維持機(jī)體正常運(yùn)作，影響患者身體健康[9-10]。推測(cè)血清FT3、FT4水平與甲減患者治療預(yù)后有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組入院時(shí)血清FT3、FT4水平較預(yù)后良好組低，血清TSH水平較預(yù)后良好組高，且經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，入院時(shí)血清FT3、FT4低表達(dá)、入院時(shí)血清TSH高表達(dá)是甲減患者左旋甲狀腺素治療預(yù)后不良的影響因子，說(shuō)明血清FT3、FT4、TSH水平對(duì)甲減患者左旋甲狀腺素治療預(yù)后不良具有一定影響。分析原因在于，血清FT3、FT4是循環(huán)血中甲狀腺激素的活性部分，可進(jìn)入靶細(xì)胞，與相應(yīng)受體結(jié)合，發(fā)揮生物效應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體代謝水平，維持機(jī)體神經(jīng)精神、運(yùn)動(dòng)、心血管等系統(tǒng)正常運(yùn)作，降低記憶力減退、反應(yīng)遲鈍等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。當(dāng)血清FT3、FT4水平過(guò)低時(shí)，表明機(jī)體甲狀腺功能受損嚴(yán)重，左旋甲狀腺素?zé)o法在短時(shí)間內(nèi)改善甲狀腺功能，導(dǎo)致甲狀腺對(duì)FT3、FT4合成與分泌量顯著減少，從而影響機(jī)體各系統(tǒng)正常運(yùn)作，影響患者預(yù)后[12-13]。此外，血清FT3、FT4可對(duì)血清TSH起負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，血清FT3、FT4水平降低時(shí)，可升高血清TSH水平，而血清TSH主要功能為控制、調(diào)節(jié)甲狀腺活動(dòng)，當(dāng)其水平升高時(shí)，又會(huì)進(jìn)一步損傷甲狀腺功能，抑制甲狀腺對(duì)血清FT3、FT4的合成與分泌，形成惡性循環(huán)，影響左旋甲狀腺素治療效果，增加不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。

綜上所述，血清FT3、FT4低表達(dá)影響甲減患者治療預(yù)后，提示臨床應(yīng)考慮早期監(jiān)測(cè)血清FT3、FT4水平，可能對(duì)預(yù)測(cè)甲減患者左旋甲狀腺素治療預(yù)后不良具有積極意義。