賀睿博

1.武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 湖北武漢 430072

2.湖北經(jīng)濟(jì)學(xué)院醫(yī)療保險改革協(xié)同創(chuàng)新中心 湖北武漢 430205

3.武漢大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室 湖北武漢 430060

1 問題的提出

伴隨我國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展邁入新時代，社會主要矛盾發(fā)生深刻轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的以生產(chǎn)力落后與供給短缺為背景，研究如何提升經(jīng)濟(jì)增長速度的發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)已不再適用[1]，高質(zhì)量發(fā)展的理念應(yīng)運(yùn)而生。自黨的十九大報(bào)告首次提出高質(zhì)量發(fā)展以來，《我國經(jīng)濟(jì)已由高速增長階段轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展階段》《關(guān)于推動高質(zhì)量發(fā)展的意見》《關(guān)于改進(jìn)推動高質(zhì)量發(fā)展的政績考核的通知》等一系列重要講話和文件的出臺，標(biāo)志著高質(zhì)量發(fā)展已經(jīng)成為新時代各行各業(yè)發(fā)展的指導(dǎo)思想。

作為居民健康保障最后“閘口”的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，尤其是公立醫(yī)院，在分級診療制度建設(shè)進(jìn)程中，在提升醫(yī)療價值導(dǎo)向下，面臨從粗放外延式，到集約內(nèi)涵化，再向高質(zhì)量發(fā)展的要求。[1]《關(guān)于堅(jiān)持以人民健康為中心推動醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》與《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(簡稱《意見》)的印發(fā)，為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展指明了方向。其中，發(fā)揮杠桿作用的醫(yī)保支付，突破了傳統(tǒng)的以控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲、醫(yī)?；鸩缓侠碇С鰹橹饕康?，轉(zhuǎn)變?yōu)橐龑?dǎo)醫(yī)療資源合理配置，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量和效率為導(dǎo)向；醫(yī)保支付占公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入比重不斷上升，改革頻率加快、力度加深的趨勢，這些已然成為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展過程中重要的外部環(huán)境。

2019年，《關(guān)于按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單的通知》確定全國30個城市作為疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRG)付費(fèi)試點(diǎn)城市，要求2020年模擬運(yùn)行，2021年啟動實(shí)際付費(fèi)。作為醫(yī)保支付方式的新探索，DRG付費(fèi)勢必對醫(yī)療服務(wù)提供方的運(yùn)營及發(fā)展產(chǎn)生重要影響。因此，在DRG實(shí)施背景下，推動我國公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，亟需明晰以下三個問題：第一，明確公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)涵，思想與理念的準(zhǔn)確把握是行為合理性的基礎(chǔ)；第二，梳理DRG付費(fèi)與公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)聯(lián)要素，DRG改革對公立醫(yī)院發(fā)展內(nèi)外部環(huán)境作用靶點(diǎn)的充分識別是路徑有效性的前提；第三，制定公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的實(shí)現(xiàn)路徑，兼顧DRG與高質(zhì)量理念對公立醫(yī)院發(fā)展方式、結(jié)構(gòu)、動力等的系統(tǒng)、全面剖析是路徑可行性的保障。

2 公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)涵

圖1 公立醫(yī)院“一線三維”高質(zhì)量發(fā)展觀

2.1 公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的全周期

馬克思在《資本論》第2卷對再生產(chǎn)理論進(jìn)行系統(tǒng)性的闡述，將社會總生產(chǎn)物劃分為生產(chǎn)資料和消費(fèi)資料兩大部類，指出“總的再生產(chǎn)過程既包括資本本身的生產(chǎn)過程，也包括以流通為中介的消費(fèi)過程” 。[4]通過對生產(chǎn)資料和消費(fèi)資料數(shù)量與質(zhì)量進(jìn)行調(diào)節(jié)，實(shí)現(xiàn)兩大部類均衡發(fā)展，才可保證社會再生產(chǎn)的順利進(jìn)行。[5]其中所涉及總量平衡和結(jié)構(gòu)均衡的問題，及其系統(tǒng)、動態(tài)的分析視角，使得再生產(chǎn)理論成為當(dāng)前我國供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革進(jìn)程中重要的理論支撐。[6]同時，將再生產(chǎn)劃分為生產(chǎn)、分配、交換、消費(fèi)四個環(huán)節(jié)，從微觀到宏觀涵蓋了社會、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的全過程。因此，也有學(xué)者認(rèn)為高質(zhì)量發(fā)展即上述四個環(huán)節(jié)以及環(huán)節(jié)間相互關(guān)系的高質(zhì)量發(fā)展。[7]我國公立醫(yī)院運(yùn)行不僅涉及醫(yī)護(hù)人員、床位設(shè)備、臨床?？频壬a(chǎn)資料，亦與常見病、危急重癥診療，普通門診與住院治療等消費(fèi)資料緊密相關(guān)；并且在全面實(shí)施健康中國戰(zhàn)略以及供給側(cè)改革的背景下，公立醫(yī)院發(fā)展需打破傳統(tǒng)的“僅關(guān)注疾病治愈”“先做大再做強(qiáng)”等思維桎梏，轉(zhuǎn)向“大健康觀”指導(dǎo)下的價值提升與整體優(yōu)化。鑒于此，社會再生產(chǎn)理論對于我國公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的作用兼顧了內(nèi)容上的匹配性和功能上的適用性。

結(jié)合社會再生產(chǎn)四環(huán)節(jié)原理與相關(guān)文件精神，本研究認(rèn)為，公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展應(yīng)是兼顧過程與結(jié)果的發(fā)展質(zhì)量，并非局限于結(jié)果的產(chǎn)品質(zhì)量；并將“生產(chǎn)—分配—交換—消費(fèi)”作為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展全周期的基礎(chǔ)框架：生產(chǎn)，是在某種理念影響下，在一定生產(chǎn)關(guān)系中，由勞動轉(zhuǎn)化為產(chǎn)品的過程；公立醫(yī)院以何種模式發(fā)展，其動力來源是什么，如何提升生產(chǎn)效率以及保障服務(wù)質(zhì)量為此環(huán)節(jié)的關(guān)鍵問題。分配是在有限資源約束下，某個系統(tǒng)內(nèi)部，生產(chǎn)資料和消費(fèi)資料配置的過程；區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院之間以及醫(yī)院內(nèi)部資源配置合理與否，將會反作用于醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)過程。交換指不同主體在兩大部類內(nèi)部及之間進(jìn)行交換的過程，而交換速度與效率，亦會反作用于生產(chǎn)；在此階段，公立醫(yī)院需重視不同主體地位上的均等性以及塑造高質(zhì)量的交換環(huán)境(盡可能消除因信息不對稱導(dǎo)致道德風(fēng)險等行為)。[7]本研究中的消費(fèi)指居民為了滿足自身健康需要，對公立醫(yī)院生產(chǎn)服務(wù)使用和消耗的過程。消費(fèi)作為生產(chǎn)的最終目的，能夠引導(dǎo)生產(chǎn)的發(fā)展并且為生產(chǎn)創(chuàng)造動力；生產(chǎn)和消費(fèi)的同一性是社會再生產(chǎn)的核心。[8]因此，公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身功能定位以及居民日益增長的健康需要，對其提供服務(wù)的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果進(jìn)行再次審視。

2.2 公立醫(yī)院發(fā)展的理念高質(zhì)量

理念對于行為起先導(dǎo)作用。把握正確的發(fā)展理念，對公立醫(yī)院高質(zhì)量生產(chǎn)至關(guān)重要。我國公立醫(yī)院發(fā)展經(jīng)歷了政府全面保障、市場化改革進(jìn)程中規(guī)模擴(kuò)張、新醫(yī)改后公益性回歸三個階段。[9]理念的更迭，帶來了公立醫(yī)院規(guī)模、效率以及服務(wù)能力的快速發(fā)展。需注意的是，公立醫(yī)院雖然突破了對高投入與高消耗的依賴，但集約化發(fā)展理念未能跳出生產(chǎn)函數(shù)的范疇，依舊關(guān)注單位投入產(chǎn)出多少的問題，未涉及生產(chǎn)的內(nèi)涵、層次、動能等，本質(zhì)上沒有體現(xiàn)出生產(chǎn)的質(zhì)量屬性。[1]

因此，作為再生產(chǎn)的第一環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院在“生產(chǎn)”技術(shù)性服務(wù)和非技術(shù)性服務(wù)過程中應(yīng)首先樹立高質(zhì)量的理念：第一，豐富內(nèi)涵。伴隨社會主要矛盾的轉(zhuǎn)化，公立醫(yī)院“生產(chǎn)重心”的邊界亟需從疾病治愈向健康維護(hù)與促進(jìn)方向延伸，方可滿足居民全方位、多元化的健康需要。一方面，持續(xù)提升疑難危重癥診療的技術(shù)性服務(wù)能力；結(jié)合服務(wù)人群的疾病特征，充分發(fā)揮供給側(cè)創(chuàng)造需求的作用(引導(dǎo)而非誘導(dǎo))。另一方面，重視如患者引導(dǎo)、手續(xù)便利、信息公開等非技術(shù)性服務(wù)，對其操作流程進(jìn)行規(guī)范化設(shè)計(jì)與應(yīng)用。第二，增加動能。醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，改革頻度與深度不斷加強(qiáng)，幾乎覆蓋公立醫(yī)院發(fā)展各個領(lǐng)域。在此背景下，公立醫(yī)院生產(chǎn)動能的提升要做到“融入、適應(yīng)以及有效利用”這些內(nèi)外部環(huán)境的變化。外部層面，公立醫(yī)院的管理者與生產(chǎn)者應(yīng)結(jié)合自身的特征與優(yōu)勢，積極尋找生產(chǎn)過程與改革要求的契合點(diǎn)與突破口，在促進(jìn)政策落地的同時，亦可將其作為自身發(fā)展的外驅(qū)動力。內(nèi)部層面，以重大健康問題、臨床疾病診治難題為中心，持續(xù)加大對健康領(lǐng)域科研經(jīng)費(fèi)投入，保障科技創(chuàng)新成果的激勵力度；提升人員活力，資源配置重心由物力向人力轉(zhuǎn)變，建立能夠體現(xiàn)知識價值和崗位職責(zé)的薪酬體系。第三，提高效率。除技術(shù)創(chuàng)新外，還需著重加強(qiáng)成本核算與績效管理工作。財(cái)務(wù)或會計(jì)部門可考慮服務(wù)項(xiàng)目特性、醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值等內(nèi)容，創(chuàng)新核算方法[10]；服務(wù)管理者應(yīng)保障核算結(jié)果的運(yùn)用，幫助服務(wù)生產(chǎn)者從成本的視角再次了解、審視和反思科室的運(yùn)行情況；同時，管理者在準(zhǔn)確理解外部醫(yī)改政策與掌握內(nèi)部管理需求后，以系統(tǒng)思維為指導(dǎo)，打破績效事后管理的局限，從績效管理的全過程提升服務(wù)生產(chǎn)者的參與度、理解度與認(rèn)可度，推進(jìn)績效管理與服務(wù)生產(chǎn)的有機(jī)結(jié)合。[11]

2.3 公立醫(yī)院發(fā)展的結(jié)構(gòu)高質(zhì)量

在既往發(fā)展環(huán)境與理念的影響，以及新醫(yī)改側(cè)重點(diǎn)導(dǎo)向下，公立醫(yī)院發(fā)展的分配和交換環(huán)節(jié)存在結(jié)構(gòu)性問題，嚴(yán)重制約“高質(zhì)量”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。生產(chǎn)資料方面，部分公立醫(yī)院進(jìn)行資源配置時，存在重視“創(chuàng)收能力”與社會影響力，忽視學(xué)科重要性與社會需求的傾向，導(dǎo)致院內(nèi)臨床專業(yè)發(fā)展不均衡，醫(yī)、教、研、防等業(yè)務(wù)不協(xié)調(diào)，以及重臨床、輕管理的傾向，導(dǎo)致醫(yī)保、信息、財(cái)務(wù)等部門的工作無法準(zhǔn)確嵌套至醫(yī)院整體發(fā)展節(jié)奏中，甚至可能激化這些部門與臨床部門間的矛盾。盡管近年來醫(yī)改將重塑整合型衛(wèi)生服務(wù)體系作為方向，但不同醫(yī)院之間在經(jīng)濟(jì)收入、職業(yè)發(fā)展、患者認(rèn)同等方面存在的現(xiàn)實(shí)差距，與長期各自為戰(zhàn)的發(fā)展模式，若不徹底打破壁壘(不僅僅是利益壁壘，還包括信息、人才、管理等)，則無法扭轉(zhuǎn)醫(yī)院間資源虹吸的趨勢。消費(fèi)資料方面，在患者自由就醫(yī)的環(huán)境中，多數(shù)公立醫(yī)院模糊了功能定位的邊界，如全科與專科、基層與二、三級醫(yī)院間存在同質(zhì)、同級的服務(wù)競爭[12]，加之醫(yī)方在交換過程中具備的信息優(yōu)勢，形成了大型公立醫(yī)院與知名專家的絕對“強(qiáng)勢”地位，一定程度上影響交換過程的價值。從整個衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)來說，這會阻礙兩大部類資料均衡發(fā)展。

因此，需通過建立公立醫(yī)院發(fā)展的結(jié)構(gòu)高質(zhì)量以保障分配和交換環(huán)節(jié)遵循合理性標(biāo)準(zhǔn)與正義原則。首先，優(yōu)化系統(tǒng)結(jié)構(gòu)。伴隨慢病患病率不斷上升，其“長期、多次、多機(jī)構(gòu)”服務(wù)利用的特點(diǎn)，使整合的提供模式成為新時代居民健康服務(wù)的現(xiàn)實(shí)訴求。信息技術(shù)的發(fā)展，使網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)互通成為可能，醫(yī)保支付方式改革，使跨機(jī)構(gòu)連續(xù)性服務(wù)成為可能[13]，加上分級診療制度對于就醫(yī)秩序的重塑，構(gòu)建整合型衛(wèi)生服務(wù)體系已經(jīng)具備內(nèi)部驅(qū)動力以及外部技術(shù)與政策環(huán)境支持。此時，公立醫(yī)院，尤其是大型公立醫(yī)院在進(jìn)行資源管理與布局時不僅要注意院內(nèi)不同業(yè)務(wù)的協(xié)調(diào)、持續(xù)發(fā)展，更應(yīng)突破單機(jī)構(gòu)的束縛，強(qiáng)化系統(tǒng)觀與網(wǎng)絡(luò)觀。如在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)進(jìn)程中，如何在滿足功能定位要求下促進(jìn)學(xué)科發(fā)展；如何在區(qū)域內(nèi)形成機(jī)構(gòu)間穩(wěn)定、平等的合作關(guān)系，建立起常態(tài)化人員流動機(jī)制等。其次，完善服務(wù)結(jié)構(gòu)。當(dāng)前公立醫(yī)院改革較為關(guān)注如質(zhì)量安全、人力資源、績效考核等管理機(jī)制的優(yōu)化。然而，若事先未能理順“提供何種服務(wù)(病種/服務(wù)范圍)”、“如何提供服務(wù)(過程/服務(wù)內(nèi)容，包括機(jī)構(gòu)內(nèi)部服務(wù)提供的合理性與機(jī)構(gòu)間服務(wù)提供的連續(xù)性)”、“服務(wù)應(yīng)達(dá)到什么效果(質(zhì)量/服務(wù)結(jié)果)”等服務(wù)機(jī)制層面的事宜，任何管理機(jī)制設(shè)計(jì)與資源配置調(diào)整都可能存在缺乏針對性的問題。因此，公立醫(yī)院需要“再次回歸”至服務(wù)，通過對上述問題的明確解答以實(shí)現(xiàn)服務(wù)結(jié)構(gòu)的高質(zhì)量。

2.4 公立醫(yī)院發(fā)展的服務(wù)高質(zhì)量

消費(fèi)作為再生產(chǎn)的最后一個環(huán)節(jié)，產(chǎn)品能否精準(zhǔn)的滿足居民需要，決定了生產(chǎn)的動力與持續(xù)性。因此，只有保證公立醫(yī)院服務(wù)的高質(zhì)量，彌合消費(fèi)(需求)與生產(chǎn)(供給)之間的錯位[14]，才可形成高質(zhì)量發(fā)展的完整閉環(huán)。質(zhì)量的界定經(jīng)歷三個階段的發(fā)展：符合性質(zhì)量觀，即質(zhì)量要符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范；適用性質(zhì)量觀，指產(chǎn)品/服務(wù)的特性滿足需求的程度；全面性質(zhì)量觀，是從生命周期角度，判斷產(chǎn)品/服務(wù)的綜合績效。[15]可以看出，對于質(zhì)量的評價從產(chǎn)品自身的屬性(客觀的交換價值)向消費(fèi)者的獲得感、滿意度(主觀的使用價值)演化。當(dāng)前公立醫(yī)院質(zhì)量管理與評價多是以技術(shù)性服務(wù)的客觀結(jié)果指標(biāo)為主，關(guān)于服務(wù)過程以及患者主觀體驗(yàn)的指標(biāo)存在過于寬泛、不夠準(zhǔn)確的問題；涉及“出口”的跟蹤隨訪服務(wù)，“接口”的協(xié)作、連續(xù)服務(wù)以及非技術(shù)服務(wù)時，質(zhì)量的評價與管理更是處于空白領(lǐng)域。若公立醫(yī)院仍處于粗放外延式發(fā)展階段，通過標(biāo)準(zhǔn)化等方式能夠提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，然而，適用性質(zhì)量觀已經(jīng)無法跟上高質(zhì)量發(fā)展的訴求，亟需推動公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的再升級。

可以用經(jīng)典的質(zhì)量管理理論作為指導(dǎo)，如朱蘭質(zhì)量管理三部曲：第一，質(zhì)量計(jì)劃。醫(yī)院管理者以及服務(wù)生產(chǎn)者應(yīng)從提升患者獲得感的視角出發(fā)(如服務(wù)的豐富度、有效度、便利度等[16])，識別質(zhì)量差距，推進(jìn)適用性質(zhì)量觀向全面性質(zhì)量觀轉(zhuǎn)變(需注意，質(zhì)量觀的轉(zhuǎn)變是內(nèi)容的擴(kuò)展，并非完全替代)；隨后，優(yōu)化、重塑院內(nèi)與機(jī)構(gòu)間服務(wù)流程。第二，質(zhì)量控制。作為實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)的保障，管理者在開展“明確控制對象，建立服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，制定評價方案，發(fā)現(xiàn)問題與糾偏”等活動時，也要積極組織服務(wù)提供者參與，使其主動調(diào)整生產(chǎn)行為，而非被動改變，以提高控制方案的整體適應(yīng)性。第三，質(zhì)量改進(jìn)。要求公立醫(yī)院的管理者保持對內(nèi)外部環(huán)境變化的敏感性，聯(lián)動運(yùn)營、醫(yī)務(wù)、臨床等部門進(jìn)行必要性論證，及時關(guān)注如習(xí)慣、文化等沖突，盡可能降低改進(jìn)阻力。

相關(guān)性分析結(jié)果 與非心力衰竭患者相比，HFpEF組患者發(fā)生中-重度低氧血癥的可能性更高(OR=2.02，95%CI=1.34～3.11，P<0.001)。矯正年齡、性別、高血壓、糖尿病、冠心病、腎功能不全、吸煙史等混雜因素后，HFpEF 與非心力衰竭患者發(fā)生中重度低氧血癥的可能性仍顯著偏高(OR=1.85，95%CI=1.20～2.90，P=0.006)。HFpEF 與 HFrEF和HFrEF 與 無心力衰竭患者發(fā)生中-重度低氧血癥的概率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

3 DRG支付與公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)聯(lián)分析

DRG支付作為國家層面的改革信號，將會對公立醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境產(chǎn)生重要的影響，進(jìn)而作用到高質(zhì)量發(fā)展進(jìn)程中。本部分在文獻(xiàn)綜述與專家訪談基礎(chǔ)上，采用SWOT-PEST分析法梳理DRG支付對公立醫(yī)院產(chǎn)生影響的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與作用靶點(diǎn)(表1)。

表1 DRG支付下公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的SWOT-PEST分析矩陣

3.1 DRG支付下公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)部優(yōu)勢

盡管DRG支付從試點(diǎn)至今僅三年，多數(shù)醫(yī)院仍處于適應(yīng)與完善階段，但在醫(yī)保支付從后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變過程中，公立醫(yī)院幾乎都經(jīng)歷了如按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等改革，在服務(wù)過程規(guī)范、服務(wù)結(jié)果考核等方面具備一定的改革經(jīng)驗(yàn)。而既往以控費(fèi)為導(dǎo)向下最常見的總額預(yù)付，其醫(yī)?；鸫嬖跍y算不合理、分配不公平等問題。[17]DRG支付則帶來重新分配醫(yī)?；鹋漕~的機(jī)會，同級醫(yī)院在同一標(biāo)準(zhǔn)下，根據(jù)資源消耗配比相應(yīng)的醫(yī)保資金，更具公平性，也給予醫(yī)院更多自主權(quán)；同時，鑒于DRG預(yù)算優(yōu)化、成本控制方面的功能，將進(jìn)一步推動“生產(chǎn)”理念的轉(zhuǎn)變，強(qiáng)化公益性，在有限資源消耗下為患者做出合理的臨床決策，持續(xù)提高技術(shù)類服務(wù)收費(fèi)占比，這也與公立醫(yī)院薪酬、服務(wù)價格改革路徑相契合；在信息技術(shù)快速發(fā)展背景中，智慧醫(yī)院建設(shè)要求下，支撐DRG院端如病案上傳、智能審核、病組分析等功能開展的信息系統(tǒng)亦具備一定的基礎(chǔ)。

3.2 DRG支付下公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)部劣勢

管理層面：公立醫(yī)院作為一個復(fù)雜的系統(tǒng)，其整體行為是在多主體共同作用下產(chǎn)生。政策無法直接作用于醫(yī)生，而是存在“管理部門接收與傳達(dá)—院級統(tǒng)籌與調(diào)整—管理部門解讀、調(diào)整與宣講—臨床科室學(xué)習(xí)、調(diào)整與落實(shí)—臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)與操作”的多環(huán)節(jié)傳導(dǎo)過程。任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都有可能影響最終的執(zhí)行效果，甚至?xí)l(fā)行政部門間、臨床科室間、行政與臨床間的矛盾，造成院內(nèi)協(xié)作困境，降低整體效能。

收入層面：DRG支付主要通過兩個因素對公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行產(chǎn)生影響。第一，費(fèi)用與成本控制。DRG支付標(biāo)準(zhǔn)既涉及病組自付費(fèi)用與醫(yī)保補(bǔ)償費(fèi)用，又不再與實(shí)際的服務(wù)過程相關(guān)聯(lián)[18]，機(jī)構(gòu)控費(fèi)壓力無法轉(zhuǎn)移，必須從優(yōu)化診療行為、減少資源浪費(fèi)出發(fā)進(jìn)行控費(fèi)，對成本核算與管控提出更高的要求。第二，入組準(zhǔn)確性。醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單(簡稱清單)作為醫(yī)院向醫(yī)保部門申請費(fèi)用結(jié)算的憑證、DRG分組數(shù)據(jù)來源，規(guī)范和準(zhǔn)確地填寫清單是DRG支付的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。雖然清單源于病案首頁，但兩者在功能、填報(bào)規(guī)范、使用方式、主管單位等方面均存在一定差異。醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫清單時，由于存在沿用病案首頁的填寫慣性和思維，易出現(xiàn)歧義病案或未正確入組病案，導(dǎo)致不必要的虧損。

服務(wù)層面：伴隨醫(yī)保支付方式改革的推進(jìn)，其對醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)過程的束縛力度也在不斷增強(qiáng)。醫(yī)務(wù)人員從最初的僅需考慮疾病治療，發(fā)展到關(guān)注服務(wù)效率與資源消耗，加之外部服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的持續(xù)細(xì)化與信息監(jiān)管手段的機(jī)械化實(shí)施，可能會挫傷醫(yī)務(wù)人員的工作積極性；并且，DRG支付與醫(yī)院科室不斷細(xì)分的趨勢相違背，部分科室可能出現(xiàn)持續(xù)虧損，易引發(fā)醫(yī)務(wù)人員的誤解甚至抵觸情緒。[19]

3.3 DRG支付下公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的外部機(jī)遇

體系層面：DRG病組權(quán)重值測算與調(diào)整過程能夠助推分級診療制度建立。由于部分常見病患者仍傾向于選擇大型醫(yī)院就診，導(dǎo)致一些病組歷史測算權(quán)重與其難易程度并非正相關(guān)，而權(quán)重調(diào)整階段則可將此類偏離拉回正常軌道，將常見病DRG組權(quán)重調(diào)到正常區(qū)間，促使大型醫(yī)院主動與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)作，分流輕癥患者；結(jié)合權(quán)重以及病例組合指數(shù)(Case Mix Index, CMI)能夠界定出雙向轉(zhuǎn)診的范圍，為機(jī)構(gòu)間協(xié)作提出可操作性的方案。[20]醫(yī)院可利用DRG支付中相關(guān)測算指標(biāo)，分析區(qū)域內(nèi)醫(yī)療行業(yè)競爭程度、學(xué)科集中程度等外部信息，再結(jié)合自身資源、核心競爭力、學(xué)科結(jié)構(gòu)等內(nèi)部信息，明確其在醫(yī)療體系中的功能定位目標(biāo)。

機(jī)構(gòu)層面：DRG支付的開展給公立醫(yī)院實(shí)施精細(xì)化管理提供了切入點(diǎn)。DRG支付所提供的分組方案、病組權(quán)重及費(fèi)率，能夠?yàn)獒t(yī)院分析收治疾病的難易程度和資源消耗提供參考依據(jù)，病組費(fèi)用標(biāo)桿值可讓基金兌付情況落實(shí)到每例住院費(fèi)上，醫(yī)院能夠根據(jù)相關(guān)指標(biāo)深入剖析內(nèi)部管理存在的問題。同時，DRG支付豐富了醫(yī)院的評價層次，醫(yī)院可從病種、病組、亞科等維度結(jié)合兌付情況入手分析，逐步轉(zhuǎn)向系統(tǒng)性、細(xì)致的監(jiān)管。

服務(wù)層面：在明確定位的基礎(chǔ)上，為提升服務(wù)水平，保障科室持續(xù)發(fā)展，醫(yī)院將不斷優(yōu)化病組結(jié)構(gòu)，關(guān)注優(yōu)勢病組、重點(diǎn)病組，形成臨床學(xué)科的差異化發(fā)展路線；為提升醫(yī)療服務(wù)效率，降低時間消耗指數(shù)與費(fèi)用消耗指數(shù)，醫(yī)院將會通過日間手術(shù)、術(shù)后快速康復(fù)等方式加快床位周轉(zhuǎn)，落實(shí)檢查結(jié)果互認(rèn)，以有限的資源消耗服務(wù)更多的患者。[21]

3.4 DRG支付下公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的外部威脅

預(yù)付制下的DRG改革是對激勵機(jī)制的一次顛覆性的變化，伴隨服務(wù)項(xiàng)目的增多，單次服務(wù)成本與總成本均在增加，當(dāng)超過盈虧平衡點(diǎn)時，醫(yī)院結(jié)余變?yōu)樨?fù)值。在既往模式影響下，多數(shù)公立醫(yī)院成本意識薄弱，小到一次病例，大到科室與醫(yī)院的運(yùn)行，均可能存在成本信息不準(zhǔn)確、不完全的問題，增加成本消耗超過補(bǔ)償額度的風(fēng)險。[22]在這種成本控制的倒逼作用下，醫(yī)院可能會出現(xiàn)減少必要服務(wù)、篩選與推諉病人、將成本轉(zhuǎn)移到自費(fèi)及門診病人等應(yīng)對式、非理性行為，引發(fā)醫(yī)患矛盾[23]；為了獲取盈余而調(diào)整服務(wù)重心，限制投入較高的醫(yī)學(xué)技術(shù)創(chuàng)新，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化的診療方案以及藥品與耗材清單，亦或是謹(jǐn)慎收治危重癥患者，都將會對學(xué)科發(fā)展與技術(shù)進(jìn)步產(chǎn)生負(fù)向作用。[21]隨著醫(yī)院控費(fèi)能力不斷提升，DRG付費(fèi)運(yùn)行趨于平穩(wěn)，同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療同種疾病費(fèi)用差異將逐步縮小，由于DRG支付“同城同病同價”的原則，將會加劇區(qū)域內(nèi)醫(yī)院之間的競爭程度。

4 DRG支付下公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展路徑

關(guān)聯(lián)分析結(jié)果證實(shí)，DRG支付將從許多方面對公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展產(chǎn)生影響。其中，部分環(huán)節(jié)具備一定基礎(chǔ)，起引導(dǎo)與強(qiáng)化的作用，但也存在矛盾與脫節(jié)的問題。因此，發(fā)展路徑的探討與設(shè)計(jì)應(yīng)在“支付是手段，服務(wù)為基礎(chǔ)，管理是過程，高質(zhì)量為結(jié)果”的邏輯指導(dǎo)下展開，彌合支付過程與服務(wù)過程之間的割裂，在降低醫(yī)療成本，保障醫(yī)療質(zhì)量與發(fā)展醫(yī)療技術(shù)之間達(dá)到一種新的平衡。

4.1 推動理念融合，以明確公立醫(yī)院發(fā)展內(nèi)核

為保障公立醫(yī)院更好適應(yīng)DRG支付改革與高質(zhì)量發(fā)展，作為代表機(jī)構(gòu)“意志”的院級領(lǐng)導(dǎo)層需要將DRG支付的控費(fèi)、增效、精準(zhǔn)管控[24]和高質(zhì)量發(fā)展的豐富內(nèi)涵、增加動能、提升效率進(jìn)行融合。領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)明確，理念融合不是支付標(biāo)準(zhǔn)與評價指標(biāo)的簡單相加，而是建立在深層理解的基礎(chǔ)上識別共性問題，并以此對既往的服務(wù)模式與管理機(jī)制進(jìn)行的調(diào)整。

首先，以學(xué)科為主線，理清發(fā)展邊界。使用區(qū)域DRG譜、醫(yī)療專業(yè)排行榜等第三方評價指標(biāo)作為參照，對院內(nèi)各專業(yè)醫(yī)療技術(shù)、學(xué)科建設(shè)等發(fā)展要素進(jìn)行綜合評估，分析各專業(yè)學(xué)科在不同層級區(qū)域的競爭力。結(jié)合醫(yī)院功能定位期望、可獲得資源、學(xué)科發(fā)展意愿等，為弱勢學(xué)科設(shè)立發(fā)展標(biāo)桿，制定追趕計(jì)劃，補(bǔ)齊發(fā)展短板；對于優(yōu)勢學(xué)科，以創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展，開展醫(yī)療技術(shù)攻堅(jiān)，填補(bǔ)技術(shù)空白，力爭在自主創(chuàng)新上產(chǎn)出成果；對于尚未但有必要開展的新興學(xué)科，院方在經(jīng)過必要性、可行性與效益性多方面論證后，可向醫(yī)保支付方提出申請新增DRG分組。

其次，彈性原則下提升成本意識，推進(jìn)精細(xì)化管理。第一步，基于服務(wù)生產(chǎn)過程和DRG支付主要操作內(nèi)容，重新審視服務(wù)管理流程，明確相關(guān)部門及其責(zé)任。第二步，標(biāo)準(zhǔn)化與彈性處理，院內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化包括支付標(biāo)準(zhǔn)化(病組固定的權(quán)重與費(fèi)率)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化(臨床路徑)與管理標(biāo)準(zhǔn)化(團(tuán)隊(duì)、職責(zé)與流程)三個方面。標(biāo)準(zhǔn)化能夠幫助院方進(jìn)行資源消耗分析、成本測算，提高服務(wù)效率，但也出現(xiàn)過度干預(yù)醫(yī)療以及過于“死板”的問題。因此，院方需要在標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)上做彈性處理，靈活制定院內(nèi)的政策與措施，如采用“浮動費(fèi)率”法[25]、結(jié)合臨床路徑(可選擇開展、具有替換性、必須開展的診療項(xiàng)目)將控費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由一個數(shù)字拓展為區(qū)間等。第三，針對管理流程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行資源保障與風(fēng)險控制。如病案入組的準(zhǔn)確性，需要加強(qiáng)病案管理的人才隊(duì)伍建設(shè)[26]；費(fèi)用控制的有效性，需要加強(qiáng)對服務(wù)的費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析與成本測算；收治結(jié)構(gòu)的合理性，院內(nèi)醫(yī)保部門做好病組相關(guān)分析，引導(dǎo)各學(xué)科建設(shè)符合上述發(fā)展規(guī)劃，領(lǐng)導(dǎo)層從人力資源、技術(shù)平臺、信息系統(tǒng)、預(yù)算設(shè)計(jì)等內(nèi)外部資源方面做好統(tǒng)籌安排。第四步，反饋與激勵。院、科兩級以疾病組價值、工作難度為核心，改革績效考核方案[26]；各責(zé)任部門細(xì)化管理內(nèi)容，形成量化指標(biāo)，建立及時反饋與糾錯機(jī)制，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理的閉環(huán)。

4.2 加強(qiáng)部門協(xié)作，以提升公立醫(yī)院管理效能

為打破責(zé)任部門之間由于管理邊界帶來“結(jié)構(gòu)性阻力”問題，領(lǐng)導(dǎo)層可嘗試將多學(xué)科協(xié)作(Multi-disciplinary team, MDT)理念引入院內(nèi)行政管理中。以DRG支付政策執(zhí)行為中心，由醫(yī)保管理辦公室(簡稱“醫(yī)保辦”)主導(dǎo)，在各協(xié)作部門間開展協(xié)調(diào)合作，形成規(guī)范的業(yè)務(wù)流程與工作制度，促進(jìn)院內(nèi)管理結(jié)構(gòu)的高質(zhì)量發(fā)展。[27]

首先，由主導(dǎo)部門解讀政策文件，準(zhǔn)確理解、把握和傳達(dá)政策內(nèi)容與精神，將政策總目標(biāo)進(jìn)行規(guī)劃和拆解，初步評估院內(nèi)可利用資源、擬參與的部門。其次，通過領(lǐng)導(dǎo)層召集相關(guān)部門組建MDT團(tuán)隊(duì)，圍繞政策目標(biāo)，交換各部門視角下與之關(guān)聯(lián)的信息及資源，對拆分目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)提供有效建議。經(jīng)過信息交互交流，對參與協(xié)作的部門功能進(jìn)行分類，明確其職責(zé)范圍，將協(xié)作任務(wù)分解至具體協(xié)作部門及人員。再次，對于協(xié)作流程的評價與反饋。當(dāng)醫(yī)保支付方返回當(dāng)月結(jié)算病例的DRG分組結(jié)果后，醫(yī)保辦和臨床科室及時分析入組結(jié)果與預(yù)期入組是否存在差異并尋找原因，以持續(xù)改進(jìn)提高入組準(zhǔn)確性；及時與相關(guān)部門溝通兌付異常的病例或病組；醫(yī)保辦聯(lián)合多部門如醫(yī)療部、手術(shù)室、臨床科室等，確定DRG回款院內(nèi)二次核算的多維考核標(biāo)準(zhǔn)；MDT團(tuán)隊(duì)共同分析DRG運(yùn)營情況，制定應(yīng)對措施，如控費(fèi)方向及具體做法、病種收治結(jié)構(gòu)調(diào)整策略等。最后，隨著政策執(zhí)行不同階段的推進(jìn)，政策配套措施可能出現(xiàn)持續(xù)性的動態(tài)調(diào)整，主導(dǎo)部門需根據(jù)這種變化，準(zhǔn)確把握政策導(dǎo)向，審視協(xié)作流程，及時做出總結(jié)與改進(jìn)，提高管理活動響應(yīng)速度，使MDT協(xié)作流程圍繞政策，構(gòu)成一個動態(tài)循環(huán)的系統(tǒng)(圖2)。

圖2 DRG支付下公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展路徑

4.3 落實(shí)系統(tǒng)整合，以實(shí)現(xiàn)資源共享與機(jī)構(gòu)共生

在整合型衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)進(jìn)程中，任何公立醫(yī)院都無法脫離系統(tǒng)獨(dú)自生存與發(fā)展。鑒于DRG支付與分級診療的契合，以及其在學(xué)科發(fā)展、服務(wù)效率等方面的導(dǎo)向性作用，要求上至院級領(lǐng)導(dǎo)層，中至行政與臨床部門，再到具體的服務(wù)生產(chǎn)者在做出決策與行為選擇時要兼顧整體與局部，即在如何能夠保障系統(tǒng)效能的前提下，最大化自身的效益。如術(shù)后康復(fù)階段，為了提高床位周轉(zhuǎn)，在引導(dǎo)患者下沉過程中還要解決“是否愿意下轉(zhuǎn)”以及“能否接得住”的問題。此時，院方可將“符合規(guī)則下獲取更多的結(jié)余”作為引線，以尋求機(jī)構(gòu)之間人力、物力、信息等資源整合的突破，促進(jìn)院外系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的高質(zhì)量發(fā)展。

合理的結(jié)余除了來源于院內(nèi)成本核算基礎(chǔ)上對服務(wù)過程規(guī)范化、精簡化處理外，還可產(chǎn)生自院間服務(wù)銜接的緊密性與連續(xù)性。有訪談專家表示，醫(yī)院接收上轉(zhuǎn)患者的費(fèi)用能占其業(yè)務(wù)收入的20%～30%，而此類服務(wù)的絕大部分均是以全新的診療周期開展。割裂、重復(fù)的服務(wù)是導(dǎo)致醫(yī)保資金不合理消耗的主要原因之一，受到缺乏規(guī)范、逐利動機(jī)、風(fēng)險規(guī)避、信息碎片等因素的影響。預(yù)付制能夠解決誘導(dǎo)需求、過度醫(yī)療的問題，但其他方面，還需要配套的策略。在學(xué)科發(fā)展邊界與CMI值的幫助下，梳理出適宜協(xié)作的病種范圍，即雙向轉(zhuǎn)診庫；隨后，結(jié)合疾病變化情況，組織跨機(jī)構(gòu)的專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行協(xié)商，制定出一致認(rèn)可的轉(zhuǎn)診指征，基于此完成臨床路徑的對接，得到連續(xù)性服務(wù)路徑[13]；為保障跨機(jī)構(gòu)服務(wù)的質(zhì)量，借助醫(yī)聯(lián)(共)體建設(shè)，做實(shí)共建、幫扶機(jī)制，派遣專家針對問題定期進(jìn)行指導(dǎo)(包括上轉(zhuǎn)中由于服務(wù)不規(guī)范導(dǎo)致無法認(rèn)同，下轉(zhuǎn)中由于能力不足導(dǎo)致無法開展等)；同時，建立轉(zhuǎn)診的“綠色通道”以提高患者的依從性，以及以電子健康檔案為載體，建立起互聯(lián)互通的信息系統(tǒng)[28]，最終實(shí)現(xiàn)“轉(zhuǎn)診服務(wù)能銜接、檢查結(jié)果可互認(rèn)”的目標(biāo)。

4.4 促進(jìn)回歸服務(wù)，以增強(qiáng)患者獲得感

公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，最終目標(biāo)是保障患者健康，增強(qiáng)患者的獲得感，而目標(biāo)是以服務(wù)為載體得以實(shí)現(xiàn)。相較于以往常用的滿意度指標(biāo)，獲得感具有相對基礎(chǔ)、客觀與較易感知的特征，多受到服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用、效率、環(huán)境等方面的影響。[29]根據(jù)上述內(nèi)容可知，公立醫(yī)院在DRG支付背景下高質(zhì)量發(fā)展將會對服務(wù)的合理性、效率性以及連續(xù)性產(chǎn)生積極效應(yīng)，但仍集中在醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)性層面，正如當(dāng)前大多數(shù)的理論研究與實(shí)踐探索一樣，相對忽視了非技術(shù)性服務(wù)，而這部分服務(wù)不僅符合全面性質(zhì)量觀的要求，而且呼應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式與以人為本的理念，亟需得到重視與改善。

以患者入院為起點(diǎn)，疾病周期結(jié)束為終點(diǎn)，從流程、環(huán)境、人員等方面梳理并規(guī)范非技術(shù)性服務(wù)。如門診階段，是否設(shè)有咨詢臺以及相關(guān)服務(wù)態(tài)度、是否擺放指示牌、候診室環(huán)境、掛號與繳費(fèi)程序、就診等待時間、醫(yī)患溝通中的患者識別與信息交換等；住院階段，入院手續(xù)、病房環(huán)境、醫(yī)技檢查程序與等候時間、方案推介與共同決策、問題與糾紛的處理等；出院或轉(zhuǎn)診階段，相關(guān)程序的便捷程度、服務(wù)跟蹤與回訪、與其他機(jī)構(gòu)的協(xié)作和信息傳遞等。[30]在此基礎(chǔ)上，院方可制定針對性的策略：環(huán)境的升級與流程優(yōu)化，除硬件設(shè)施的添置外，還應(yīng)充分利用信息技術(shù)提升就醫(yī)便捷性；人員系統(tǒng)化培訓(xùn)，借鑒非技術(shù)性服務(wù)框架，從法制與安全、管理技能、應(yīng)急處理、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、溝通交流等方面展開主題培訓(xùn)；同時，吸收患者與社會的意見與建議，建立反饋渠道，發(fā)揮不同主體對服務(wù)過程改進(jìn)的作用。