支晗莉 王 楓

浙江中醫(yī)藥大學(xué)聽力系，浙江杭州 310053

前庭誘發(fā)肌源性電位（vestibular evoked myogenic potential，VEMP）是由一種特定的聲音（高強(qiáng)度聲信號(hào)）刺激耳石器所記錄到的肌源性電位，常用來客觀地評(píng)價(jià)前庭系統(tǒng)中球囊和橢圓囊功能及前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路是否正常[1]。將記錄電極放置于不同位，可分為頸肌前庭誘發(fā)肌源性電位（cervical vestibular evoked myogenic potential，cVEMP）和眼肌前庭誘發(fā)肌源性電位（ocular vestibular evoked myogenic potential，oVEMP），分別反映球囊和橢圓囊的功能[2]。頸肌前庭誘發(fā)肌源性電位是一種由高強(qiáng)度聽覺刺激引發(fā)前庭系統(tǒng)(前庭下神經(jīng)為主)和球囊興奮在胸鎖乳突?。╯ternocleidomastoid，SCM）所記錄到的肌源性電位[2]。因此，在評(píng)估球囊功能時(shí)，cVEMP 測(cè)試起著相當(dāng)重要的作用。本研究主要對(duì)cVEMP 測(cè)試的影響因素及臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 cVEMP的波形判讀

在cVEMP 的波形判讀中，潛伏期、波間期、幅度和閾值等相關(guān)數(shù)值是評(píng)估球囊及前庭神經(jīng)傳導(dǎo)功能的重要參數(shù)和常用指標(biāo)，且與多種影響因素有關(guān)[2]。若球囊功能正常，則引出；反之，則引出為低振幅或引不出[3]。

1.1 潛伏期和波間期

潛伏期是指刺激開始至各波出現(xiàn)的時(shí)間（ms）[4]，通常cVEMP 波形呈雙向，13 ms 左右出現(xiàn)一個(gè)正向波，記作p13 或p1；23 ms 左右出現(xiàn)一個(gè)負(fù)向波，記作n23 或n1[5]。p1 波最高點(diǎn)與n1 波最低點(diǎn)之間的潛伏期差值為p1～n1 波間期（ms）[6]。

1.2 幅度

波峰到波谷的幅度（即p1～n1）之間的垂直距離（μV）為p1～n1 振幅[4]。幅度比為兩側(cè)振幅比，即p1～n1 振幅較大側(cè)與較小側(cè)之比[4]。雙側(cè)幅度不對(duì)稱度是左右耳兩側(cè)幅度相減與二者相加的比值，即（AL-AS）/（AL+AS）×100%，AL（較高幅度側(cè)），AS（較低幅度側(cè)）[2]。如果能測(cè)量SCM 的肌緊張程度，則可通過公式（p1-n1 振幅/SCM 幅度）換算成校正后幅度[7]。

1.3 閾值

閾值為引出cVEMP 波形的最小刺激強(qiáng)度[8]。聲刺激強(qiáng)度從100 dB nHL 開始，每次下降10 dB 為步距尋找閾值，若無法引出時(shí)升高5 dB，直到記錄至出現(xiàn)反應(yīng)的最小刺激強(qiáng)度，即判為氣導(dǎo)cVEMP的閾值[8]。引出cVEMP 波形一般需要高強(qiáng)度的聲刺激，若第三窗疾病的內(nèi)耳功能異常，則記錄到的閾值較低，如60～70 dB nHL[2]。

2 cVEMP的影響因素

2.1 年齡和性別

李斐等[9]在對(duì)不同年齡組進(jìn)行前庭誘發(fā)肌源性電位的檢測(cè)中，發(fā)現(xiàn)cVEMP 的p1 波潛伏期呈現(xiàn)隨年齡增長(zhǎng)而延長(zhǎng)的趨勢(shì)，且在60 歲以上的健康人群中明顯延長(zhǎng)，而年齡因素對(duì)n1 波潛伏期影響不大；p1～n1 振幅隨年齡增長(zhǎng)，呈下降趨勢(shì)；在振幅不對(duì)稱的分析中，也發(fā)現(xiàn)了隨年齡增長(zhǎng)而逐漸增大的趨勢(shì)。多項(xiàng)研究表明，耳石器的功能可能會(huì)伴隨年齡增長(zhǎng)而比前庭神經(jīng)纖維衰老的更快速[10-11]。另外，通過文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)許多研究都表明cVEMP 的引出率等相關(guān)數(shù)據(jù)與性別無明顯聯(lián)系[4，12]。

2.2 檢查體位

2.2.1 坐位轉(zhuǎn)頸位 該體位進(jìn)行測(cè)試時(shí)為單側(cè)刺激并記錄?；颊呷∽?，頭部分別轉(zhuǎn)向兩側(cè)約90°，并保持下頜方向與肩部水平[2，7]。該體位肌緊張度易保持，并且可多次記錄，但新的技術(shù)操作人員可能難以保證雙側(cè)轉(zhuǎn)頸時(shí)的肌緊張程度完全一致[2]。

2.2.2 仰臥抬頭位 目前臨床推薦采用該記錄方式[7]，患者取臥位并保持頭部抬起，與水平面為30°；有雙側(cè)刺激并記錄、可使雙側(cè)SCM 收縮、雙側(cè)肌緊張的對(duì)稱度佳的優(yōu)勢(shì)；但長(zhǎng)時(shí)間多次記錄且肌緊張度保持一致較為困難，多數(shù)患者肌肉疲勞而不耐受，因此難以達(dá)到記錄的時(shí)間長(zhǎng)度要求[2，7]。

2.2.3 仰臥抬頭轉(zhuǎn)頸位 適用于氣導(dǎo)刺激患者，該體位需患者保持頭部抬起與水平面為30°，同時(shí)頭部分別轉(zhuǎn)向兩側(cè)[2]。有SCM 收縮程度更強(qiáng)、可雙側(cè)刺激并且雙側(cè)肌緊張程度一致的優(yōu)勢(shì)；但易造成過度疲勞，導(dǎo)致記錄結(jié)果的偏差[2，7]。李湘輝等[13]通過對(duì)30 名青年志愿者的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)仰臥抬頭和坐位轉(zhuǎn)頸兩種都是cVEMP 適宜的測(cè)試體位，可獲得較高的振幅。

2.3 刺激參數(shù)設(shè)置

刺激聲類型。楊引通等[8]的研究表明短聲（click）或短純音（tone burst）兩種類型均可誘發(fā)cVEMP 反應(yīng)，短純音刺激下引出的波形優(yōu)于短聲刺激下引出的波形，且引出的波形振幅最大，波形最易辨認(rèn)，而引出率在不同的研究中有些不同，這可能和各實(shí)驗(yàn)室設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，該研究中短聲的p1潛伏期、n1 潛伏期及p1～n1 波間期及振幅均短于短純音。

刺激聲頻率。傅新星等[14]的研究中選擇500 Hz和1000 Hz 短純音（1-2-1 型）作為刺激聲，發(fā)現(xiàn)cVEMP 的潛伏期和幅度有顯著不同，500 Hz 短純音刺激聲因頻率較低，所以在耳蝸中基底膜上傳播速度慢、時(shí)間長(zhǎng)。即500 Hz 短純音的cVEMP 潛伏期比1000 Hz 刺激聲記錄到的潛伏期延長(zhǎng)、幅度升高。楊引通等[8]的研究也表明，500 Hz 短純音誘發(fā)的cVEMP 閾值最低，振幅最大，且波形具有整齊、穩(wěn)定性較好易于辨認(rèn)等特點(diǎn)。

刺激聲強(qiáng)度。cVEMP 波形參數(shù)會(huì)受刺激聲強(qiáng)度一定的影響。建議采用標(biāo)準(zhǔn)的刺激聲作為起始強(qiáng)度，而特殊的患者則建議采用以較低強(qiáng)度開始，若發(fā)現(xiàn)沒有反應(yīng)，則增加強(qiáng)度到標(biāo)準(zhǔn)刺激聲[7]。cVEMP 的引出率和振幅隨刺激聲強(qiáng)度的減低而逐漸下降，可以依據(jù)此找到cVEMP 的閾值[2，7]。但p1潛伏期、n1 潛伏期和p1-n1 波間期未顯示出恒定的變化趨勢(shì)[15-16]。

3 cVEMP的臨床應(yīng)用

cVEMP 目前在臨床上主要作為人工耳蝸植入手術(shù)、上半規(guī)管裂綜合征、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、良性陣發(fā)性位置性眩暈以及聽神經(jīng)瘤等的輔助檢查。

3.1 人工耳蝸植入手術(shù)

cVEMP 測(cè)試在評(píng)估患者術(shù)前術(shù)后球囊的功能中起重要作用。Qiao 等[17]的研究中對(duì)50 例患者植入耳和非植入耳進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)CI 手術(shù)影響前庭功能，尤其是球囊功能，患者植入耳的cVEMP 幅度和閾值降低。Li 等[18]的研究中，通過觀察兒童cVEMP 的變化來評(píng)估單側(cè)CI 對(duì)耳石功能的影響，發(fā)現(xiàn)術(shù)后cVEMP 的反應(yīng)率降低。對(duì)應(yīng)騰白玉等[3]研究結(jié)果，人工耳蝸植入術(shù)后cVEMP 無法引出占比約60.7%。因此提示手術(shù)過程中的損傷可能會(huì)造成術(shù)后球囊功能的異常。

3.2 上半規(guī)管裂綜合征

上半規(guī)管裂綜合征（superior canal dehiscence syndrome，SCDS），患者可能會(huì)出現(xiàn)壓力或聲音引起的眩暈、對(duì)骨傳導(dǎo)聲音的聽覺過敏和波動(dòng)性耳鳴的癥狀[19]。由于CT 具有一定的假陽(yáng)性，因此該病誤診的概率較高，cVEMP 可作為診斷、篩查SCDS 的一個(gè)重要手段，其中cVEMP 測(cè)試主要的參數(shù)特點(diǎn)為閾值降低、振幅升高[20]。金占國(guó)等[20]研究發(fā)現(xiàn)cVEMP閾值的升高可作為診斷該疾病的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，單純地以cVEMP 閾值為依據(jù)能更準(zhǔn)確地診斷SCDS。Ward等[19]的研究也發(fā)現(xiàn)SCDS 患者患側(cè)的cVEMP 閾值降低。此外，cVEMP 的結(jié)果與上半規(guī)管裂裂隙表面面積有一定的相關(guān)性，當(dāng)裂隙表面面積<1.0 mm2時(shí)，cVEMP 的振幅與裂隙面積呈正相關(guān)；當(dāng)裂隙表面面積≥1.0 mm2時(shí)，cVEMP 的振幅與裂隙面積呈顯著正相關(guān)，閾值與裂隙面積呈負(fù)相關(guān)[21]。

3.3 梅尼埃病

該病若存在分離性前庭癥狀，臨床診斷較難[22]?？紤]橢圓囊與橢圓囊導(dǎo)管間存在瓣膜，防止內(nèi)淋巴流出，橢圓囊壓力保持不變，球囊破裂后導(dǎo)致球囊內(nèi)壓力減小，導(dǎo)致cVEMP 振幅降低[23]。梅尼埃病主要是由于內(nèi)耳膜迷路積水，有相關(guān)測(cè)試表明，膜迷路積水與cVEMP 的消失有關(guān)[23]。另外膜迷路積水會(huì)引起調(diào)制現(xiàn)象，即最佳引出頻率由500 Hz 轉(zhuǎn)移到了1000 Hz，使振幅在1000 Hz 時(shí)最大。王銘歆等[24]研究發(fā)現(xiàn)，梅尼埃病患者兩側(cè)的cVEMP 引出率下降、p1 和n1 潛伏期延長(zhǎng)、p1～n1 振幅降低且梅尼埃病患者的耳石器功能（球囊尤其顯著）異常。因此梅尼埃病患者進(jìn)行cVEMP 檢測(cè)，可評(píng)估耳石器球囊的功能狀態(tài)。

3.4 良性陣發(fā)性位置性眩暈

黃愛萍等[25]研究發(fā)現(xiàn)BPPV 患者的cVEMP 引出率明顯降低，這提示患者的球囊功能可能受損。而BPPV 最常累及后半規(guī)管（約占90%）[26]。吳文麗等[4]在研究后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈（posterior canal benign paroxysmal positional vertigo，PC-BPPV）中發(fā)現(xiàn)PC-BPPV 患者的p1 波潛伏期均延長(zhǎng)，p1～n1 振幅降低，患側(cè)p1～n1 振幅降低更顯著，且耳間振幅比和AR 升高。

3.5 前庭神經(jīng)炎

前庭神經(jīng)由前庭上神經(jīng)和前庭下神經(jīng)兩部分組成，前庭上神經(jīng)包括外側(cè)半規(guī)管（SCC）、前半規(guī)管、橢圓囊和部分球囊，前庭下神經(jīng)包括后半規(guī)管和球囊的主要部分[27]。cVEMP 能反映前庭下神經(jīng)的通路，可根據(jù)此特性來判斷病變部位，因此當(dāng)患處于前庭下神經(jīng)時(shí)，cVEMP 引出率低或無法引出，振幅下降，潛伏期延長(zhǎng)[28]。鐘雅琴等[29]的研究也表明cVEMP引出率明顯低于正常組。Chang 等[30]研究也表明患耳ACS-cVEMPs 異常率為62.5%。

3.6 感音神經(jīng)性聽力損失

騰白玉等[3]在探究cVEMP 在極重度聽力障礙患兒耳石器功能評(píng)估中的價(jià)值中得出，無論是人工耳蝸植入（cochlear implant，CI）側(cè)還是配戴助聽器（hearing aid，HA）側(cè)，極重度感音神經(jīng)性聽力損失患兒的耳石器功能異常率較高，而cVEMP可作為快速、高效檢查患者前庭功能的評(píng)估方法，從而可制訂合理有效的康復(fù)訓(xùn)練方案，體現(xiàn)應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)該研究也表明對(duì)于存在內(nèi)耳結(jié)構(gòu)異常的極重度感音神經(jīng)性聽力損失患兒也很有必要進(jìn)行前庭功能的評(píng)價(jià)。

3.7 聽神經(jīng)瘤

聽神經(jīng)瘤（acoustic neuroma，AN）患者p1 和n1 潛伏期和振幅比正常組長(zhǎng)，聽神經(jīng)瘤即前庭神經(jīng)鞘瘤，是一種常見顱底良性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的8%～10%，占小腦橋腦腫瘤的75%～90%[31-32]，cVEMP 來源于前庭，可反映前庭下神經(jīng)通路的完整性。吳子明等[33]研究表明，p1、n1 潛伏期的延長(zhǎng)和腫瘤的體積有一定關(guān)系。若腫瘤超過2.0 cm，并對(duì)腦干和小腦有明顯壓迫的患者，p1、n1 潛伏期都會(huì)延長(zhǎng)。林少蓮等[34]研究表明，cVEMP 檢測(cè)對(duì)聽神經(jīng)瘤的診斷有一定參考價(jià)值，引出率較低、振幅減小可能有助于聽神經(jīng)瘤篩查和診斷。cVEMP 易于操作且穩(wěn)定性高，可通過此對(duì)聽神經(jīng)瘤進(jìn)行輔助檢查。

4 小結(jié)和展望

cVEMP 測(cè)試已有數(shù)十年的發(fā)展歷史，是一種針對(duì)前庭耳石器及神經(jīng)通路的有效檢查技術(shù)，由此在前庭功能的評(píng)估中體現(xiàn)重要的應(yīng)用價(jià)值[2]。近年來在臨床輔助檢查和前庭疾病的臨床診斷中也被廣泛地應(yīng)用，但cVEMP 在臨床上也存在不足之處：一方面是影響因素較多，測(cè)試時(shí)間較長(zhǎng)，測(cè)試過程中受試者配合不易；其二是在臨床上還未有明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)眩暈康復(fù)專業(yè)委員會(huì)在近些年對(duì)該操作技術(shù)有了進(jìn)一步規(guī)范化和統(tǒng)一化的要求，這為探索其臨床應(yīng)用研究有了進(jìn)一步的指導(dǎo)意義，同時(shí)希望該項(xiàng)檢測(cè)能帶來更為廣闊的前景。