王志鵬 趙德信▲ 趙玉欣 楊緒鵬 何 坤 靳 嵩 張明浩 黃城督

1.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院介入血管科，黑龍江牡丹江 157000；2.上海同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，上海 200065

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是一種在腿部或骨盆的深靜脈中形成血凝塊的靜脈回流障礙性疾病，其發(fā)病率隨年齡的增長而增加。DVT 可因肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE）、反常栓塞、血栓后綜合征（post thrombotic syndrome，PTS）而導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾甚至病死。PTS 表現(xiàn)為腿痛和沉重、水腫、發(fā)紅、毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著、皮膚增厚及潰瘍的形成，其病理生理機(jī)制主要是急性血栓阻塞致靜脈瓣膜功能破壞導(dǎo)致血液返流、靜脈流出道狹窄或梗阻，引起靜脈高壓形成，最終導(dǎo)致PTS的發(fā)生，近端DVT 患者發(fā)生率約為20%～50%[1]。PTS 造成的殘疾、功能狀態(tài)喪失，導(dǎo)致患者產(chǎn)生巨大心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

臨床診斷為下肢DVT 或存在懷疑高度時(shí)，就應(yīng)立刻進(jìn)行抗凝治療。抗凝藥物可有效預(yù)防現(xiàn)有血栓的進(jìn)展，并通過防止復(fù)發(fā)性血栓形成的發(fā)展來降低PE 的發(fā)生率[2]?？鼓委煙o法清除血栓，主要依靠自身的纖溶能力達(dá)到清除血栓的目的。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)即使患者接受了充分的抗凝藥物治療，仍有20%～50%的患者會(huì)出現(xiàn)PTS[3]。因此盡早清除血栓是非常必要的。伴隨著腔內(nèi)介入技術(shù)的蓬勃發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管溶栓、取栓、機(jī)械碎栓吸栓、球囊擴(kuò)張、支架置入等新興治療方式逐步成為治療下肢DVT 的新方法。本文將對近年通過腔內(nèi)介入技術(shù)治療下肢DVT 的方法做一綜述。

1 下腔靜脈濾器置入術(shù)

DVT 如未給予治療，可能導(dǎo)致血凝塊脫落并隨著血液流動(dòng)，阻塞肺部的動(dòng)脈，造成危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥—PE。下腔靜脈濾器（inferior vena cava，IVC）可用于預(yù)防DVT 血栓脫落引起的PE。目前IVC 包括臨時(shí)性濾器、永久性濾器及臨床中應(yīng)用較廣泛的可回收濾器。臨床中選擇濾器通常要考慮到患者的一般狀態(tài)、疾病的嚴(yán)重程度、下腔靜脈解剖結(jié)構(gòu)、放置IVC 目的、預(yù)估IVC 保護(hù)作用的周期及各種類濾器的特點(diǎn)等綜合因素[4]。在過去的三十年里，IVC 過濾器的設(shè)計(jì)和適應(yīng)證都有了顯著的發(fā)展。IVC 放置技術(shù)在對解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜或變異及具有挑戰(zhàn)性的臨床場景上已經(jīng)成熟[5]，因此IVC 的回收清除更值得關(guān)注。2014年美國FDA 建議一旦PE 的風(fēng)險(xiǎn)降低后應(yīng)予以IVC 回收清除，此后幾年盡管IVC 的回收率較之前有所上升，但仍然很低，Ionescu 等[6]研究發(fā)現(xiàn)可回收濾器總體回收率較低；也有報(bào)道[7]指出在現(xiàn)實(shí)世界中IVC 的平均回收率更低。IVC 的并發(fā)癥隨著時(shí)間的推移而增加，包括支架斷裂、栓塞、遷移和傾斜、IVC 及其周圍結(jié)構(gòu)穿孔以及血栓形成[8]。因此任何年齡的符合取出條件的患者都應(yīng)該盡早取出濾器，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。影響IVC 取出的因素包括未達(dá)到IVC 取出指證、標(biāo)準(zhǔn)IVC 回收技術(shù)無法取出等。Merritt 等[9]的研究分析發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)IVC 回收技術(shù)失敗的患者，通過更先進(jìn)的IVC 回收技術(shù)可以獲得更高的回收成功率，且不良事件發(fā)生率較低，因此臨床中IVC 回收失敗的患者可嘗試使用此回收方法，從而減少IVC 的長期置入。

2 導(dǎo)管直接溶栓

導(dǎo)管直接溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）通常是在透視設(shè)備下，將溶栓導(dǎo)管置入DVT內(nèi)，高濃度溶栓藥物直接輸送到血栓段，且溶栓導(dǎo)管多側(cè)孔提高了溶栓藥物接觸血栓的面積，有效降低溶栓藥物所需劑量，減少出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。Li 等[10]的研究顯示接受CDT 治療的急性下肢DVT患者通暢率較高。鄺俊等[11]研究證實(shí)CDT 治療急性DVT 的臨床療效明顯優(yōu)于全身溶栓治療，減少了相關(guān)并發(fā)癥及DVT 的復(fù)發(fā)。臨床中CDT 常與其他腔內(nèi)介入技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，李強(qiáng)等[12]研究發(fā)現(xiàn)CDT聯(lián)合其他腔內(nèi)介入技術(shù)治療DVT 更為有效。此外CDT 可能對降低PTS 的發(fā)生有一定作用，有學(xué)者提出CDT 可能是通過恢復(fù)靜脈開放和保留靜脈瓣膜功能來減輕PTS 的風(fēng)險(xiǎn)[13]。因此我們認(rèn)為CDT 治療DVT 是安全、有效的，值得臨床應(yīng)用。CDT 常選用尿激酶進(jìn)行溶栓，但在安全劑量內(nèi)的相對最優(yōu)溶栓劑量仍有爭議，許艷麗[14]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用250 000 U尿激酶注射液總體治療效果高于500 000 U 尿激酶注射液，因此溶栓劑量并非越高治療效果越好，但250 000 U 尿激酶是否為最佳劑量仍不確定，還需與其他劑量尿激酶對比的臨床研究證實(shí)，如后續(xù)有報(bào)道發(fā)現(xiàn)最優(yōu)尿激酶劑量，則可大大降低應(yīng)用CDT引起的并發(fā)癥，對CDT 的發(fā)展也是一重大突破。

3 經(jīng)皮人工血栓清除術(shù)

經(jīng)皮人工血栓清除術(shù)（manual aspiration thrombectomy，MAT）沿導(dǎo)絲將血栓抽吸導(dǎo)管送至血栓段，導(dǎo)管后端接用50 ml 或30 ml 注射器反復(fù)抽吸，從而將血栓排出體外，此技術(shù)需在IVC 保護(hù)下進(jìn)行。MAT 與開放式手術(shù)取栓術(shù)一樣快速和有效，且降低了術(shù)后典型的發(fā)病率、病死率及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[15]。MAT 更適用于髂總、髂外靜脈和股靜脈新鮮的血栓，韓偉等[16]通過研究分析顯示MAT 技術(shù)治療中央型DVT 有效且安全。MAT 與CDT 聯(lián)合應(yīng)用在臨床中也較為常見，鄭明非等[17]研究指出改良MAT 聯(lián)合CDT 治療急性近端DVT 更為有效安全；李榮賓等[18]研究發(fā)現(xiàn)MAT 聯(lián)合CDT 對急性DVT的治療安全有效，其出血并發(fā)癥及PTS 發(fā)生率與單純CDT 相比有所降低。MAT 簡單易學(xué)，可快速減輕患肢癥狀，且費(fèi)用較低，在臨床中應(yīng)用相對廣泛，但因其負(fù)壓較大，易損傷血管及瓣膜，且存在一定的術(shù)中失血，從而限制其發(fā)展。筆者認(rèn)為應(yīng)用間歇性充氣壓力泵代替?zhèn)鹘y(tǒng)注射器負(fù)壓抽吸更易控制抽栓過程中的壓力恒定，可降低人為使用注射器導(dǎo)致的負(fù)壓過大，減少管壁及瓣膜損傷。

4 經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)

經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）使用基于導(dǎo)管的多種機(jī)械設(shè)備，通過抽吸、旋轉(zhuǎn)、流變?nèi)芙?、超聲波或?lián)合治療的方式來減少血栓負(fù)荷。Wong 等[19]研究證實(shí)PMT 是一種安全有效的治療急性髂股DVT 的治療方法。有研究[20]表明通過PMT 治療DVT 時(shí)的PTS 發(fā)生率低于通過CDT 治療DVT 時(shí)。PMT 克服了CDT 治療的局限，在治療DVT 重癥及快速進(jìn)展期患者時(shí)，CDT 治療時(shí)間較長，難以快速完全暢通靜脈，與之相比，PMT 可以快速清除血栓，通暢血流，緩解癥狀且操作簡單，血栓清除率高[21]。但PMT 存在深靜脈瓣膜損傷，且費(fèi)用昂貴、器械過熱出現(xiàn)故障和導(dǎo)絲跟轉(zhuǎn)造成斷裂等局限與不足。

5 藥物-機(jī)械聯(lián)合血栓清除術(shù)

藥物- 機(jī)械聯(lián)合血栓清除術(shù)（pharmacomechanical CDT，PCDT）是指通過聯(lián)合使用CDT和PMT 而溶解血栓。Yin 等[22]研究證實(shí)聯(lián)合應(yīng)用PMT 和CDT 治療DVT 是安全有效的，且住院時(shí)間、尿激酶用量和并發(fā)癥均少于單純CDT 治療。Liu 等[23]研究發(fā)現(xiàn)PCDT 技術(shù)對急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）和DVT 患者的治療安全有效，同時(shí)具有良好的中短期臨床療效。PCDT減少了CDT 及PMT 的局限，PMT 可采用多種機(jī)械設(shè)備攪碎血栓，與血栓的接觸面積擴(kuò)大，從而減少溶栓藥物的使用劑量并降低藥物輸注時(shí)間，避免出血并發(fā)癥的發(fā)生；CDT 則可以溶解由PMT 造成的血栓碎片[24]?，F(xiàn)有研究證實(shí)PCDT 對DVT 的治療是有效的，但PCDT 對是否能降低PTS 的發(fā)生率仍不確定[24-25]，還需大量實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)PCDT 降低了PTS 嚴(yán)重程度評分，減少了發(fā)展為中度或重度PTS 的患者比例，并改善了靜脈疾病的生活質(zhì)量[26]，如后續(xù)能有研究得出相同結(jié)論，對PCDT技術(shù)來說將是重大突破。

6 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)及支架置入術(shù)

經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）通過球囊的膨脹擴(kuò)大靜脈腔，支架置入技術(shù)可擴(kuò)大和維持靜脈腔，兩種介入技術(shù)常用于治療髂靜脈壓迫綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）、CDT 和PMT 后殘留的狹窄病變。IVCS 的患者髂靜脈外部受到動(dòng)脈系統(tǒng)和骨結(jié)構(gòu)的壓迫、引起靜脈管腔狹窄或閉塞，易患DVT，同時(shí)DVT 患者患IVCS 的患病率也相對較高。CDT、PMT 后的近端DVT 患者造影顯示狹窄<30%，一般不行PTA 及支架置入技術(shù)；對于短段中、重度狹窄的患者，行PTA 治療后如觀察血管腔及血管壁良好，無明顯狹窄，且造影后未見明顯造影劑殘留，可不行支架置入技術(shù)；但對于長段重度近端DVT 患者通常需行PTA 及支架置入術(shù)通暢血管[27]。燕普等[28]研究分析發(fā)現(xiàn)PTA 聯(lián)合支架置入治療IVCS 安全、有效、較為可靠。Tu 等[29]研究證實(shí)PTA 和支架置入術(shù)對是否合并DVT的IVCS 患者療效并無差異，但I(xiàn)VCS 患者中合并DVT 與不合并DVT 患者其遠(yuǎn)期通暢率不同，以不合并DVT 者更為通暢。PTA 和支架置入治療可能對PTS 的治療更為有效，黃忍[30]對DVT 后PTS 患者研究分析示PTA 及PTA 聯(lián)合支架置入術(shù)治療PTS 在改善患者臨床癥狀、降低PTS 的嚴(yán)重程度和提高患者生活質(zhì)量方面效果顯著，PTA聯(lián)合支架置入術(shù)具有更加明顯的中期療效。近年來專用于靜脈的支架逐漸興起，研究顯示使用專用靜脈支架是治療由PTS 引起的阻塞性慢性深靜脈疾病安全有效的技術(shù)[31]。置入支架后需長期服用抗凝及抗血小板藥物以預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致再狹窄，近年來藥物涂層球囊、藥物洗脫支架等新產(chǎn)品在臨床上得到應(yīng)用，逐步改善了此類情況，但其長期療效鮮有報(bào)道，仍需進(jìn)一步隨訪證實(shí)。

7 總結(jié)與展望

腔內(nèi)介入技術(shù)對下肢DVT 的治療十分重要，其優(yōu)勢在于可快速清除血栓及降低PTS 的風(fēng)險(xiǎn)。臨床中應(yīng)針對不同患者、不同血栓性質(zhì)進(jìn)行個(gè)體化治療，選擇最為適用的腔內(nèi)介入技術(shù)，從而提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，但其遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步探討。隨著介入技術(shù)的日益完善及新型PMT 裝置、靜脈專用支架等新器材的問世，未來下肢DVT 的治療將呈現(xiàn)多元化，邁入多種腔內(nèi)介入技術(shù)綜合治療的新時(shí)代。