楊鈞媛，蔡紅兵

0 引言

宮頸癌是常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，據(jù)2020年報(bào)道全球年新發(fā)病例60.4萬(wàn)，死亡病例34.2萬(wàn)，嚴(yán)重威脅著婦女健康[1]。高危人乳頭瘤病毒（HPV）感染是宮頸癌的主要病因，病毒主要通過(guò)E6和E7蛋白，引起上皮內(nèi)瘤變及癌癥的發(fā)生[2]。對(duì)于晚期及復(fù)發(fā)性宮頸癌，其主要治療包括同步放化，但生存期較短，效果不佳，成為宮頸癌治療中的難點(diǎn)和重點(diǎn)。近年免疫治療取得了飛速發(fā)展，對(duì)于較晚期的癌癥患者，免疫治療可顯著延長(zhǎng)患者的總生存期和無(wú)病生存期[3]。

宮頸癌免疫療法主要包括免疫檢查點(diǎn)抑制劑、治療性疫苗及過(guò)繼性T細(xì)胞免疫療法等[4]，但由于免疫治療的耐藥性，部分患者無(wú)法從免疫治療中獲益。據(jù)報(bào)道，PD-1抗體治療宮頸癌的反應(yīng)率僅在20%左右[5]。因此，探索宮頸癌患者免疫治療反應(yīng)（和耐藥性）機(jī)制，發(fā)現(xiàn)新的預(yù)測(cè)和（或）預(yù)后生物標(biāo)志物，對(duì)改善宮頸癌患者的預(yù)后有重要意義，在此，我們回顧了免疫治療相關(guān)的耐藥機(jī)制并作一總結(jié)。

1 免疫耐藥外在因素

1.1 免疫微環(huán)境失調(diào)

免疫微環(huán)境失調(diào)可產(chǎn)生免疫抑制性物質(zhì)，其中包括免疫抑制細(xì)胞、免疫抑制細(xì)胞因子、免疫抑制代謝物等，在臨床前模型中已被證明影響腫瘤ICI療效的免疫抑制細(xì)胞類型包括Treg細(xì)胞、骨髓來(lái)源的抑制性細(xì)胞（MDSC）、CD4+Th2細(xì)胞和M2極化腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（TAM），這些細(xì)胞類型主要通過(guò)釋放細(xì)胞因子、趨化因子和其他可溶性介質(zhì)，單獨(dú)或聯(lián)合促進(jìn)免疫抑制性腫瘤微環(huán)境（TME），防止抗腫瘤細(xì)胞毒性和Th1導(dǎo)向的T細(xì)胞活性[6]。有研究表明，與正常的淋巴結(jié)相比，腫瘤引流淋巴結(jié)中可見(jiàn)免疫抑制性微環(huán)境，CD4和CD8陽(yáng)性Tregs數(shù)量更多，免疫抑制細(xì)胞因子IL-6、IL-10和TNFα水平較高，PD-L1和B7-H4（一種聯(lián)合抑制分子）表達(dá)增加[7]。相反，腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TILs）增多預(yù)示著較高的生存率[6]，研究證實(shí)正常宮頸TILs含量較低，CIN中TILs含量較高，且隨著CIN分級(jí)的增加，TILs含量呈升高趨勢(shì)[8]。已有研究發(fā)現(xiàn)MDSC的積累對(duì)于宮頸癌和許多其他癌癥，可能引起有效的全身免疫抑制，這些骨髓細(xì)胞對(duì)抗原呈遞細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞具有有效的免疫抑制活性，從而產(chǎn)生強(qiáng)大且功能齊全的抗腫瘤免疫反應(yīng)[9-10]。腫瘤誘導(dǎo)MDSC的全身擴(kuò)張建立了針對(duì)有效腫瘤免疫的第一道防線，這可能解釋了免疫治療在特定患者中失敗的原因[11]。一項(xiàng)Ⅰ期DURVIT研究正在開(kāi)展，目的是評(píng)估對(duì)宮頸癌患者瘤內(nèi)注射杜伐單抗（Medi4736）安全性及腫瘤和免疫微環(huán)境的影響[12]。

1.2 T細(xì)胞表觀遺傳學(xué)改變

細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CTL）是腫瘤發(fā)展的關(guān)鍵障礙，因此，逃避這種監(jiān)測(cè)是腫瘤發(fā)生及免疫耐藥的一個(gè)共同途徑。有研究發(fā)現(xiàn)可能是腫瘤微環(huán)境中T細(xì)胞功能障礙/耗竭的原因，T細(xì)胞衰竭狀態(tài)是預(yù)先暴露的T細(xì)胞由于持續(xù)暴露于相似抗原，導(dǎo)致T細(xì)胞的效應(yīng)機(jī)制下降引起[13]，Medema等[14]發(fā)現(xiàn)腫瘤可以采用獨(dú)特的抗凋亡機(jī)制來(lái)防止通過(guò)穿孔素（GrBgranzyme B）途徑的CTL依賴性細(xì)胞毒性。該機(jī)制涉及PI-9/SPI-6，這是一種特異性滅活GrB的酶，從而防止穿孔素依賴性細(xì)胞凋亡。SPI-6的表達(dá)與腫瘤細(xì)胞的耐藥性有因果關(guān)系，過(guò)度表達(dá)SPI-6會(huì)使腫瘤細(xì)胞對(duì)CTL誘導(dǎo)的殺傷耐藥。

1.3 免疫抑制信號(hào)代償性增多

最近研究發(fā)現(xiàn)替代性共同抑制性免疫檢查點(diǎn)（如CTLA-4、TIM-3、LAG-3、TIGIT和VISTA）的表達(dá)與免疫治療耐藥有關(guān)[15]，對(duì)宮頸癌的外周血T細(xì)胞分析發(fā)現(xiàn)，免疫球蛋白和含黏蛋白結(jié)構(gòu)域的分子3（TIM-3）與PD-1在TIL細(xì)胞上共表達(dá)，且與T細(xì)胞衰竭相關(guān)[16]，TIM-3的高表達(dá)與宮頸癌預(yù)后正相關(guān)，這可能是由于腫瘤組織中免疫反應(yīng)的激活[17]。淋巴細(xì)胞激活基因3（LAG-3）的上調(diào)已見(jiàn)于包括宮頸癌在內(nèi)的多種癌癥，可通過(guò)抑制細(xì)胞毒性T細(xì)胞功能并促進(jìn)Treg免疫抑制，在免疫耐藥中發(fā)揮作用[18]，臨床前模型已證明腫瘤對(duì)抗LAG3抗體的特異性免疫反應(yīng)增加[19]。T細(xì)胞免疫球蛋白和TIIM結(jié)構(gòu)域（T cell immunoreceptor with Ig and ITIM domain,TIGIT）是一種新近發(fā)現(xiàn)的抑制性受體，TIGIT在限制腫瘤的適應(yīng)性免疫方面起著關(guān)鍵作用[20]。TIGIT與配體CD155和CD112結(jié)合，對(duì)T細(xì)胞反應(yīng)施加抑制劑信號(hào)。在宮頸癌中，已知與其他免疫檢查點(diǎn)共表達(dá)[21]。目前一項(xiàng)針對(duì)1～2線化療后晚期宮頸癌患者中單獨(dú)使用atezolizumab和與抗TGIT tiragolumab聯(lián)合使用（NCT04300647）的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行。

1.4 免疫調(diào)節(jié)酶失調(diào)

腫瘤面對(duì)免疫治療的適應(yīng)性反應(yīng)具有復(fù)雜性，不僅包括免疫檢查點(diǎn)分子，還包括免疫調(diào)節(jié)酶。最近一種代謝酶吲哚胺雙加氧酶-2,3（indoleamine dioxygenase 2,3,IDO）因其具有免疫調(diào)節(jié)作用引起了關(guān)注，IDO是參與犬尿氨酸途徑的關(guān)鍵細(xì)胞內(nèi)酶，它通過(guò)消耗淋巴細(xì)胞存活所必需的色氨酸和產(chǎn)生有毒代謝物來(lái)降低細(xì)胞毒性T細(xì)胞浸潤(rùn)，從而發(fā)揮免疫抑制作用[22]，其在腫瘤-基質(zhì)界面和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)區(qū)域表達(dá)增強(qiáng)[23]，IDO誘導(dǎo)腫瘤免疫逃逸的適應(yīng)性機(jī)制類似于PD-L1[24]。IDO和PD-L1的共表達(dá)已經(jīng)在其他腫瘤類型中得到證明并強(qiáng)調(diào)了雙重抑制作用。然而，IDO、PD-L1在宮頸和外陰腫瘤中的表達(dá)研究較少，研究IDO單藥和聯(lián)合療法的臨床試驗(yàn)也未考慮IDO生物標(biāo)志物的表達(dá)。早期證據(jù)表明，抗IDO治療與抗PD-1/PD-L1聯(lián)合用于包括宮頸鱗狀細(xì)胞癌（SCC）在內(nèi)的多種腫瘤類型[25]。然而，這些試驗(yàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)中尚未考慮IDO表達(dá)，并且IDO與PD-L1在宮頸癌中共表達(dá)之間的關(guān)系尚未確定。

2 免疫治療耐藥內(nèi)在因素

2.1 關(guān)鍵基因或表觀遺傳突變

2.1.1 PIK3CA突變 一項(xiàng)前瞻性研究報(bào)告了40%的初發(fā)宮頸癌患者出現(xiàn)了PIK3CA突變[26]，且該突變與較短的PFS顯著相關(guān)。PI3K/AKT/mTOR抑制劑具有免疫調(diào)節(jié)特性，因?yàn)樗鼈兛梢酝ㄟ^(guò)減少免疫抑制細(xì)胞因子和趨化因子的表達(dá)以及抑制免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞（如調(diào)節(jié)性T細(xì)胞或髓系抑制細(xì)胞）的效應(yīng)功能來(lái)增強(qiáng)腫瘤免疫監(jiān)視[27]。在小鼠腫瘤模型中，PI3K抑制劑已被證明可以抵消對(duì)免疫檢查點(diǎn)阻滯的耐藥性[28]。一項(xiàng)正在進(jìn)行的Ⅰ期試驗(yàn)擬探討AKT抑制劑AZD5363與durvalumab和olaparib聯(lián)合治療存在PIK3-AKT通路突變的難治性實(shí)體器官惡性腫瘤的療效（NCT03772561）。

2.1.2 PTEN缺失 研究發(fā)現(xiàn)PTEN缺失的荷瘤小鼠在使用nivolumab或pembrolizumab治療后，其腫瘤減小效果較差。PTEN的缺失與CCL2和VEGF水平升高，T細(xì)胞浸潤(rùn)減少以及對(duì)PD-1阻斷的耐藥性有關(guān)[29]，最近研究報(bào)道了在對(duì)PD-1阻斷治療高反應(yīng)的宮頸癌患者的病灶中發(fā)現(xiàn)了等位基因PTEN丟失，提示PTEN缺失與宮頸癌患者抗PD-1治療反應(yīng)存在關(guān)聯(lián)[30]。

2.1.3 VEGF 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）與體內(nèi)免疫抑制性微環(huán)境有關(guān)，VEGF可能通過(guò)以下機(jī)制發(fā)揮免疫抑制作用[31]：影響樹(shù)突狀細(xì)胞的成熟、導(dǎo)致抑制性Tregs和腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞數(shù)量的增加、減少血管內(nèi)皮細(xì)胞中ICAM-1和VCAM-1及腫瘤內(nèi)皮FasL的表達(dá)、與腫瘤血管的“正?；焙虲D8+T細(xì)胞反應(yīng)有關(guān)等，因此，VEGF可作為對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑療法反應(yīng)的一個(gè)潛在生物標(biāo)志物?？啡鹬閱慰孤?lián)合阿帕替尼的Ⅱ期試驗(yàn)（CLAP研究）結(jié)果顯示，抗PD-1治療聯(lián)合阿帕替尼組晚期宮頸癌患者的ORR提高至55.6%[32]。正在進(jìn)行的Ⅲ期試驗(yàn)（BEATcc研究）的主要目的是確定在轉(zhuǎn)移性、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性宮頸癌患者中采用順鉑-紫杉醇和貝伐珠單抗中加用阿替利珠單抗治療是否可提高總生存期[33]。

2.1.4 NANOG NANOG信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)與腫瘤細(xì)胞的免疫耐藥形成有關(guān)。細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）介導(dǎo)的免疫選擇導(dǎo)致具有高表達(dá)Nanog同胚盒（NANOG）的細(xì)胞亞群富集，這些NANOG細(xì)胞表現(xiàn)出干細(xì)胞樣和抗凋亡特性，并且通過(guò)AKT信號(hào)通路的過(guò)度激活對(duì)CTL殺傷具有抗性[34]，Kim等[35]研究發(fā)現(xiàn)高度免疫抵抗的宮頸癌細(xì)胞系出現(xiàn)NANOG的富集，其通過(guò)轉(zhuǎn)錄調(diào)控優(yōu)先表達(dá)LC3B，LC3B通過(guò)EGFR-AKT功能軸的過(guò)度活化促進(jìn)免疫耐藥性和CSC樣表型。Song等[36]研究發(fā)現(xiàn)HDAC1有助于抑制NANOG介導(dǎo)的CDKN2D和CDKN1B基因表達(dá)，以獲得莖狀特性，并且HDAC1是抑制NANOG介導(dǎo)TRIM17和NOXA基因所必需的，導(dǎo)致抗凋亡MCL-1的上調(diào)，從而賦予免疫抵抗能力。

2.1.5 MHCⅠ類表達(dá)缺失 免疫治療的成功可能取決于細(xì)胞毒性CD8+T細(xì)胞的功能性腫瘤抗原呈遞機(jī)制的存在，這需要MHCⅠ類分子參與。如果MHCⅠ類分子表達(dá)缺失，腫瘤將停止展示抗原，從而導(dǎo)致不能被細(xì)胞毒性T細(xì)胞靶向消滅。因此，在沒(méi)有MHCⅠ類的情況下，通過(guò)靶向PD-1/PD-L1或其他免疫抑制途徑來(lái)促進(jìn)腫瘤對(duì)細(xì)胞毒性T細(xì)胞反應(yīng)可能無(wú)效[37]。有研究發(fā)現(xiàn)MHCⅠ類分子缺失和PD-L1表達(dá)在宮頸侵襲性腫瘤與原位癌中明顯增加，并且PD-L1陽(yáng)性SCC中顯示MHCⅠ類分子表達(dá)的克隆或完全喪失。這些研究表明，MHCⅠ類分子可能是影響抗PD-1檢查點(diǎn)抑制劑療效的重要障礙[38]。β2-微球蛋白突變可下調(diào)腫瘤細(xì)胞或抗原遞呈細(xì)胞的MHC分子表達(dá)，抗原呈遞途徑的破壞是腫瘤產(chǎn)生免疫治療抵抗的因素之一[39]。Rassy等[40]發(fā)現(xiàn)宮頸癌免疫抑制劑耐藥相關(guān)的β2-微球蛋白突變率為2.9%，提示該突變可能與免疫治療耐藥有關(guān)，但涉及的研究較少。

2.1.6 X連鎖淋巴細(xì)胞調(diào)節(jié)蛋白pM1（XLR）及其同系物 研究發(fā)現(xiàn)XLR及其同系物使腫瘤細(xì)胞對(duì)CTL殺傷作用出現(xiàn)抗性，可能通過(guò)Akt的激活，導(dǎo)致抗凋亡蛋白的上調(diào)，從而導(dǎo)致免疫抗性表型[18,41]。

2.1.7 JAK/STAT通路 JAK/STAT通路參與免疫激活和調(diào)節(jié)過(guò)程，包括那些參與腫瘤細(xì)胞識(shí)別和腫瘤驅(qū)動(dòng)的免疫逃逸過(guò)程。STAT1、STAT4和STAT5可刺激NK細(xì)胞的成熟、增殖和細(xì)胞毒性，然而，JAK/STAT蛋白的過(guò)度激活與腫瘤治療耐受性有關(guān)，這與Treg調(diào)節(jié)功能的基因增加相關(guān)[42]。研究發(fā)現(xiàn)HPV陽(yáng)性宮頸癌細(xì)胞能夠產(chǎn)生大量IL-6，用于自分泌信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和增加STAT激活，促進(jìn)了癌癥的發(fā)展及免疫逃逸[43]，但不同JAK/STAT通路的抑制劑在體內(nèi)試驗(yàn)中可能會(huì)產(chǎn)生意想不到的結(jié)果，因?yàn)椴煌悬c(diǎn)對(duì)于腫瘤細(xì)胞的刺激作用不同，因此還需要找到可以影響腫瘤細(xì)胞并促進(jìn)免疫系統(tǒng)激活的靶點(diǎn)。

2.2 腫瘤代謝異常

新的數(shù)據(jù)表明，在局部晚期宮頸癌患者中，ADP-核糖聚合酶PAR水平與CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)負(fù)相關(guān)，而維生素B6激活酶吡哆醛激酶PDXK水平與DC-LAMP細(xì)胞浸潤(rùn)程度正相關(guān)，提示癌細(xì)胞的代謝水平改變與免疫浸潤(rùn)相關(guān)，可能是腫瘤免疫逃逸及對(duì)抗免疫治療的策略之一[44]。

3 解決方案及未來(lái)進(jìn)展

由于免疫調(diào)節(jié)機(jī)制的復(fù)雜性和惡性腫瘤的異質(zhì)性，不管是免疫檢查點(diǎn)抑制劑，還是治療性疫苗等，在長(zhǎng)期刺激下，腫瘤細(xì)胞和免疫微環(huán)境通過(guò)以上各種途徑去逃避免疫效應(yīng)，從而保持腫瘤長(zhǎng)期存活及進(jìn)展，因此迫切需要找到克服免疫治療無(wú)應(yīng)答來(lái)提高免疫治療效果，到目前為止，已探索出多種治療方式以克服耐藥難關(guān)，包括通過(guò)減少腫瘤負(fù)擔(dān)和增加腫瘤免疫原性（如與化療、放療和靶向治療相結(jié)合）；用表觀遺傳學(xué)重編程、阻斷其他新型免疫檢查點(diǎn)、更強(qiáng)效的T細(xì)胞免疫療法及靶向HPV相關(guān)蛋白的疫苗等增強(qiáng)T細(xì)胞反應(yīng)；也可通過(guò)靶向?qū)m頸癌細(xì)胞產(chǎn)生的免疫抑制和癌癥促進(jìn)因子，特異性抑制免疫細(xì)胞并限制某些免疫抑制代謝物和基質(zhì)分子逆轉(zhuǎn)免疫抑制環(huán)境，防止腫瘤進(jìn)一步生長(zhǎng)，從而獲得更強(qiáng)和更持續(xù)的臨床反應(yīng)。

3.1 聯(lián)合用藥

免疫檢查點(diǎn)阻斷（immune checkpoint blockade,ICB）作為單藥治療可能有助于重新激活抗腫瘤T細(xì)胞免疫力并改善衰竭狀態(tài)，而化療、靶向和放射介導(dǎo)的治療可以促進(jìn)抗原性，改善IFN信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和腫瘤內(nèi)浸潤(rùn)，并增加PD-1/PD-L1的表達(dá)。ICB與這些模式中的任何一種組合將潛在地增強(qiáng)DC的功能和抗原呈遞，減少免疫抑制環(huán)境的消耗，增強(qiáng)CD4和CD8+T細(xì)胞腫瘤反應(yīng)性的多樣性和穩(wěn)健性以及潛在的全身免疫力，共同導(dǎo)致免疫腫瘤控制的顯著改善[45]。

3.1.1 聯(lián)合放療 放療可影響免疫細(xì)胞的功能，包括提高CD8+T細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞殺傷作用，引起樹(shù)突狀細(xì)胞遷移，腫瘤抗原交叉滲透，導(dǎo)致T細(xì)胞活化和增殖等。此外，放療可能通過(guò)腫瘤脈管系統(tǒng)和趨化因子激活腫瘤內(nèi)腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TIL）的外滲來(lái)增加TIL的密度[46]。在宮頸癌中，免疫療法與放射治療相結(jié)合的相關(guān)數(shù)據(jù)較少。有研究發(fā)現(xiàn)抗CTLA-4在放療前給藥，與放療后給藥相比，療效更高，可能是提前阻斷抑制信號(hào)后，使腫瘤更好暴露于放療的細(xì)胞毒性作用中而提高療效。同時(shí)放療可增加PD-L1表達(dá)，這可能作為防止T細(xì)胞介導(dǎo)的腫瘤排斥反應(yīng)的負(fù)反饋機(jī)制[47]。近來(lái)一項(xiàng)Ⅰ期試驗(yàn)將PD-L1阻斷與宮頸癌放化療進(jìn)行聯(lián)合治療，有可能改變局部晚期淋巴結(jié)陽(yáng)性宮頸癌的治療格局，并將為最佳測(cè)序和CRT免疫治療的使用提供新的見(jiàn)解[48]。

3.1.2 聯(lián)合化療 化療可以通過(guò)調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境（TME）中存在的免疫細(xì)胞來(lái)誘導(dǎo)抗腫瘤免疫，這已經(jīng)在宮頸癌中得到證實(shí)。Meng等[49]發(fā)現(xiàn)既往接受過(guò)手術(shù)前新輔助化療（NACT）的宮頸癌患者CD8+T細(xì)胞數(shù)、PD-L1和PD-1檢查點(diǎn)表達(dá)均較高。Heeren等[50]發(fā)現(xiàn)與順鉑單藥治療相比，順鉑和紫杉醇協(xié)同作用的新輔助治療更有效地增強(qiáng)細(xì)胞毒性T細(xì)胞調(diào)節(jié)，Ramos等[51]進(jìn)行了化療與免疫療法相結(jié)合的臨床試驗(yàn)，結(jié)果表明，吉西他濱和DNA疫苗（pgDE7h）可增強(qiáng)抗腫瘤反應(yīng)，所有經(jīng)過(guò)聯(lián)合治療的HPV陽(yáng)性的宮頸癌模型小鼠都表現(xiàn)出強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)誘導(dǎo)和腫瘤消除，并且在觀察期結(jié)束時(shí)保持無(wú)瘤生存。

3.1.3 雙檢查點(diǎn)抑制 為提高宮頸癌免疫治療效果，雙免疫檢查點(diǎn)抑制劑也是一個(gè)可行的組合，如一類CTLA-4抗體可激活T細(xì)胞啟動(dòng)和清除抑制性調(diào)節(jié)細(xì)胞；另一類，PD-1/PD-L1抑制劑可增強(qiáng)外周T細(xì)胞的活化，并有助于抵消適應(yīng)性耐藥。這兩種類型的檢查點(diǎn)抑制劑相互交叉，可能導(dǎo)致協(xié)同效應(yīng)。在黑色素瘤研究中，已證明PD-1和CTLA-4抑制劑聯(lián)合使用，可使反應(yīng)率提高兩倍。患者生存率也更高。FDA批準(zhǔn)這兩種抑制劑為許多其他癌癥中的雙ICB打開(kāi)了大門(mén)[52]。但不能忽略兩者疊加的不良反應(yīng)，這需要繼續(xù)考量和探索。針對(duì)宮頸癌雙免疫檢查點(diǎn)抑制的多項(xiàng)臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中（NCT01975831、NCT02488759、NCT02834013和NCT02658890）。

3.1.4 聯(lián)合疫苗 疫苗接種可提高免疫檢查點(diǎn)抑制劑的療效：研究發(fā)現(xiàn)[53]給小鼠接種E6/E7肽疫苗后，PD-L1表達(dá)上調(diào)導(dǎo)致免疫抑制，當(dāng)應(yīng)用PD-1阻斷時(shí)，觀察到有效的腫瘤消退，還發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合治療后，小鼠的腫瘤免疫微環(huán)境比單獨(dú)使用疫苗的抑制性要小得多，浸潤(rùn)性CD8+T細(xì)胞增加，Treg細(xì)胞較少，可能是該組合可改善抗原呈遞，增加TILs密度，還耗盡了抑制性調(diào)節(jié)細(xì)胞，從而表現(xiàn)出顯著的免疫殺傷作用，最近一項(xiàng)Ⅱ期試驗(yàn)的數(shù)據(jù)說(shuō)明HPV肽疫苗與納武單抗的組合得到的ORR為33%，大約是抗PD-1單藥治療的兩倍[54]。這一新的臨床證據(jù)鼓舞了人們的信心。

3.2 新型疫苗

目前大量的宮頸癌免疫治療疫苗大多是針對(duì)HPV早期蛋白質(zhì)，主要是E6和（或）E7。疫苗類型包括活載體、蛋白質(zhì)/肽、核酸和基于DC細(xì)胞的疫苗。這些抗原特異性形式的免疫治療旨在通過(guò)MHCⅠ類和Ⅱ類刺激抗原呈遞，從而導(dǎo)致CD8+細(xì)胞毒性和CD4+輔助性T細(xì)胞反應(yīng)的產(chǎn)生。但治療性疫苗的一個(gè)關(guān)鍵考慮因素是它們對(duì)完整免疫系統(tǒng)的依賴，這在免疫抑制患者中可能存在問(wèn)題，而且這些患者患HPV相關(guān)癌癥的風(fēng)險(xiǎn)也較高。因此新型疫苗一部分也致力于減輕這種擔(dān)憂，目前已出現(xiàn)有缺陷的/單輪感染載體可在一定程度上減少免疫抑制患者對(duì)疫苗的不良反應(yīng)[55]。也陸續(xù)嘗試用不同類型的免疫治療疫苗進(jìn)行加強(qiáng)疫苗接種。這種組合策略可能比單獨(dú)使用任何一種疫苗引發(fā)更強(qiáng)的免疫反應(yīng)[56]。目前，臨床試驗(yàn)正在研究將DNA疫苗與TA-CIN融合蛋白疫苗聯(lián)合用于HPV16+的策略，其異常細(xì)胞學(xué)檢查低于高級(jí)別病變（ASC-US/LSIL、NCT03911076和NCT03913117）。

3.3 新型免疫靶點(diǎn)或藥物

免疫治療耐藥涉及多種作用機(jī)制，針對(duì)關(guān)鍵靶點(diǎn)或程序的治療藥物也是推成出新，旨在提高抗腫瘤的治療效果。一些增強(qiáng)腫瘤微環(huán)境中效應(yīng)免疫細(xì)胞的激動(dòng)性抗體如OX40、GITR和TLR3等已被探索用于治療宮頸癌，盡管尚未批準(zhǔn)此類治療用于宮頸癌。OX40由活化的免疫細(xì)胞表達(dá)，其可以促進(jìn)T細(xì)胞活化為效應(yīng)T細(xì)胞[57]。在實(shí)體瘤患者（包括HPV陽(yáng)性和陰性宮頸癌患者）中OX40激動(dòng)劑的臨床試驗(yàn)的早期結(jié)果發(fā)現(xiàn)，瘤體內(nèi)Ki67+CD4和CD8+T細(xì)胞群增加，OX40+FOXP3+Treg群體減少60%[58]，免疫細(xì)胞在HPV陽(yáng)性人宮頸組織樣品中增強(qiáng)GITR的表達(dá)表明GITR可以作為疾病進(jìn)展生物標(biāo)志物[59]，GITR激動(dòng)劑可以通過(guò)激活CD25、IL-2和IFNγ來(lái)增強(qiáng)效應(yīng)T細(xì)胞，并抑制抑制性Treg功能。一些非宮頸癌臨床前模型也證明了GITR免疫療法的潛在益處[60]。

除PD-1和CTLA-4外，其他用于治療宮頸癌的治療性抗體也在積極研究中。比如新型免疫檢查點(diǎn)TIM-3、LAG-3和VISTA等，此外還有一些免疫微環(huán)境抑制因子拮抗劑如CD39、A2AR 也逐漸受到重視。CD39/CD73和A2AR分子密切相關(guān)，跨膜CD39促進(jìn)腺苷的產(chǎn)生，這反過(guò)來(lái)又發(fā)出A2AR下調(diào)免疫系統(tǒng)功能的信號(hào)。因此，抑制該途徑中的一個(gè)步驟可以增強(qiáng)T細(xì)胞的功能。目前抗CD39免疫療法仍在開(kāi)發(fā)中，臨床試驗(yàn)已開(kāi)始探索其在抗腫瘤免疫中的應(yīng)用[61]。此外隨著對(duì)ICIs反應(yīng)相關(guān)的基因組和微環(huán)境過(guò)程理解的不斷提高，尋找可以預(yù)測(cè)免疫治療效果的生物標(biāo)志物，相應(yīng)地分離應(yīng)答者和無(wú)應(yīng)答者來(lái)支持患者的選擇和決策，實(shí)現(xiàn)了精準(zhǔn)治療的目的，有研究發(fā)現(xiàn)，PARP1表達(dá)水平與免疫治療相關(guān)特征的狀態(tài)相關(guān)，因此它可能成為預(yù)測(cè)腫瘤ICI反應(yīng)的有希望的生物標(biāo)志物[62]。

3.4 基因編輯

利用CRISPR Cas9（clustered regularly interspaced palindromic repeats associated protein 9）基因敲除技術(shù)進(jìn)行基因編輯技術(shù)日漸成熟，并逐步從科研服務(wù)于臨床實(shí)踐，轉(zhuǎn)錄激活劑樣效應(yīng)核酸酶（transcription activator-Like effector nucleases,TALENs）也可用作基因編輯工具進(jìn)行靶向性基因敲除，在體外觀察到靶向E7癌蛋白的TALEN可下調(diào)E7表達(dá)并導(dǎo)致細(xì)胞死亡[63]。對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）患者的Ⅰ期研究將評(píng)估TALEN-HPV E6/E7和CRISPR/Cas9-HPV E6/E7治療的安全性和有效性（NCT 03057912）。

4 小結(jié)

綜上所述，免疫治療隨之而來(lái)的免疫耐藥成為了治療的一大障礙，本文從腫瘤內(nèi)在因素，如關(guān)鍵基因或表觀遺傳突變、腫瘤自身代謝異常等使腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生自我防御免疫治療的攻擊和外在因素，包括免疫微環(huán)境失調(diào)、T細(xì)胞表觀遺傳學(xué)改變、免疫抑制信號(hào)代償性增多等兩個(gè)方面介紹了免疫治療耐藥的相關(guān)機(jī)制。兩者共同導(dǎo)致了宮頸癌免疫耐藥，人們也不停尋找和解決耐藥的良方，包括聯(lián)合用藥及尋找更有效的免疫靶點(diǎn)或研制新型藥物，從而獲得更強(qiáng)和更持續(xù)的臨床反應(yīng)。